龐 玨 劉星星 黃 海 阮 婕 張 智 方兆山*

(1 廣西南寧市第一人民醫(yī)院肝膽胰腺外科，南寧市 530022；2 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣州市 510282)

數(shù)字醫(yī)學(xué)[1]是信息社會(huì)發(fā)展進(jìn)程中應(yīng)運(yùn)而生的新興學(xué)科，是醫(yī)學(xué)與信息學(xué)等諸多學(xué)科相交叉的前沿科學(xué)，包括數(shù)字化醫(yī)學(xué)工程、數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)、數(shù)字化基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)、數(shù)字化衛(wèi)生管理等諸多方面。數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)給外科醫(yī)師戴上“3D眼鏡”，改變了外科疾病傳統(tǒng)的診治模式，對(duì)指導(dǎo)安全實(shí)施高難度、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)和促進(jìn)我國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)發(fā)展發(fā)揮重要作用。肝臟內(nèi)不可見的復(fù)雜脈管結(jié)構(gòu)及手術(shù)方式均難以通過(guò)傳統(tǒng)二維手繪畫圖等方式直觀呈現(xiàn)。肝膽外科患者的護(hù)理工作是一項(xiàng)十分復(fù)雜和繁瑣的過(guò)程，疾病復(fù)雜、病情重，且并發(fā)癥較多，護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)性也很大[2]。近年來(lái)數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)三維可視化系統(tǒng)(如醫(yī)學(xué)圖像三維可視化系統(tǒng)MI-3DVS)，將CT等二維影像學(xué)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為三維可視化模型，很容易分辨出肝膽臟器的組織結(jié)構(gòu)、解剖特點(diǎn)、病灶部位等，數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)在肝臟外科領(lǐng)域及相關(guān)外科護(hù)理中具有重要的臨床輔助作用[3-4]。為了探索數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)在肝臟外科圍手術(shù)期護(hù)理的價(jià)值，進(jìn)行了該項(xiàng)研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2016年7月至2017年7月在我院肝膽外科住院的40例患者納入研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各20例。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)如下：①納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；術(shù)前診斷均明確為肝腫瘤，具備外科手術(shù)指征，無(wú)手術(shù)禁忌證；術(shù)前肝功能評(píng)估為Child-Pugh A級(jí)；第一次接受開腹肝臟切除術(shù)，不聯(lián)合其他手術(shù)； 患方(即患者及其親屬)均同意參加本項(xiàng)目研究，并簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前肝功能評(píng)估為Child-Pugh C級(jí)；合并心、腦、肺、腎等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，無(wú)法耐受手術(shù)；既往腹部開腹手術(shù)史或肝臟手術(shù)聯(lián)合其他手術(shù)方式；患方拒絕參加本項(xiàng)研究。

觀察組患者癌癥分型為肝細(xì)胞癌12例，膽管細(xì)胞癌2例，肝血管瘤2例，局灶性結(jié)節(jié)性增生(FNH)4例；對(duì)照組為肝細(xì)胞癌10 例，膽管細(xì)胞癌3例，肝血管瘤4例，F(xiàn)NH 3例。兩組患者術(shù)前肝功能均為Child-Pugh A級(jí)，兩組患者在性別、年齡、良性/惡性腫瘤、腫瘤大小、大塊/小塊肝切除術(shù)[5-7]方式等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法 對(duì)照組：(1)術(shù)前均進(jìn)行上腹部64排螺旋增強(qiáng)CT掃描。(2)術(shù)前常規(guī)進(jìn)行討論分析，由包括手術(shù)醫(yī)生組、責(zé)任護(hù)士團(tuán)隊(duì)、患方(即患者及其親屬)共同參與的術(shù)前討論、手術(shù)方案制定及圍手術(shù)期護(hù)理規(guī)劃，具體為：手術(shù)醫(yī)師組匯報(bào)病情及二維CT閱片(見圖1)分析及生化等實(shí)驗(yàn)室檢查分析，并討論制定手術(shù)方案，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的病情特點(diǎn)、手術(shù)規(guī)劃等制定圍手術(shù)期護(hù)理措施；患方聽取術(shù)前討論分析后，簽署手術(shù)知情同意書。(3)相關(guān)措施方案：①共同制定圍手術(shù)期的治療措施，告知手術(shù)方式、手術(shù)目的、手術(shù)室環(huán)境等，以及相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后注意事項(xiàng)，進(jìn)行圍手術(shù)期心理護(hù)理；②可能的各種管道的留置(如胃管、尿管的處理及腹腔引流管等)必要性及其拔除時(shí)間及護(hù)理；③鼓勵(lì)術(shù)后早期下床活動(dòng)，促進(jìn)恢復(fù)；④術(shù)后飲食指導(dǎo)。(4)出院時(shí)進(jìn)行健康指導(dǎo)。

