高逸之+王志良+李超男

[摘要] 目的 對比心肌梗死合并糖尿病患者血栓彈力圖指標(biāo)和血小板相關(guān)指標(biāo)的差異，并探討血栓彈力圖（TEG）相關(guān)指標(biāo)與血小板相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性。 方法 收集2016年1～12月上海第九人民醫(yī)院與上海中冶醫(yī)院114例患者臨床資料，分為心肌梗死合并糖尿病組（54例）、糖尿病組（20例）和對照組（40例）。采用單因素方差分析比較各組間的TEG各項指標(biāo)及血小板相關(guān)指標(biāo)的差異，應(yīng)用Pearson相關(guān)性分析心肌梗死合并糖尿病患者TEG指標(biāo)及血小板參數(shù)之間的相關(guān)性。 結(jié)果 心肌梗死合并糖尿病組凝血形成速率α角（α-Angle）、凝血塊最大強(qiáng)度（MA）、凝血綜合指數(shù)（CI）、平均血小板體積、大血小板比率、血小板體積分布寬度均高于對照組，凝血反應(yīng)時間（R）、凝血形成時間（K）低于對照組（P < 0.05）。心肌梗死合并糖尿病患者R值與平均血小板體積呈正相關(guān)，α-Angle與平均血小板體積、大血小板比率比率、血小板體積分布寬度呈正相關(guān)，MA與血小板比容呈正相關(guān)（P < 0.05）。 結(jié)論 TEG參數(shù)對于心肌梗死合并糖尿病的診斷具有一定參考價值，與血小板相關(guān)指標(biāo)具有較好相關(guān)性。

[關(guān)鍵詞] 心肌梗死；糖尿病；血栓彈力圖；血小板參數(shù)；相關(guān)性

[中圖分類號] R542.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）01（b）-0050-04

[Abstract] Objective To analysis the difference between the indexes of thrombus mapping and platelet related factors in patients with myocardial infarction and diabetes mellitus， and to explore the correlation between the relevant indexes of TEG and the related parameters of platelet. Methods From January to December in 2016， clinical data of 114 patients in Shanghai Ninth People′s Hospital and Shanghai MCC Hospital were collected. They were divided into myocardial infarction combined with diabetes mellitus group （54 cases）， diabetes mellitus group （20 cases） and control group （40 cases）. The differences between TEG indicators and platelet related indicators in each group were analyzed by One-Way ANOVA. The correlation between TEG index and platelet parameters in patients with myocardial infarction combined with diabetes mellitus was analyzed by Pearson correlation. Results The α-Angle， the value of MA， CI， mean platelet volume， platelet large cell ratio and platelet volume distribution width in the myocardial infarction combined with diabetes mellitus group were higher than those in the control group （P < 0.05）. Besides， the value of R and K in the myocardial infarction combined with diabetes mellitus group were lower than those in the control group （P < 0.05）. The R value of myocardial infarction combined with diabetes was positively correlated with the platelet volume distribution width， and the α-angle was positively correlated with mean platelet volume， platelet large cell ratio and platelet volume distribution width， and MA was positively correlated with thrombocytocrit （P < 0.05）. Conclusion TEG parameters have a certain reference value for the diagnosis of myocardial infarction combined with diabetes mellitus， and have a good correlation with platelet related indexes.

[Key words] Myocardial infarction； Diabetes mellitus； Thrombelastography； Platelets parameter； Correlationendprint

