王添平， 顏志平， 張國(guó)福

孕婦異位妊娠的發(fā)病率為1.3%～2%，其中輸卵管妊娠占異位妊娠的95%以上［1］，是育齡期婦女高發(fā)病，也是婦科最常見(jiàn)急腹癥之一。輸卵管殘端妊娠是指輸卵管手術(shù)后，發(fā)生在病變側(cè)輸卵管殘端的異位妊娠，包括輸卵管切除術(shù)、輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)、以及輸卵管結(jié)扎術(shù)后的輸卵管妊娠。輸卵管殘端妊娠并不多見(jiàn)，但隨著體外授精-胚胎移植（IVFET）的廣泛開(kāi)展，輸卵管殘端妊娠的發(fā)生率也隨之提高，如何預(yù)防輸卵管殘端妊娠顯得尤為重要。臨床上需要一種既能有效預(yù)防輸卵管殘端妊娠，又能保證胚胎移植成功率的方法。我院在開(kāi)展輸卵管介入栓塞手術(shù)應(yīng)用于處理IVF-ET前的輸卵管積水以來(lái)，已經(jīng)對(duì)35例輸卵管手術(shù)后的輸卵管殘端進(jìn)行栓塞，并取得滿意效果。現(xiàn)就輸卵管殘端妊娠的臨床特點(diǎn)，以及輸卵管介入栓塞術(shù)在預(yù)防輸卵管殘端妊娠中的應(yīng)用價(jià)值方面，我們做了如下分析。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 2013年1月至2015年12月期間，因預(yù)行IVF-ET手術(shù)在我院就診，經(jīng)B超或子宮輸卵管造影確診輸卵管積水并且行輸卵管介入栓塞手術(shù)的患者中，有35例為既往輸卵管手術(shù)后患者，其中因?qū)m外孕切除單側(cè)輸卵管患者23例，單側(cè)輸卵管開(kāi)窗取胚8例，雙側(cè)宮外孕手術(shù)患者2例，雙側(cè)輸卵管結(jié)扎2例。患者年齡23～41歲，平均33歲。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者于月經(jīng)干凈后2～3 d檢查白帶常規(guī)，白帶合格者于排卵前安排輸卵管介入栓塞手術(shù)。患者平臥于數(shù)字減影血管造影機(jī)檢查治療床上，常規(guī)消毒外陰、陰道、宮頸，鋪無(wú)菌洞巾，先行子宮輸卵管造影檢查再次明確診斷，了解宮腔形態(tài)，輸卵管開(kāi)口及走向，輸卵管遠(yuǎn)端有無(wú)積水及擴(kuò)張，測(cè)量輸卵管殘端長(zhǎng)度。在X線透視下將J形輸卵管導(dǎo)管插至宮角部，對(duì)準(zhǔn)輸卵管開(kāi)口，引入0.018英寸微導(dǎo)絲以及3 F微導(dǎo)管，在J形輸卵管導(dǎo)管的引導(dǎo)下將微導(dǎo)絲插至輸卵管峽部遠(yuǎn)端，沿微導(dǎo)絲引入微導(dǎo)管，退出微導(dǎo)絲并固定微導(dǎo)管，透視下將微彈簧圈釋放于輸卵管峽部。根據(jù)輸卵管殘端的長(zhǎng)度選擇適合長(zhǎng)度的微彈簧圈，以便使釋放狀態(tài)下的微彈簧圈近端位于輸卵管間質(zhì)部，遠(yuǎn)端位于輸卵管峽部。再以同樣方法栓塞另一側(cè)輸卵管。最后再次行子宮輸卵管造影檢查，宮腔充盈滿意的情況下，測(cè)量微彈簧圈近端與宮角部的距離。

