狄亞霞，高吉貴，彭 春

(云南省曲靖市第一人民醫(yī)院，云南 曲靖 655500)

自2013年開始，全國各地掀起了醫(yī)聯(lián)體建設的大潮，地市級醫(yī)院作為連接縣級基層醫(yī)療機構和省級醫(yī)學中心的橋梁與紐帶，在醫(yī)療服務網(wǎng)絡中具有不可替代的作用。隨著公立醫(yī)院改革的逐步深入，地市級醫(yī)院抓住醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展機遇，組建了多種不同形式的醫(yī)聯(lián)體，并取得了顯著的效果。本文介紹了云南省曲靖市第一人民醫(yī)院組建醫(yī)聯(lián)體的模式及成效，為西部地區(qū)地市級醫(yī)院組建醫(yī)聯(lián)體提供參考。

1 醫(yī)聯(lián)體的組建形式和經(jīng)驗

1.1 醫(yī)聯(lián)體概念和意義

醫(yī)聯(lián)體迄今為止并無規(guī)范統(tǒng)一的概念，不同的學者提出了不同的觀點。孫喜塚[1]等認為醫(yī)聯(lián)體是指將一定區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起，由一所三級醫(yī)院聯(lián)合若干所二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構組成”。朱正綱[2]認為，醫(yī)聯(lián)體是指一定區(qū)域內(nèi)由不同類型、不同層級醫(yī)療機構有機組合，形成協(xié)作聯(lián)盟或醫(yī)療集團，成為責任利益共擔的聯(lián)合體。不管醫(yī)療體的概念如何，其目的基本一致，根據(jù)《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕32號)，組建醫(yī)聯(lián)體的主要目的是調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結構布局，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務能力，促進醫(yī)療資源上下貫通，提升醫(yī)療服務體系整體效能，更好實施分級診療和滿足群眾健康需求。

1.2 醫(yī)聯(lián)體的組建模式

按照組建行政區(qū)域是否相同，可將醫(yī)聯(lián)體劃分為區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體和跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體。按照聯(lián)合方式的不同，可將醫(yī)聯(lián)體劃分為橫向醫(yī)聯(lián)體和縱向醫(yī)聯(lián)體。橫向醫(yī)聯(lián)體服務主體為同級醫(yī)療機構之間的聯(lián)合；縱向醫(yī)聯(lián)體主要是指三級醫(yī)院與若干所二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構的聯(lián)合。按組建的緊密程度又分為以下幾種[3]：一是以資產(chǎn)為紐帶的緊密型聯(lián)合體；二是由核心醫(yī)院托管成員單位的半緊密型醫(yī)聯(lián)體；三是以技術為紐帶的松散型醫(yī)聯(lián)體。

1.3 地市級醫(yī)聯(lián)體的主要做法和存在的問題

地市級醫(yī)院對醫(yī)聯(lián)體的探索一直走在全國醫(yī)療改革的前列。2008年由馬鞍山市市人民醫(yī)院、市婦幼保健院、市中醫(yī)院、市傳染病院和市昭明社區(qū)衛(wèi)生服務站等5家公立醫(yī)療機構組成具有獨立法人地位的馬鞍山市市立醫(yī)療集團[4，5]；2009年由鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院、第二人民醫(yī)院、第四人民醫(yī)院、精神衛(wèi)生中心等5家基層醫(yī)療機構和10家社區(qū)衛(wèi)生服務中心組成的江蘇康復醫(yī)療集團[6]；2014 年，福建省南平市第一醫(yī)院托管4家縣(區(qū))醫(yī)院和2家衛(wèi)生服務中心，形成“1+4+2”的醫(yī)聯(lián)體模式[7]。

地市級醫(yī)院對醫(yī)聯(lián)體的改革從整合方式、治理結構、合作內(nèi)容等方面進行了大膽而有益地探索，大量文獻表明[8-11]，醫(yī)聯(lián)體對成員機構的技術水平、管理能力提升，業(yè)務量及收入提高發(fā)揮了最顯著且最具有共性的作用。但是制約醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的因素也越來越得到大部分學者的認同，主要包括體制、機制、政策等方面的產(chǎn)權障礙難以突破、資源難以統(tǒng)一配置、政策支持突破不夠、法人治理機制不健全等問題。

2 曲靖市第一人民醫(yī)院組建醫(yī)聯(lián)體的實踐

云南省曲靖市第一人民醫(yī)院(以下簡稱曲市一院)是一所地市級綜合性三級甲等醫(yī)院。醫(yī)院占地面積16.7km2，編制床位1896張，有臨床、醫(yī)技科室54個，年門診量150萬人次，年住院病人9萬人次。作為西南邊陲落后地區(qū)，醫(yī)院一直不斷進行改革探索，自2007年始逐漸探索 “縱橫交錯、上下互通”跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體發(fā)展模式。