血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）通過圖像描繪出血液凝固的過程，是一種判斷血液凝固和溶解過程狀況的有效方法[1]，主要包括反應(yīng)凝血因子功能、纖維蛋白水平、血小板數(shù)量及功能四項指標(biāo)構(gòu)成[2-3]具有檢測快速、簡便，同時與血小板參數(shù)相關(guān)性高、誤差小的突出優(yōu)勢[4]，在判斷凝血狀況的評估中作用突出，目前在臨床適用范圍還在不斷拓展。有研究顯示凝血功能異常與心肌梗死的發(fā)生密切相關(guān)[5]，而糖尿病會促使凝血功能增強(qiáng)，增加血小板聚集[6]，因此TEG檢測對心肌梗死合并糖尿病的診斷具有重要意義。本研究擬對心肌梗死合并糖尿病患者的TEG及血小板相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測，探討其TEG與血小板參數(shù)的特點及其相關(guān)關(guān)系進(jìn)一步評估其應(yīng)用價值提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1～12月上海第九人民醫(yī)院與上海中冶醫(yī)院慢性心肌梗死合并糖尿病患者54例，糖尿病患者20例。其中，男38例，女36例，平均年齡（64.8±11.9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死合并糖尿病患者標(biāo)準(zhǔn)符合臨床診斷2010年心肌梗死指南標(biāo)準(zhǔn)[7]，糖尿病2013版中國糖尿病防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，經(jīng)冠脈造影確診證實心肌梗死及內(nèi)分泌科會診確定。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾病、明確肝腎功能損害者。另選擇上海中冶醫(yī)院非心肌梗死非糖尿病的40例健康體檢者作為對照組。其中，男22例，女18例，平均年齡（65.0±15.8）歲。

1.2 實驗方法

所有符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者均于入院后第2天清晨空腹臥位使用采樣槍采集血標(biāo)本，標(biāo)本檢測使用凝血檢測試劑盒（凝因法），主要成份為高嶺土、緩沖劑、混合磷脂組成（Haemonetics corporation生產(chǎn)，注冊編號：20152403857）。儀器使用Haemonetics corporation生產(chǎn)的TEG-5000 Hemostasis system血栓彈力圖儀配合對血液標(biāo)本進(jìn)行檢測。記錄凝血反應(yīng)時間（reaction time，R）、凝血形成時間（K-time，K）、凝血形成速率α角（α-Angle）、凝血塊最大強(qiáng)度（maximal amplitude，MA）、凝血綜合指數(shù)（clot index，CI）等。血小板相關(guān)指標(biāo)檢測使用SysmeXE-5000血液分析儀（濟(jì)南希森美康醫(yī)用電子有限公司，食藥監(jiān)生產(chǎn)許可：20050100）。

1.3 TEG各參數(shù)含義

R值指描記圖幅度達(dá)2 mm的時間，正常值5～10 min；MA值反映血凝塊的堅硬度及穩(wěn)定性，主要受血小板的功能、數(shù)量與纖維蛋白原濃度影響；α-Angle反映纖維蛋白原和血小板在凝血塊開始形成時的共同作用結(jié)果，正常值53°～72°；K值指從R時間終點至描記幅度達(dá)20 mm所需時間，正常值1～3 min；CI值描述患者總體凝血功能狀況，正常值-3～+3[9-11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組TEG與血小板參數(shù)比較

三組R值、K值、α-Angle角、MA值、CI值、平均血小板體積、大血小板比率、血小板體積分布寬度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。組間兩兩比較，糖尿病組α-Angle、CI值高于對照組（P < 0.05）；心肌梗死合并糖尿病組α-Angle角、MA值、CI值、平均血小板體積、大血小板比率、血小板體積分布寬度均高于對照組，R值、K值低于對照組（P < 0.05）。見表1。

2.2 心肌梗死患者TEG與血小板參數(shù)的相關(guān)性分析

將心肌梗死合并糖尿病組TEG相關(guān)指標(biāo)與血小板數(shù)、平均血小板體積、大血小板比率、血小板體積分布寬度、血小板比容進(jìn)行相關(guān)性分析。從結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn)，TEG指標(biāo)中R值與平均血小板體積呈負(fù)相關(guān)（P < 0.05）；Angle角與平均血小板體積、比率、分布寬度呈正相關(guān)（P < 0.05）；MA值與血小板比容呈正相關(guān)（P < 0.05）。見表2。

3 討論

心肌梗死是由于冠狀動脈持續(xù)性缺血缺氧而引起的心肌壞死。凝血功能的變化在血栓形成過程中發(fā)揮著重要作用，都會促使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，提高了機(jī)體血凝狀態(tài)，更容易導(dǎo)致血栓的形成[12]。糖尿病是一組以代謝紊亂為基礎(chǔ)的內(nèi)分泌疾病，會呈現(xiàn)出血液高凝狀態(tài)，同時伴有血小板凝血功能增強(qiáng)的特點[13]。因此心肌梗死合并糖尿病患者的會大大增加患者預(yù)后不良的概率，其凝血功能的監(jiān)測有助于判斷病情，并指導(dǎo)及時糾正患者血糖水平具有著重要的臨床意義。TEG檢測能夠有效克服傳統(tǒng)凝血功能檢查敏感性比較差的缺點，綜合反映出凝血功能各方面的變化，是目前檢測血凝狀況的有效手段[14]。