1.2.2 觀察宮內(nèi)妊娠 栓塞后第2個(gè)月開(kāi)始行IVF-ET，隨訪宮內(nèi)妊娠率，以及有無(wú)輸卵管妊娠。

1.2.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3.1 輸卵管介入栓塞效果評(píng)價(jià)：栓塞有效，指子宮輸卵管造影見(jiàn)微彈簧圈位于輸卵管峽部，彈簧圈近端距離宮角小于10mm，輸卵管遠(yuǎn)端未見(jiàn)對(duì)比劑通過(guò)。栓塞無(wú)效，指子宮輸卵管造影見(jiàn)微彈簧圈移位，或者有對(duì)比劑進(jìn)入輸卵管遠(yuǎn)端。

1.2.3.2 IVF-ET結(jié)局評(píng)價(jià)：以血液中檢測(cè)到β-HCG水平上升且B超檢測(cè)到宮內(nèi)胎心搏動(dòng)為IVFET成功妊娠標(biāo)準(zhǔn)；宮腔以外發(fā)現(xiàn)孕囊為異位妊娠。

2 結(jié)果

輸卵管介入栓塞患者35例，其中單側(cè)輸卵管妊娠術(shù)后合并對(duì)側(cè)輸卵管積水31例，雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)后2例，雙側(cè)輸卵管妊娠術(shù)后2例。輸卵管介入栓塞前行常規(guī)子宮輸卵管造影，測(cè)量輸卵管殘端顯影長(zhǎng)度10～45mm，平均長(zhǎng)度25mm?？傆?jì)栓塞70條輸卵管，均一次成功，術(shù)后復(fù)查子宮輸卵管造影，微彈簧圈近端與宮角部的距離2～10 mm，平均6mm，未見(jiàn)對(duì)比劑進(jìn)入輸卵管遠(yuǎn)端，栓塞有效70條，栓塞成功率及有效率100%。

所有患者于栓塞術(shù)后行IVF-ET，成功率為48.5%（17/35），無(wú)一例輸卵管殘端妊娠發(fā)生。

圖1 輸卵管介入栓塞

3 討論

3.1 輸卵管殘端妊娠的臨床特點(diǎn)

輸卵管殘端妊娠是指輸卵管手術(shù)后，包括輸卵管切除、輸卵管開(kāi)窗取胚，輸卵管結(jié)扎等，殘留輸卵管發(fā)生的妊娠，輸卵管殘端妊娠屬于異位妊娠的一種。輸卵管切除后患側(cè)輸卵管生育功能造成不可恢復(fù)的影響，對(duì)側(cè)輸卵管尚保留正常功能，自然狀態(tài)下可正常妊娠。Johnson等［2］報(bào)道單側(cè)輸卵管切除后，在自然妊娠狀態(tài)下也會(huì)發(fā)生輸卵管殘端妊娠，其原因可能是卵子在正常側(cè)輸卵管受精后，孕囊游走過(guò)快而進(jìn)入患側(cè)輸卵管殘端發(fā)生異位妊娠。目前普遍認(rèn)為輸卵管殘端妊娠的發(fā)生與以下因素有關(guān)：既往輸卵管妊娠時(shí)行輸卵管切除手術(shù)，術(shù)中未完全切除患側(cè)輸卵管，輸卵管殘端剩余較長(zhǎng)，所以部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該切除包括輸卵管峽部在內(nèi)的全部輸卵管［3］。一般認(rèn)為輸卵管間質(zhì)部長(zhǎng)度約10 mm，峽部長(zhǎng)度約30mm，但是也有個(gè)體差異，劉桂淑等［4］報(bào)道輸卵管間質(zhì)部長(zhǎng)度可達(dá)20 mm左右，所以即使術(shù)中完全切除包括輸卵管峽部在內(nèi)的患側(cè)輸卵管，由于部分患者輸卵管間質(zhì)部較長(zhǎng)，再次妊娠時(shí)也有可能發(fā)生輸卵管間質(zhì)部妊娠［5］。如果手術(shù)切除輸卵管的部位過(guò)于靠近宮角，可使宮角局部組織愈合不良，孕囊可通過(guò)宮角局部缺損處游離進(jìn)入腹腔［6］。部分患者在前次輸卵管妊娠時(shí)為了保留患側(cè)輸卵管生育功能，而采用輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)，原手術(shù)區(qū)域愈合不良、瘢痕形成，影響輸卵管的通暢度以及輸卵管纖毛蠕動(dòng)能力，殘留的輸卵管也會(huì)再次妊娠［7］。Grimstad等［8］認(rèn)為，輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)可導(dǎo)致持續(xù)性異位妊娠，并且再次宮外孕風(fēng)險(xiǎn)較高，所以在預(yù)防輸卵管殘端妊娠方面無(wú)法取代輸卵管切除術(shù)。部分患者因絕育需要，既往做過(guò)雙側(cè)輸卵管結(jié)扎手術(shù)，結(jié)扎部位多在輸卵管壺腹部，輸卵管壺腹部自然膨大，也為輸卵管殘端妊娠創(chuàng)造了條件［9］。

