陳敬祥 馮春燕 龐承貴 黃今肇

(廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院麻醉科，玉林市 537000)

腹腔鏡手術(shù)后惡心嘔吐是最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)40%～75%[1]。惡心嘔吐嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)，增加治療費(fèi)用，甚至還可造成誤吸，引起嚴(yán)重不良反應(yīng)。預(yù)防和治療術(shù)后惡心嘔吐已有不少報道，但多采用單一藥物干預(yù)，臨床效果仍不理想。本文旨在觀察不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合應(yīng)用時預(yù)防婦科腹腔鏡術(shù)后惡心嘔吐的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月至2017年12月在我院擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者250例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡20～76歲，體重38～80 kg?；颊呔鶡o嚴(yán)重心、肺、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及糖尿病，無昏迷性疾病史。術(shù)前24 h內(nèi)均未接受鎮(zhèn)吐藥物干預(yù)。將患者隨機(jī)分為A、B、C、D、E組，每組50例。各組患者年齡、體重、手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 各組年齡、體重及手術(shù)時間比較 (x±s)

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前均禁飲食8 h以上，不給予術(shù)前用藥。入室后開通上肢靜脈通路，監(jiān)測無創(chuàng)血壓(BP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和心電圖(ECG)。5組患者均采用氣管插管全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)及維持方法相同。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg、舒芬太尼0.6/kg、丙泊酚1～2 mg/kg和羅庫溴銨1 mg/kg，經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量(VT)8～10 ml/kg，呼吸頻率(RR)12～16次/min，吸呼比(I ∶E)1 ∶2，術(shù)中吸入氧濃度均為50%，SpO2保持在95%以上，呼末二氧化碳分壓(PetCO2)保持在4.67～6.00 kPa。麻醉維持：持續(xù)丙泊酚、瑞芬太尼靜脈泵注，間斷靜脈注射羅庫溴銨。術(shù)中行CO2人工氣腹，腹內(nèi)壓控制在1.60～1.87 kPa。術(shù)中通過調(diào)控麻醉藥物輸注劑量保持患者血壓平穩(wěn)，如SBP≤11.97 kPa(92 mmHg)或SBP降低≥基礎(chǔ)值的20%，預(yù)防性給予麻黃堿3～5 mg/次靜脈注射，使血壓盡快恢復(fù)正常。A組術(shù)前30 min靜脈滴注胃復(fù)安10 mg，麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈注射鹽酸帕洛諾司瓊0.075 mg+地塞米松5 mg；B組麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈注射鹽酸帕洛諾司瓊0.075 mg；C組術(shù)前30 min靜脈滴注胃復(fù)安10 mg，麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈注射鹽酸帕洛諾司瓊0.075 mg；D組麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈注射鹽酸帕洛諾司瓊0.075 mg+地塞米松5 mg；E組于麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈注射生理鹽水10 mL。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后從患者清醒拔管開始起24 h內(nèi)的惡心、嘔吐情況及其他不良反應(yīng)或并發(fā)癥。惡心、嘔吐評定標(biāo)準(zhǔn)，按照WHO標(biāo)準(zhǔn)[2]：1級，無惡心、嘔吐；2級，有輕微惡心，腹部不適，但無嘔吐；3級，惡心、嘔吐明顯，但無胃內(nèi)容物吐出；4級，有嚴(yán)重的嘔吐，有胃內(nèi)容物吐出，需滅吐靈等藥物治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用方差分析；計數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

5組患者麻醉誘導(dǎo)后少數(shù)血壓下降，其中預(yù)防性給予麻黃堿分別為3例、4例、2例、4例和3例。術(shù)后各組惡心嘔吐等級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u=47.451，P<0.001)。其中A組惡心嘔吐程度明顯低于B、C、E組(P<0.05)，C、D組惡心嘔吐程度明顯低于E組(P<0.05)。B、C、D組組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組患者術(shù)后惡心嘔吐分級比較 [n(%)]

