田悅明+鄒敏+張琪琪

[摘要] 目的 探討重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）機(jī)械通氣患者成功脫機(jī)拔管的影響因素。 方法 回顧性分析2013年3月～2017年1月火箭軍總醫(yī)院ICU收治的COPD患者89例，收集所有患者各項基本資料，分析ICU機(jī)械通氣患者脫機(jī)拔管的情況，同時依次采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析方法確定機(jī)械通氣患者成功脫機(jī)拔管的影響因素。 結(jié)果 89例機(jī)械通氣患者中成功脫機(jī)拔管率為59.55%（53/89）作為成功組，脫機(jī)拔管失敗和死亡患者36例作為失敗組；依次采用單因素和多因素Logistic回歸分析法確定年齡（≥50歲）、通氣時間（≥7 d）、APACHEⅡ（≥30分）、存在感染、ALB（<35 g/L）及存在不良心理是ICU患者成功脫機(jī)拔管的影響因素。 結(jié)論 ICU機(jī)械通氣患者脫機(jī)拔管的成功率并不高，其中年齡、通氣時間、APACHEⅡ、感染、ALB及不良情緒是ICU機(jī)械通氣患者脫機(jī)拔管的影響因素，臨床上注意危險因素的影響，提高機(jī)械通氣脫機(jī)拔管的成功率。

[關(guān)鍵詞] 重癥加強(qiáng)護(hù)理病房；機(jī)械通氣；脫機(jī)拔管；影響因素

[中圖分類號] R654.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）01（a）-0060-04

[Abstract] Objective To explore the influence factors of the successful removal of the mechanical ventilation patients in intensive care unit （ICU）. Method 89 cases of patients with COPD admitted in ICU of Rocket Army General from March 2013 to January 2017 were retrospectively analyzed. The various basic information of all patients was collected， and the offline tube drawing of patients with mechanical ventilation in ICU was analyzed. At the same time the influence factors of successful decannulation weaning of patients with mechanical ventilation were detected by using single factor analysis and multivariable Logistic regression analysis method in turn. Results The successful off-line extraction rate of 89 cases of patients with mechanical ventilation was 59.55% （53/89）， which was treated as the successful group， and 36 cases of patients of failure of the extractor and the death were treated as the failure group； The single factor and multiple factors Logistic regression analysis showed that age （≥50 years）， ventilation time （≥7 days）， APACHE Ⅱ （≥30 points）， presence of infection， ALB （<35 g/L） and the existence of bad psychology was influence factors ofsuccessfully weaning tube drawing of patients in ICU. Conclusion The offline decannulation rate of patients with mechanical ventilation in ICU isn′t high， of which age， aeration time， APACHE Ⅱ， infection， propagated and unhealthy emotion are the influence factors of offline tube drawing of the patients with mechanical ventilation in ICU. Pay attention to the clinical risk factors improves mechanical ventilation weaning decannulation rate.

[Key words] Intensive care unit；Mechanical ventilation；Off-line drawing tube；Influence factors

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系統(tǒng)常見的疾病，主要病理特征為氣流受限，隨著病情的發(fā)展，容易導(dǎo)致呼吸衰竭，對患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅[1，2]。臨床上常采用有創(chuàng)機(jī)械通氣進(jìn)行治療，需要進(jìn)入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（intensive care unit，ICU）觀察，隨著呼吸機(jī)制的深入研究，呼吸機(jī)的應(yīng)用價值越來越大，當(dāng)COPD患者的病情好轉(zhuǎn)，需要對患者進(jìn)行評估，及時脫機(jī)拔管，長期使用會讓患者產(chǎn)生依賴性，導(dǎo)致脫機(jī)拔管困難[3，4]。機(jī)械通氣的目的是緩解病情，爭取治療時間，擺脫呼吸機(jī)的輔助功能，保障自主呼吸，但是脫機(jī)拔管是一個復(fù)雜的過程，影響脫機(jī)拔管的因素眾多，目前尚未形成一致的認(rèn)知，因此對ICU機(jī)械通氣患者成功脫機(jī)拔管的影響因素進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測成為臨床研究熱點之一[5-6]。本研究通過采集ICU患者的各項基本資料，預(yù)測脫機(jī)拔管的影響因素，從而為臨床上的治療提供理論依據(jù)。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年3月～2017年1月我院ICU收治的COPD患者89例，均行有創(chuàng)機(jī)械通氣，所有患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的《慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合有創(chuàng)機(jī)械通氣指征；②患者臨床資料完整，且依從性高；③經(jīng)患者及其家屬同意，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并患有心、肝、腎等重大臟器病變者；②神經(jīng)意識障礙者；③肋骨骨折、胸廓畸形者等；④合并患有凝血功能障礙者；⑤處于特殊時期患者，如妊娠期和哺乳期；⑥行氣管切開者。納入研究的患者中男59例，女30例；年齡27～79歲，平均（52.67±3.52）歲；病程1～3年，平均（1.69±0.35）年；機(jī)械通氣時間1～15 d，平均（4.24±0.76）d。所有患者均行程序化脫機(jī)拔管，研究過程均符合我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的相關(guān)規(guī)定。