3.2 IVF-ET引發(fā)輸卵管殘端妊娠的情況

世界上首次IVF-ET的結(jié)局就是宮外孕。王玢等［10］研究認(rèn)為，既往宮外孕手術(shù)后，患側(cè)輸卵管保守手術(shù)或根治性手術(shù)治療均不影響妊娠率，不增加重復(fù)異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)；但隨著IVF-ET的廣泛應(yīng)用，輸卵管殘端妊娠發(fā)生率有增加趨勢(shì)。Knutzen等［11］在模擬胚胎移植過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，雖然直接將胚胎植入子宮，但仍有部分胚胎會(huì)游入輸卵管，另外胚胎移植時(shí)刺激引起子宮收縮以及子宮內(nèi)膜的蠕動(dòng)波，也有可能將植入子宮腔內(nèi)的胚胎擠壓進(jìn)入輸卵管［12］。輸卵管通暢，纖毛擺動(dòng)功能正常時(shí)，可以將胚胎送回宮腔，但如果輸卵管有損傷、炎癥等，則喪失這一功能，無(wú)法將游走進(jìn)入輸卵管的孕囊送回宮腔，從而容易發(fā)生異位妊娠。Strandell等［13］報(bào)道，即使將雙側(cè)輸卵管完全切除后行IVF-ET，也會(huì)發(fā)生輸卵管殘端妊娠或者子宮間質(zhì)部妊娠。Weigert等［14］報(bào)道，異位妊娠史的患者接受輔助生殖治療，與對(duì)照組相比，其再次異位發(fā)生率顯著升高。另有研究表明，既往有異位妊娠史者，行IVF-ET時(shí)再次發(fā)異位妊娠的概率是普通育齡婦女發(fā)生率的2～5倍［15］，其原因除異位妊娠導(dǎo)致輸卵管損傷外，可能合并存在輸卵管炎等因素。由于胚胎移植中1次移植2～3個(gè)胚胎，尚有子宮和輸卵管同時(shí)妊娠的情況發(fā)生［16］。

3.3 輸卵管介入栓塞原理

有學(xué)者通過(guò)宮腔鏡下放置Essure裝置栓塞輸卵管，用于輸卵管絕育以及栓塞輸卵管后行胚胎移植，但是宮腔鏡術(shù)中無(wú)法判斷輸卵管遠(yuǎn)端的情況，術(shù)中子宮或輸卵管穿孔風(fēng)險(xiǎn)較高，如果采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，則手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，術(shù)后恢復(fù)較慢，治療周期較長(zhǎng)［17］。隨著IVF-ET的廣泛開(kāi)展，國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍采用通過(guò)介入栓塞的方法將微彈簧圈放置于輸卵管間質(zhì)部以及峽部，應(yīng)用于IVF-ET術(shù)前處理輸卵管積水，并取得比較滿意結(jié)果［18-19］。通過(guò)介入的方法栓塞輸卵管，手術(shù)在X線透視下操作，可根據(jù)輸卵管的形態(tài)及走向選擇最佳型號(hào)的微彈簧圈栓塞輸卵管。輸卵管介入栓塞所用的微彈簧圈采用鉑金絲繞制而成，微彈簧圈直徑0.018英寸（0.46mm），展開(kāi)長(zhǎng)度10～40mm，自然狀態(tài)下卷曲呈螺旋形或?qū)毸?，卷曲后直?～5 mm，同時(shí)微彈簧圈上附有細(xì)絨毛，可增加微彈簧圈與輸卵管內(nèi)壁的相容性，降低微彈簧圈移動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。而且輸卵管介入栓塞后微彈簧圈周圍形成局限性無(wú)菌性炎癥區(qū)域和局部纖維化，引起纖維組織和平滑肌增生，從而完全阻斷輸卵管，阻止胚胎在輸卵管內(nèi)著床，并且不會(huì)影響胚胎在宮腔內(nèi)正常著床。采用介入方法栓塞輸卵管，不會(huì)損傷子宮動(dòng)脈弓，不影響卵巢動(dòng)脈的血液供應(yīng)，對(duì)卵巢功能無(wú)影響。