觀察組：①術(shù)前進(jìn)行上腹部64排螺旋增強(qiáng)CT掃描，將常規(guī)5 mm DICOM圖像數(shù)據(jù)處理成1 mm薄層數(shù)據(jù)，采用光盤刻錄數(shù)據(jù)并導(dǎo)出；將CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入醫(yī)學(xué)圖像三維可視化系統(tǒng)(MI-3DVS)軟件中，進(jìn)行三維重建，獲取肝腫瘤患者的數(shù)字醫(yī)學(xué)三維重建圖像模型(見圖2)，并由醫(yī)生進(jìn)行三維可視化分析[8-9](圖3)。②采用數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)輔助進(jìn)行術(shù)前討論，即應(yīng)用安裝了三維重建閱讀軟件(viewer)的電腦演示播放MI-3DVS重建肝腫瘤患者的數(shù)字醫(yī)學(xué)三維重建圖像模型及在該系統(tǒng)模擬肝切除分析結(jié)果。③醫(yī)護(hù)人員采用電腦直觀展示肝臟腫瘤三維可視化圖像模型，讓患方直觀的了解病變及手術(shù)切除范圍之肝斷面模型(見圖3、圖4)。④圍手術(shù)護(hù)士采用自制量表評(píng)估患方了解病情程度，以量化評(píng)估患方掌握病情程度。⑤其余常規(guī)護(hù)理均同對(duì)照組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括患方對(duì)疾病了解程度、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、患者滿意程度等。觀察指標(biāo)定義：患方的疾病了解程度：參照視覺模擬評(píng)分法(VAS)[10-11]0～10分進(jìn)行評(píng)估，0分完全不了解病情，10分完全了解病情；術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間：術(shù)后有肛門排氣且聽診腸鳴音4～5次/min；術(shù)后患者下床活動(dòng)時(shí)間：患者于術(shù)后可自行下床或在親屬輔助下邁步行走；術(shù)后住院時(shí)間：手術(shù)完成后至患者康復(fù)后出院的時(shí)間；患者滿意度評(píng)分是采用本院自擬的護(hù)理質(zhì)量及患者的滿意度問(wèn)卷調(diào)查表進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括護(hù)理服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技能、身體舒適度及心理舒適感等內(nèi)容，共計(jì)100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)三維可視化分析結(jié)果 觀察組采用MI-3DVS軟件重建，均獲得了逼真的三維可視化圖像模型，且均成功進(jìn)行了虛擬手術(shù)分析。

圖1 二維CT：1.正常肝臟；2.腹主動(dòng)脈；3.肝腫瘤

圖2 肝腫瘤三維可視化整體觀：1.腹主動(dòng)脈；2.正常肝臟(淺藍(lán)色)；3.肝靜脈(深藍(lán)色)；4.門靜脈(紫色)；5.肝腫瘤(黃色)

圖3 虛擬肝切除術(shù)：1.肝腫瘤(黃色)；2.保留肝臟組織(淺綠色)；3.虛擬切除平面；4.擬切除正常肝臟組織(淡紫色)

圖4 虛擬保留肝臟組織(肝斷面模型)：1.肝靜脈殘端(深藍(lán)色)；2.門靜脈殘端(紫色)；3.肝右動(dòng)脈殘端(紅色)

圖1 肝腫瘤CT二維及三維可視化圖像模型

能直觀呈現(xiàn)在醫(yī)生、護(hù)士、患方三方面前；患方對(duì)疾病的了解程度高于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2 。

2.2 圍手術(shù)情況及護(hù)理滿意度比較 觀察組在術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、護(hù)理滿意度均優(yōu)于對(duì)照組， 兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。兩組患者無(wú)圍手術(shù)期死亡。

表2 兩組患者的病情了解程度、圍手術(shù)結(jié)果及護(hù)理滿意度比較

3 討 論

肝臟外科是一門非常復(fù)雜的普外科分支，即使是?？谱o(hù)士，對(duì)肝臟腫瘤疾病及其手術(shù)方案的了解、把握尚有一定難度，更不用說(shuō)對(duì)肝臟外科幾乎為零基礎(chǔ)的病人及其親屬了。采用數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)輔助術(shù)前討論分析的模式，由醫(yī)生、護(hù)士、患方三方參與，將患者肝腫瘤將二維CT影像學(xué)資料，通過(guò)數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)轉(zhuǎn)化為逼真的三維圖像模型，可直觀的三維展示肝腫瘤病灶的大小、位置及其與肝臟、周圍臟器空間毗鄰關(guān)系，結(jié)合虛擬手術(shù)分析所展示擬切除的范圍、保留的肝臟組織，顯得非常直觀。通過(guò)以上方式，觀察組醫(yī)護(hù)患三方更易于理解病情。同時(shí)數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)使護(hù)士更好地了解肝臟病變及手術(shù)必要性，有助于護(hù)士于圍手術(shù)期觀察病情，更細(xì)致的貫徹圍手術(shù)護(hù)理治療策略。在圍手術(shù)期采用三維可視化圖像模型進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃中，責(zé)任護(hù)士參與術(shù)前討論、手術(shù)方案的管理，相比于對(duì)照組，該護(hù)士、患方等均可全方位把握病情。本研究顯示，采用數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)輔助肝臟外科護(hù)理模式的觀察組，患者對(duì)疾病的了解程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.001)。

