林江海+徐韶怡+倪劍武

[摘要] 目的 探討內關穴和足三里穴位埋線用于預防甲狀腺全麻術后惡心嘔吐（PONV）的效果和安全性，為制訂更有效的臨床治療方案提供依據。 方法 選擇2015年7月～2016年7月在浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州市中醫(yī)院擇期行甲狀腺手術的患者80例，按照隨機數字表法分為藥物組（C組）和穴位埋線+藥物組（D組），每組各40例。C組采用阿扎司瓊聯合地塞米松預防PONV，D組在藥物組基礎上給予內關穴和足三里經穴位埋線。比較兩組急性期和延長期PONV發(fā)生率。 結果 D組急性期PONV發(fā)生率和延長期PONV發(fā)生率均明顯低于C組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。 結論 內關穴和足三里穴位埋線能有效預防全麻后甲狀腺PONV，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 穴位埋線；甲狀腺手術；術后惡心嘔吐

[中圖分類號] R245.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）01（b）-0104-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of catgut implantation at Neiguan and Zusanli acupoint on prevention of postoperative nausea and vomiting（PONV） after general anesthesia of thyroid gland， so as to provide evidence for clinical treatment. Methods From July 2015 to July 2016， 80 patients underwent elective thyroid surgery in Wenzhou Traditional Chinese Medical Hospital， Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University were selected and divided into the drug group （group C） and the catgut implantation point+drug group （group D） according to the random number table， with 40 cases in each group. Group C was treated with Azasetron combined with dexamethasone and group D was treated with catgut implantation therapy at Neiguan and Zusanli acupoint on the bases of drug group. The incidences of PONV at the time of acute and prolonged periods were compared between the two groups. Results The incidences of acute and prolonged periods in the group D were lower than those of group C， with statistically signicant differences （P < 0.05）. Conclusion Catgut implantation at Neiguan and Zusanli acupoint can effectively prevent PONV after general anesthesia. It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Catgut implantation at acupoints； Tyroid surgery； Postoperative nausea and vomiting

患者實施全身麻醉后，常常發(fā)生術后惡心嘔吐（PONY），尤其是在甲狀腺術后，患者發(fā)生惡心嘔吐的概率高達70%[1]。PONY的發(fā)生不僅增加了患者的痛苦，而且因甲狀腺手術患者的切口在頸部，嘔吐時頸部劇烈顫動會導致切口出血、切口裂口、窒息等嚴重并發(fā)癥，持續(xù)的惡心嘔吐還可以引起脫水、電解質紊亂、顱內壓增高等，嚴重影響患者術后康復[2-3]。常規(guī)采用5羥色胺（5-HT）受體拮抗等藥物預防甲狀腺術后惡心嘔吐，雖然取得了一定的效果，但是術后仍有一定比例的患者出現惡心嘔吐反應。穴位埋線療法是祖國傳統醫(yī)學針灸治療的改良和延伸，本研究選擇內關穴和足三里穴位埋線用于甲狀腺PONY的預防，取得了滿意的效果?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年7月～2016年7月在浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州市中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）擇期行甲狀腺手術的患者80例，采用隨機數字表法分為藥物組（C組）和穴位埋線+藥物組（D組），每組各40例。納入標準：ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡20～60歲；體重45～70 kg。排除標準：嚴重心、肺、肝、腎功能異常及消化系統疾??；糖尿病；精神障礙和智力低下等。兩組患者的年齡、體重、手術時間、Apfel評分[4]比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

術前禁食6～8 h，禁飲2～4 h，均未術前用藥。入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度以及腦電雙頻指數并開放靜脈通道，選擇經口氣管插管全身麻醉，靜脈注射丙泊酚（生產廠家：北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司；規(guī)格20 mL：0.2 g）2 mg/kg、芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司；規(guī)格：2 mL：0.1 mg）3 μg/kg、羅庫溴銨（生產廠家：默沙東公司；規(guī)格：5 mL：50 mg）0.6 mg/kg麻醉誘導后，2 min后完成氣管插管術，行機械通氣。采用Dr?ger Primus麻醉機行壓力控制通氣模式，潮氣量：8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12次/分，維持呼氣末二氧化碳濃度35～45 mmHg，麻醉維持采用全憑靜脈麻醉，丙泊酚血漿濃度維持在2.5～5.0 μg/mL，瑞芬太尼血漿濃度維持在1.5～3.0 ng/mL。手術結束前10 min停止丙泊酚和瑞芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司；規(guī)格：1 mg）輸注。使用凱紛（生產廠家：北京泰德制藥股份有限公司；規(guī)格：5 mL：50 mg）100 mg術后鎮(zhèn)痛，以上兩組操作由同一個麻醉醫(yī)生完成。endprint

1.3 實驗方法

C組麻醉誘導后給于地塞米松5 mg，手術結束前0.5 h給予阿扎司瓊（生產廠家：揚子江藥業(yè)集團有限公司；規(guī)格：50 mL：鹽酸阿扎司瓊10 mg與氯化鈉0.45 g）10 mg預防PONV。D組在對照組基礎上在內關穴（手臂內側中央、腕橫紋上3橫指寬處）和足三里經（脛骨外側、膝蓋下方約4橫指寬處）穴位埋線預防PONV。將雙“00”羊腸線用消毒鑷子插9號針頭的斜面，將針灸針從針孔插入針頭內，消毒同側內關和足三里經后，將放有羊腸線的針頭垂直刺入穴位，用針灸針將羊腸線快速注入穴位，用創(chuàng)可貼粘住針眼，所有穴位埋線均由同一針灸科醫(yī)生完成。