3.4 輸卵管介入栓塞在預(yù)防輸卵管殘端妊娠中的價(jià)值

有輸卵管手術(shù)病史的患者，在IVF-ET術(shù)前，該如何處理病變側(cè)的輸卵管，尚未達(dá)成共識(shí)。若雙側(cè)輸卵管切除或者結(jié)扎不徹底，輸卵管殘端較長(zhǎng)，不能有效避免輸卵管殘端妊娠。為了降低IVF-ET中出現(xiàn)輸卵管殘端妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，本研究嘗試通過(guò)介入栓塞的方法處理輸卵管殘端，并取得比較滿意結(jié)果。栓塞前行常規(guī)子宮輸卵管造影，在宮腔充盈滿意、雙側(cè)輸卵管顯影的情況下，測(cè)量輸卵管殘端的長(zhǎng)度，根據(jù)輸卵管殘端長(zhǎng)度選擇合適型號(hào)的微彈簧圈阻斷輸卵管，既能防止輸卵管內(nèi)積水逆流宮腔影響IVF-ET成功率，還能避免移植入宮腔的胚胎游走進(jìn)入輸卵管殘端，避免宮外孕發(fā)生。由于栓塞用的微彈簧圈自然狀態(tài)下呈螺旋形或?qū)毸?，彈簧圈在輸卵管?nèi)有彈性回縮作用，所以彈簧圈釋放的位置應(yīng)控制在輸卵管間質(zhì)部和峽部，避免使用過(guò)長(zhǎng)的彈簧圈或者放置部位過(guò)遠(yuǎn)，降低微彈簧圈移位風(fēng)險(xiǎn)。錢(qián)朝霞等［20］報(bào)道，即使成功栓塞雙側(cè)輸卵管后行IVF-ET，仍有1例輸卵管峽部的異位妊娠，妊娠的位置在微彈簧圈和宮角之間。而該患者移植前子宮輸卵管造影提示微彈簧圈的近端距離宮角位置約3 cm左右，遠(yuǎn)端無(wú)對(duì)比劑通過(guò)。本組患側(cè)栓塞前測(cè)量輸卵管殘端長(zhǎng)度10～45mm，根據(jù)輸卵管間質(zhì)部和峽部的長(zhǎng)度放置10～40mm的彈簧圈，使彈簧圈近端位于輸卵管間質(zhì)部，距離宮角的位置小于10 mm，遠(yuǎn)端不超過(guò)輸卵管峽部，避免微彈簧圈的回縮作用造成微彈簧圈移位風(fēng)險(xiǎn)。成功栓塞輸卵管殘端后行IVF-ET，尚未出現(xiàn)輸卵管殘端妊娠。

10%～30%患者在接受IVF-ET前查出輸卵管積水，目前在IVF-ET術(shù)前需要處理輸卵管積水已達(dá)成共識(shí)［21］，而輸卵管介入栓塞手術(shù)作為一種簡(jiǎn)便、有效的方法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于IVF-ET術(shù)前處理輸卵管積水。對(duì)于既往有輸卵管手術(shù)史的患者，也可根據(jù)輸卵管殘端的長(zhǎng)度，選擇合適型號(hào)的微彈簧圈栓塞，對(duì)預(yù)防輸卵管殘端妊娠，尤其是預(yù)防IVFET引起的輸卵管殘端妊娠方面有重要價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。

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