在TEG以往研究中，張龍等[15]對109例穩(wěn)定性心絞痛合并糖尿病患者進(jìn)行血栓彈力圖分析，發(fā)現(xiàn)與單純穩(wěn)定性心絞痛患者相比，合并糖尿病的患者R、K值均明顯降低，Ma值明顯升高?？赡芘c糖尿病增加心血管疾病患者的血液凝固狀態(tài)，糖尿病會過度激活血管硬化斑塊的血小板活性，大大增加了血栓形成的幾率有關(guān)。同時高血糖狀態(tài)也會影響患者的預(yù)后狀況。單巧云等[16]、楊寧等[17]的研究結(jié)果有相似觀點。姚敏等[18]對糖尿病患者TEG相關(guān)指標(biāo)的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，隨著糖尿病病程的延長，尤其是患病大于5年患者R、K值顯著降低，MA、α-Angle角、CI值顯著提高，說明糖尿病會持續(xù)性增加血液高凝的狀態(tài)，獨立性的增強(qiáng)凝血活性；同時減少抗凝物的生成，提示應(yīng)該加強(qiáng)糖尿病患者的病情監(jiān)測，應(yīng)該有效控制血糖水平，以降低罹患心肌梗死風(fēng)險。本研究在對TEG各項指標(biāo)分析中，發(fā)現(xiàn)心肌梗死合并糖尿病組較糖尿病組、對照組，R、K值顯著降低，與張龍等[15]、姚敏等[18]研究結(jié)果一致。α-Angle、MA、CI值顯著增高，這與姚敏的研究結(jié)果很相似。同時發(fā)現(xiàn)糖尿病組的α-Angle、CI值也明顯高于對照組，可能增加血液凝固風(fēng)險。endprint

目前已有研究證實，血小板相關(guān)指標(biāo)與阻塞性血管疾病的關(guān)系密切[19-20]。本研究通過對TEG各項指標(biāo)與血小板相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，血小板計數(shù)與TEG各指標(biāo)的相關(guān)性沒有通過統(tǒng)計檢驗，這個結(jié)果與傅云峰等[19]的結(jié)果有些差異，這可能與入選患者的病情輕重引起有關(guān)。馬學(xué)斌等[20]對血小板與TEG相關(guān)指標(biāo)從多元線性關(guān)系角度進(jìn)行了分析，得出血小板計數(shù)也對MA與R的變化發(fā)揮了作用。認(rèn)為凝血酶生成的是否充分影響著血小板的活化程度，如果凝血因子活性低，即使血小板數(shù)量和功能都正常，血塊生成也會受到影響，導(dǎo)致MA減低；相反，如果血小板功能低下，即使凝血因子正常，凝血酶的生成也會受到抑制，導(dǎo)致R時間延長。而本研究中對血小板參數(shù)其它參數(shù)的分析，發(fā)現(xiàn)TEG的指標(biāo)與血小板參數(shù)之間仍然有一些相關(guān)性，這些結(jié)果可能有助于臨床對于心肌梗死合并糖尿病患者輔助診斷，需要進(jìn)一步的分析。

綜上所述，心肌梗死合并糖尿病患者TEG及血小板相關(guān)指標(biāo)較健康人群有較為顯著的改變，并且糖尿病會加重心肌梗死的進(jìn)程并影響其預(yù)后，TEG作為目前應(yīng)用普及的檢測血液高凝狀況的有效方法，能夠反映患者凝血變化，對于判斷病情變化、聯(lián)合相關(guān)指標(biāo)有助于對心肌梗死合并糖尿病患者治療及預(yù)后判斷。

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（收稿日期：2017-09-20 本文編輯：李岳澤）endprint