2.1 橫向醫(yī)聯(lián)體的管理模式及成效

兼并管理模式。2007年，在曲靖市人民政府的主導下，對曲靖市腫瘤醫(yī)院進行體制改革，由曲市一院兼并接管曲靖市腫瘤醫(yī)院，對該院的人、財、物和債權債務全部由曲市一院管理承繼。曲靖市腫瘤醫(yī)院并入曲市一院后，醫(yī)院更名為曲靖市第一人民醫(yī)院腫瘤?？漆t(yī)院，人力資源、財政補助、科室管理都按照曲市一院的內(nèi)部管理模式進行統(tǒng)一管理。組建醫(yī)聯(lián)體前，曲靖市腫瘤醫(yī)院嚴重虧損，經(jīng)營困難，病床57張，年出院病人不足800人；組建醫(yī)聯(lián)體后，經(jīng)過10年的發(fā)展，腫瘤?？漆t(yī)院成立了腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科，開展基因靶向治療、腫瘤化療、放療、CIK細胞生物治療等多項優(yōu)勢技術，有2臺美國瓦里安醫(yī)用直線加速器，開放床位增加到210張，年出院病人達6000余人次。

2.2 縱向醫(yī)聯(lián)體的管理模式及成效

2.2.1 緊密型醫(yī)聯(lián)體

托管管理。2014年，經(jīng)曲靖市人民政府批準曲市一院和師宗縣某醫(yī)院組建醫(yī)療聯(lián)合體，師宗縣某醫(yī)院加掛曲市一院師宗分院牌子。師宗縣某醫(yī)院的人、財、物歸屬不變，曲市一院僅負責分院的運營和管理。曲市一院派2名管理人員擔任師宗縣某醫(yī)院院長和副院長，派駐2名業(yè)務骨干擔任科室主任，每年下派10名專業(yè)技術人員對口支援，師宗縣某醫(yī)院大部分醫(yī)務人員都在曲市一院接受半年以上的規(guī)范化培訓和進修，雙方在利益共享上沒有進行約定。組建醫(yī)聯(lián)體后，師宗縣某醫(yī)院新開設了新生兒科、體檢中心等7個科室；購置了核磁共振、CT等大中型醫(yī)療設備；骨科、普外、泌尿科等學科開展了脊柱椎管內(nèi)腫瘤(畸胎瘤)切除骨性結構重建固定術、髖臼前壁骨折微創(chuàng)復位固定術、經(jīng)尿道等離子前列腺電切除術、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術、支氣管纖維鏡等30余類新技術。2009年開始規(guī)劃實施的師宗縣某醫(yī)院整體遷建項目，經(jīng)過調(diào)整規(guī)劃部署，在2017年終于實現(xiàn)了整體搬遷，床位數(shù)由213 張增加到500張。從2013年到2016年，門診人次由11萬增長到16萬，年均增長12.92%，住院人次由1.3萬增長到2.1萬，年均增長15.38%，手術人次由0.36萬增長到0.64萬，年均增長21.31%；總收入由0.74億增長到1.33億，年均增長21.47%；資產(chǎn)總額由1.29億元增加到2.36億元，年均22.04%。通過了“二甲”評審，創(chuàng)建云南省重點?？?個，2016年在全省縣級醫(yī)院綜合排名上升至33位，醫(yī)院整體服務能力得到了顯著提升。

2.2.2 ?？坡?lián)盟

以建立基層專家工作站的形式，培養(yǎng)基層人才，提高團隊技術水平，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。2017年曲市一院在馬龍縣某醫(yī)院建立了首個陳衛(wèi)文基層專家工作站，根據(jù)馬龍縣某醫(yī)院的具體情況制定內(nèi)分泌代謝學科三年發(fā)展計劃，派醫(yī)生和護士到曲市一院進修學習半年，專家定期下基層出門診，逐步帶動馬龍縣某醫(yī)院內(nèi)分泌代謝專業(yè)學科發(fā)展。

2.3 跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體及成效

2017年曲市一院與省內(nèi)外知名醫(yī)院在?？萍夹g上開展合作，通過“借力”，將醫(yī)院的?？谱龃?、做強。如與北京某醫(yī)學高端人才聯(lián)盟技術合作項目在心血管外科達成合作，組建心血管大外科，在專家的指導下，醫(yī)院成功完成3例先天性心臟病、1例瓣膜性心臟病患者的手術治療；與昆明市第一人民醫(yī)院簽訂了醫(yī)院戰(zhàn)略聯(lián)盟(醫(yī)院聯(lián)合體)，雙方就器官移植和空中緊急救援達成合作協(xié)議；建立昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院何黎基層專家工作站，在皮膚專業(yè)人才培養(yǎng)進行深入合作等。

曲市一院組建醫(yī)聯(lián)體的時間較長，范圍較廣，形式多樣，探索了目前醫(yī)聯(lián)體組建的多種模式。橫向醫(yī)聯(lián)體管理模式操作性較強，緊密型醫(yī)聯(lián)體在提高基層服務能力和水平方面成效較為顯著，組建跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，對曲市一院自身發(fā)展有較大的促進作用。但不管哪種形式的醫(yī)聯(lián)體，沒有明確利益共享機制和監(jiān)督考核機制，都有可能面臨流于形式和積極性較差的問題，需要在政府的指導下，支持醫(yī)院進行有益探索。