注：與A組相比，*P<0.05；與E組相比，#P<0.05。

3 討 論

患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐的原因很多，女性、非吸煙史、使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、有惡心嘔吐史或暈動史是其中的4種主要危險因素，每增加一個危險因素，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率增加20%[3]。腹腔鏡手術(shù)也是影響惡心嘔吐的外科因素之一[4]。氣腹對腸胃的機(jī)械性壓迫，對迷走神經(jīng)末梢的刺激和牽拉，導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張引起顱內(nèi)壓升高等多種因素的疊加，使得婦科腹腔鏡手術(shù)后的惡心嘔吐發(fā)生率明顯增高[5]。本研究中，E組在未經(jīng)抗惡心嘔吐預(yù)防用藥和治療的情況下，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率高達(dá)78.0%(39/50)，其中Ⅳ級的發(fā)生率為42%(21/50)，Ⅱ～Ⅲ級為36%，其發(fā)生率與全憑吸入麻醉維持相近，估計可能與腹腔鏡手術(shù)本身刺激的關(guān)系更大有關(guān)[1，4]。目前預(yù)防和治療惡心嘔吐的方法和藥物很多，其中抗膽堿、抗組胺藥物，5-HT3受體拮抗藥、多巴胺受體拮抗藥是臨床上常用的抗嘔吐藥[6]。有報道采用單一的5-HT3受體拮抗藥預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐有效，但效果仍不夠理想，高危患者術(shù)后24 h惡心嘔吐發(fā)生率仍然高達(dá)50%[7]。本研究中，B、C、D組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低于生理鹽水空白對照組，但仍在42%～56%，表明單純使用鹽酸帕洛諾司瓊或鹽酸帕洛諾司瓊分別聯(lián)合胃復(fù)安、地塞米松預(yù)防婦科腹腔鏡手術(shù)惡心嘔吐顯然不夠滿意。

目前研究認(rèn)為嘔吐中樞的化學(xué)觸發(fā)區(qū)包括了5-HT3受體、膽堿能受體、阿片受體、多巴胺受體、大麻受體等多種與惡心嘔吐密切相關(guān)的受體[4]。鹽酸帕洛諾司瓊是一種高選擇性5-HT3受體拮抗劑，主要作用于中樞化學(xué)感應(yīng)帶和胃腸道5-HT3受體[8]，可抑制惡心嘔吐的發(fā)生。胃復(fù)安則具有中樞和外周多巴胺受體拮抗作用。地塞米松是長效糖皮質(zhì)激素，其止吐作用機(jī)制可能與抑制前列腺素和合成，促進(jìn)內(nèi)啡肽釋放等因素有關(guān)。本研究從惡心嘔吐發(fā)生的原因和機(jī)制出發(fā)，以5-HT3受體拮抗劑鹽酸帕洛諾司瓊、多巴胺受體拮抗藥胃復(fù)安及糖皮質(zhì)激素等藥物聯(lián)合使用，觀察術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率及嚴(yán)重惡心嘔吐(Ⅲ～Ⅳ級)發(fā)生率均顯著低于單一使用鹽酸帕洛諾司瓊和(或)鹽酸帕洛諾司瓊聯(lián)合胃復(fù)安或地塞米松。表明根據(jù)惡心嘔吐發(fā)生機(jī)制結(jié)合患者手術(shù)和麻醉的影響因素采用多種藥物聯(lián)合使用有助于提高預(yù)防效果。但即使聯(lián)合使用三種不同作用機(jī)制的藥物，仍有16.0%患者發(fā)生惡心嘔吐，

提示全麻婦科腹腔鏡手術(shù)惡心嘔吐的原因十分復(fù)雜。B、C、D組用藥預(yù)防婦科腹腔鏡手術(shù)后惡心嘔吐的效果相近，但效果仍差于這三種藥物的聯(lián)合使用。

綜上所述，全麻手術(shù)尤其CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較高。由于多種因素的影響，除使用鎮(zhèn)吐藥物外，還應(yīng)采用綜合預(yù)防措施包括術(shù)前心理干預(yù)，維持圍術(shù)期血壓平穩(wěn)，充分氧合和避免CO2蓄積等措施。

參 考 文 獻(xiàn)

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