1.2 有創(chuàng)機(jī)械通氣指征

應(yīng)用Drager Evita4 呼吸機(jī)，經(jīng)口或鼻插管，采用纖維支氣管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。臨床指征[8]為：①氧合指數(shù)低于200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），動脈血氧分壓低于50 mmHg，動脈血二氧化碳分壓超過60 mmHg， pH值低于7.25；②患者呼吸急促，頻率超過35次/min；③神經(jīng)意識障礙及嗜睡；④血流學(xué)不穩(wěn)定；⑤呼吸機(jī)治療失敗。

1.3 脫機(jī)拔管時機(jī)

脫機(jī)拔管時機(jī)[9]：①患者恢復(fù)意識，基本上控制呼吸衰竭的病因，停用鎮(zhèn)靜劑；②臨床癥狀改善，無咳嗽或咳痰的癥狀，控制感染程度和炎性反應(yīng)；③氧合指數(shù)不低于150 mmHg，呼氣末氣道內(nèi)正壓不超過8 cmH2O；④機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善血氣分析指標(biāo)水平，動脈血氧分壓和動脈血二氧化碳分壓水平基本恢復(fù)正常。

1.4 脫機(jī)拔管成功與失敗標(biāo)準(zhǔn)

脫機(jī)拔管成功標(biāo)準(zhǔn)[10]：①脫機(jī)拔管2 d內(nèi)，患者的生命癥狀穩(wěn)定，不需要再次氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣。

脫機(jī)拔管失敗標(biāo)準(zhǔn)[10]：①脫機(jī)后6 h內(nèi)，患者的呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)異常，呼吸頻率不低于30 次/min，心率不低于140 次/min，心率和收縮壓的升高幅度超過20%；③呼吸肌無力或呼吸做功增加；③血液pH值不低于7.15，氧氣飽和度不高于80%，采用無創(chuàng)呼吸機(jī)后，癥狀并未改善，需要再次行有創(chuàng)機(jī)械通氣。

1.5 方法

收集所有患者的臨床基本資料，并建立患者檔案，包括性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、病程、機(jī)械通氣時間、呼吸機(jī)使用時間、COPD病史、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）、中性粒細(xì)胞（neutrophil，NEU）、呼吸道感染、血清白蛋白（albumin，ALB）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）及不良情緒。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

研究中所有數(shù)據(jù)均在SPSS19.0上統(tǒng)計處理，患者的年齡、BMI、病程、機(jī)械通氣時間、APACHEⅡ、NEU、ALB及Hb水平等資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，其他影響因素的資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。單因素分析采用t檢驗和χ2檢驗，將可能有影響的因素作為自變量進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU機(jī)械通氣患者脫機(jī)拔管的情況分析

89例機(jī)械通氣患者中成功脫機(jī)拔管的患者53例（成功組），成功率為59.55%，脫機(jī)拔管失敗17例，死亡19例，死亡率為21.35%，脫機(jī)拔管失敗和死亡患者合并為失敗組。

2.2 ICU機(jī)械通氣患者成功脫機(jī)拔管影響因素單因素分析

單因素分析結(jié)果中，年齡、病程、通氣時間、COPD病史、APACHEⅡ、感染、ALB及不良情緒之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），而性別、BMI、呼吸機(jī)使用時間、NEU及Hb間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.3 ICU機(jī)械通氣患者成功脫機(jī)拔管影響因素多因素分析

以本文研究資料為樣本，以脫機(jī)拔管為應(yīng)變量，賦值1=成功脫機(jī)拔管（成功組），0=無（失敗組）。以表1單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的各指標(biāo)作為自變量，建立非條件Logistic回歸模型。見表2。回歸過程采用后退法，自變量剔除的α退出=0.05?；貧w結(jié)果：年齡（≥50歲）、通氣時間（≥7 d）、APACHEⅡ（≥30分）、存在感染、ALB（<35 g/L）及存在不良心理是ICU患者成功脫機(jī)拔管的影響因素，OR值在1.119～9.252。其中最高為通氣時間（≥7 d），OR值為9.252，提示其可能最大程度上影響ICU患者成功脫機(jī)拔管。見表3。