無(wú)論是良性或是惡性肝臟腫瘤患者，對(duì)于肝切除手術(shù)創(chuàng)傷、風(fēng)險(xiǎn)等都認(rèn)為是“大手術(shù)”，術(shù)前病人產(chǎn)生緊張、焦慮是無(wú)法避免的，通過(guò)采用數(shù)字醫(yī)學(xué)輔助術(shù)前討論分析和綜合護(hù)理策略，適當(dāng)傳達(dá)手術(shù)切除是目前肝腫瘤治療非常有效的手段，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，進(jìn)而提高患方的配合程度[12]。

開腹肝切除術(shù)患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不適癥狀，但觀察組術(shù)后反應(yīng)優(yōu)于對(duì)照組，應(yīng)與患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)程度，以及積極配合護(hù)理治療有重要關(guān)系。開腹肝切除術(shù)術(shù)后病人，通常圍手術(shù)期早期會(huì)留置2～3根引流管，包括尿管、胃管、腹腔引流管，這些管道會(huì)增加病人的不適感。圍手術(shù)期通過(guò)形象展示肝斷面圖像模型(見圖2)，肝斷面有肝動(dòng)脈殘端、肝靜脈殘端、門靜脈分支殘端、膽管等脈管，肝創(chuàng)面大，術(shù)后可能出現(xiàn)引流液，幫助病人理解放置腹腔引流管的目的，從而不至于術(shù)后患方驚慌失措，即使患者有不適也會(huì)配合治療并妥善管理引流管；而患方更好地明確腹腔引流管的必要性，可減少心理焦慮，有助于患者的術(shù)后康復(fù)。研究顯示，通過(guò)優(yōu)化患者圍手術(shù)期的管理措施，可達(dá)到減少術(shù)前心理負(fù)擔(dān)、降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、加速患者康復(fù)的目的[13]。

本研究顯示，觀察組由于更了解病情，更積極配合綜合護(hù)理，術(shù)后1～2 d即可積極配合在床上四肢活動(dòng)、床上翻身等，循序漸進(jìn)，術(shù)后2～3 d可從床邊、病室內(nèi)逐漸過(guò)渡到室外活動(dòng)，積極的早期活動(dòng)對(duì)其術(shù)后的胃腸功能恢復(fù)是有積極作用的。而胃腸功能恢復(fù)快，胃管則能盡早去除并逐漸進(jìn)食，減少患者不舒適感，從而減輕心理負(fù)擔(dān)，有利于康復(fù)，提高患者滿意度。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理滿意度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明觀察組患者積極配合程度高，治療效果好，進(jìn)而可獲得更高的滿意度等。術(shù)后長(zhǎng)期臥床不利于胃腸道功能的恢復(fù)， 增加肺不張和肺部感染的發(fā)生率[14]。而術(shù)后早期下床活動(dòng)，可促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，減少下肢靜脈血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)，且可改善循環(huán)、呼吸功能，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，有助于患者身心康復(fù)[15-17]，這也更加符合快速康復(fù)理念在外科圍手術(shù)期的應(yīng)用[18-19]。有研究顯示，肝膽外科手術(shù)后的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，減輕其心理壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[20]。本研究顯示，觀察組的術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間早于對(duì)照組[(37.6±7.3)h vs. (42.8±8.4)h，P=0.045)]，而術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間亦快于對(duì)照組[(36.6±7.4)h vs. (44.9±9.1)h，P=0.003]，也佐證以上觀點(diǎn)。有研究顯示[21]，應(yīng)用數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)行復(fù)雜腹部外科的圍手術(shù)期評(píng)估和處理，可有效改善患者近期療效，加快術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，采用數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)輔助的圍手術(shù)期護(hù)理模式，有助于提高患者對(duì)疾病的了解程度，提高其護(hù)理配合程度，縮短術(shù)后住院時(shí)間，提高患者滿意程度，具有潛在的臨床應(yīng)用前景。

參 考 文 獻(xiàn)

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