3 對西部地區(qū)地市級醫(yī)院組建醫(yī)聯(lián)體的思考

3.1 應抓住醫(yī)聯(lián)體發(fā)展機遇

西部地區(qū)在全國經(jīng)濟發(fā)展中處于較差水平，在醫(yī)療衛(wèi)生領域也一樣，面臨著政府投入嚴重不足的問題。西部地市級醫(yī)院無法提供東部地區(qū)和中部地區(qū)較好的福利待遇和人才政策。同時，由于地市級醫(yī)院本身處于省級醫(yī)院和縣級醫(yī)院的“夾心層”，在科研水平、發(fā)展平臺上遠遠不如省級醫(yī)院，在國家政策的支持上，又遠遠不及縣級醫(yī)院。面對這種境況，西部地市級醫(yī)院如何抓住組建醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展契機，既履行公立醫(yī)院的公益性，承擔自身應有的社會責任，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，又增強自身所獨有的核心競爭力，是地市級醫(yī)院面臨的重要課題。曲市一院的實踐表明，組建“縱橫交錯、上下互通”的醫(yī)聯(lián)體，不僅能夠利用自身的技術、品牌、管理、服務輻射帶動醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院發(fā)展，“向下”為基層醫(yī)療機構“輸血”，同時 “向上”借力，增強自身的造血功能，增強治療疑難危急重癥的能力，特別是提高三級、四級手術能力。通過建立“向上”和“向下”兩條路徑，無疑完善和暢通了西部地市級醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體造血系統(tǒng)，能促進醫(yī)聯(lián)體持續(xù)發(fā)展。

3.2 政府在組建醫(yī)聯(lián)體中發(fā)揮重要的作用

政府作為辦醫(yī)主體，在醫(yī)聯(lián)體的建設中發(fā)揮著重要的作用，醫(yī)聯(lián)體模式的選擇與政府的決策及其重視程度有密切的關系。政府的重視與否對醫(yī)聯(lián)體建設起著至關重要的作用[12]。蔡培銘等人認為，人財物的統(tǒng)一管理在區(qū)域內(nèi)如隸屬部門不一、資產(chǎn)歸屬不一也是難以實現(xiàn)的[13]。在產(chǎn)權體制難以突破的前提下，醫(yī)聯(lián)體發(fā)展不能強求產(chǎn)權整合，更多需要從管理模式上下功夫，探索法人治理機制和行之有效的利益分配方式，而這些政策的實行都在考驗著當?shù)卣母母锬芰蜎Q心。只有在政府的主導和支持下，醫(yī)院才有更大的驅(qū)動力，完善醫(yī)聯(lián)體的內(nèi)部管理。

3.3 建立利益共享機制勢在必行

只有建立了有效的激勵因素，醫(yī)聯(lián)體才可能持續(xù)推進[14]，無利益共享的模式很難促進長遠發(fā)展。對三級醫(yī)院來說，履行公立醫(yī)院的公益性是義務，但醫(yī)院同樣面臨生存和發(fā)展壓力。為組建醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)院付出了人力資源、技術、管理等資源，若沒有形成可操作性的利益共享機制，必將無法調(diào)動三級醫(yī)院的積極性。同樣，對基層醫(yī)院來說，雖然自身發(fā)展較為困難，將一部分利益分配給上級醫(yī)院可能面臨很大的壓力，但沒有利益共享，基層醫(yī)院也無法在醫(yī)聯(lián)體建設中獲取主動權，同時會擔心是否能持續(xù)發(fā)展的問題。建議從政府層面設立醫(yī)聯(lián)體管理基金，通過制定完善的、切實可行的醫(yī)聯(lián)體管理制度和監(jiān)督考核機制，提高組建醫(yī)聯(lián)體積極性，促進醫(yī)聯(lián)體穩(wěn)步發(fā)展。

3.4 加強醫(yī)聯(lián)體管理，切實發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體作用

面對政府對醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的高位推動，部分地方出現(xiàn)了為組建醫(yī)聯(lián)體而組建醫(yī)聯(lián)體的形式主義，出現(xiàn)了簽而不約、約而不執(zhí)行的情況。這種情況的出現(xiàn)，除了部分是因為當?shù)卮笳攮h(huán)境不完善對醫(yī)聯(lián)體造成的影響外，還有部分是因為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部管理機制欠完善，大家都摸著石頭過河，沒有可拷貝的藍本，無法很快建立起行之有效的管理制度。醫(yī)聯(lián)體屬于新生事物，建議以核心醫(yī)院牽頭，探索醫(yī)聯(lián)體管理辦法，制定相關制度，包括人才培養(yǎng)、薪酬分配、激勵、考核監(jiān)督、走訪、雙向轉(zhuǎn)診等制度，讓醫(yī)聯(lián)體真正“活動”起來，真正發(fā)揮作用。