3 討論

COPD患者的氣道阻力增加，增加呼吸肌負(fù)荷，麻痹呼吸中樞，最終發(fā)生呼吸衰竭，在應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣進(jìn)行治療后，需要在病癥穩(wěn)定后盡早脫機(jī)拔管，避免疾病反復(fù)及一系列并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。脫機(jī)拔管是機(jī)械通氣的最終目的，是患者恢復(fù)自主呼吸，減少呼吸機(jī)使用時間直至擺脫機(jī)械通氣的過程，但是現(xiàn)實中對呼吸機(jī)的依賴程度高[13]，臨床上近50%的COPD患者存在脫機(jī)拔管困難的現(xiàn)象，造成這種現(xiàn)象的原因主要包括呼吸機(jī)泵的功率與呼吸負(fù)荷不平衡導(dǎo)致的[14]。機(jī)械通氣早期應(yīng)用于治療神經(jīng)肌肉疾病的夜間低氧血癥，慢慢用于COPD的急性發(fā)作，并廣泛應(yīng)用于多種類型的COPD，機(jī)械通氣能能夠使COPD患者的呼吸方式從淺快呼吸轉(zhuǎn)變?yōu)檎?，提高肺泡的通氣量，并不會增加呼吸做功[3，15]。機(jī)械通氣的脫機(jī)拔管是臨床上面臨的重要問題之一，如果提前脫機(jī)，誘發(fā)呼吸肌疲勞，并再次導(dǎo)致呼吸衰竭，脫機(jī)失敗，提高病死率，如果延后脫機(jī)又會增加各種并發(fā)癥，并提高治療成本[16-17]。endprint

本研究中對本院2013年3月～2017年1月收治的89例COPD患者機(jī)械通氣脫機(jī)拔管成功率進(jìn)行回顧性分析，成功率為59.55%，略低于董京生等[1]的研究結(jié)果，可能與不同醫(yī)院和不同醫(yī)生的處置方式不同相關(guān)。依次采用單因素和多因素Logistic分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡（≥50歲）、通氣時間（≥7 d）、APACHEⅡ（≥30分）、存在感染、ALB（<35 g/L）及存在不良心理是ICU患者成功脫機(jī)拔管的影響因素，下面依次對各影響因素可能導(dǎo)致的機(jī)制進(jìn)行闡述。國內(nèi)有部分研究證實年齡是影響COPD患者脫機(jī)拔管的危險因素[1，3]，因為年齡越大，身體各項機(jī)能減退，并且高齡患者基礎(chǔ)病史長，對治療反應(yīng)效果差，提高脫機(jī)拔管失敗的風(fēng)險[18]。通氣時間并不會直接影響脫機(jī)拔管，而是長時間的通氣，增加各種并發(fā)癥的發(fā)生率，進(jìn)而影響脫機(jī)拔管，同時通氣時間長抑制呼吸道的黏液纖毛系統(tǒng)，降低氣道防御功能，使得大量的病原菌進(jìn)入體內(nèi)，破壞黏膜，因此需要對癥處理COPD的并發(fā)癥，減少通氣時間[1，4，19]。APACHEⅡ是臨床上用于全面評估ICU患者病情和死亡風(fēng)險的評分系統(tǒng)，近年來，APACHEⅡ用于指導(dǎo)脫機(jī)拔管，得分越高，疾病越嚴(yán)重對呼吸機(jī)的依賴性越高[14，20]。呼吸系統(tǒng)感染導(dǎo)致COPD病情加重，使得患者的痰多并且黏稠，呼吸道清理困難，易堵塞呼吸道，另外由于感染導(dǎo)致大量使用抗生素和激素，引發(fā)二次感染，呼吸道感染誘發(fā)機(jī)體發(fā)熱，提高氧氣的消耗量，因此合理使用抗生素是控制呼吸道感染的作用措施之一[14，16]。營養(yǎng)不良包括能量和蛋白質(zhì)缺乏，使得呼吸肌收縮力下降，同時營養(yǎng)不良又會下調(diào)機(jī)體的免疫功能，ALB作為反映機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)之一，其水平下降，使得肺間質(zhì)發(fā)生水腫，氧氣在肺泡中交換過程受阻，同時患者發(fā)生營養(yǎng)不良時，分解肌肉提供能量，使得呼吸肌功能下降，使得患者出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴癥狀[4，17]。研究中不良情緒作為影響脫機(jī)拔管的危險因素，行氣管插管并且在ICU中進(jìn)行繼續(xù)治療的患者，治療過程中由于實行封閉管理，患者缺乏溝通，同時對疾病的了解程度低，產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼及悲觀等不良心理，導(dǎo)致自主呼吸能力下降，影響成功脫機(jī)拔管，因此臨床上應(yīng)重視患者的不良心理，放松心情[4，17，21]。

綜上所述，年齡（≥50歲）、通氣時間（≥7 d）、APACHEⅡ（≥30分）、存在感染、ALB（<35 g/L）及存在不良心理是影響ICU機(jī)械通氣患者成功脫機(jī)拔管，對于這些因素進(jìn)行積極處理，對癥治療，爭取成功脫機(jī)拔管。

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（收稿日期：2017-09-23 本文編輯：李雅南）endprint