1.4 觀察指標

未參與麻醉的另一名麻醉醫(yī)生隨訪患者，記錄兩組患者分別在手術后24 h急性期內以及24～72 h延遲期內PONV發(fā)生率。PONV的評級按照WHO規(guī)定標準（補充參考文獻）：Ⅰ級，無惡心嘔吐；Ⅱ級，輕微惡心，腹部不適，但無嘔吐；Ⅲ級，惡心嘔吐明顯，但無內容物吐出；Ⅳ級，嚴重的嘔吐，有胃液等內容物嘔出。Ⅱ級、Ⅲ級和Ⅳ級評定為術后發(fā)生PONY。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行處理。計量資料采用均數±標準差（x±s），組間比較采用t檢驗。計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組急性期PONV發(fā)生率比較

D組急性期PONV發(fā)生率明顯低于C組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組延遲期PONV發(fā)生率比較

D組延遲期PONV發(fā)生率明顯低于C組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

隨著醫(yī)學的進展，PONV的總發(fā)生率已經從使用乙醚麻醉時的60%降至今日的大約30%[5]。但是，在一些高危人群中，其發(fā)生率仍高達75%[6]，Palazzo[7]提出在術后24 h內，PONV發(fā)生的可能性與術后應用阿片類藥、既往PONV史、性別、暈動癥史有關。惡心、嘔吐是甲狀腺術后最常見的并發(fā)癥之一，有報道稱其發(fā)生率可高達63%～84%[8-9]，甲狀腺術后PONV的發(fā)生可分中樞性和反射性兩類原因。

甲狀腺手術中頸部過度后仰使通過頸6～胸1橫突孔的椎動脈扭曲、受壓及痙攣，使流經椎動脈入腦的血流受阻[10]。對于這種現象，有人采用彩色多普勒超聲對甲狀腺手術頸后仰體位下雙側椎動脈血流情況進行測定，證明其血流速度及血流量顯著降低，并觀察到甲狀腺PONV發(fā)生率及嚴重程度與術中椎動脈血流速度、血流量降低具有明顯相關性[11]。頸部過度后仰使頸前肌肉和韌帶過伸，椎后韌帶受擠壓也使腦血流供應受阻。以上因素綜合作用，使甲狀腺術中腦血液供應明顯減少，當頸部過度后仰體位突然解除，腦血流量突然增加，產生腦血液再灌注損傷樣反應，使第四腦室底部釋放5-羥色胺（5-HT）增加，產生中樞性嘔吐[12]。

PONV的中醫(yī)病理機制為胃失和降，氣逆于上。中醫(yī)認為手術屬于金創(chuàng)，中焦病位，淤血殘留，會導致患者經絡血脈和脾胃氣機的運行紊亂，胃氣上逆沖擊胃部，導致PONY[13]。其次，患者術前的焦慮和麻醉手術的實施等因素可能導致患者氣血不足，肝郁氣滯，加劇患者胃部功能的失調，氣機升降失常，引發(fā)PONV[14-15]，為甲狀腺術后發(fā)生PONV的反射性原因。

近些年，許多新技術新方法應用于針灸醫(yī)學，比如穴位埋豆、穴位埋線等，均取得了很好的療效[16-17]。穴位埋線療法是幾千年中醫(yī)針灸經驗和30多年埋線療法經驗的精華融匯而成的一門新型學科[18]，其適應證非常廣泛，尤其是對中西藥物效果欠佳病癥，往往可獲得意想不到的神奇療效，所起到的治療作用相當于針灸數十次的功效。周愚、Ertas等[19-20]研究者利用經皮穴位刺激，研究發(fā)現，內關穴刺激可減少婦產科患者PONV的發(fā)生。穴位選擇足三里和內關穴，前者是強壯之要穴，有健脾益胃，升清降濁之效功效；后者為手厥陰心包經之絡穴，有調理三焦，暢達氣機，降逆止嘔的功能。穴位埋線后，腸線在體內軟化、分解、液化和吸收時，對穴位產生的物理及化學等刺激可長達20多天甚至更長時間，從而對穴位產生一種持續(xù)、緩慢、柔和、良性的“長效針感效應”，長期發(fā)揮疏通經絡作用，達到“深納而久留之，以治頑疾”的效果。

本研究選擇了PONV發(fā)生率很高的甲狀腺手術，兩組患者的年齡、體重、手術時間、Apfel評分均無差異，麻醉操作和術后隨訪也均由同一人完成，規(guī)避了上訴因素對試驗結果的干擾。本研究結果顯示，對于PONV高?；颊?，阿扎司瓊和地塞米松能減少5-HT3的釋放，減少甲狀腺PONV的發(fā)生，對PONV的發(fā)生有預防作用，但C組的急性期和延遲期PONV發(fā)生率分別為47.5%和20.0%，仍有較高的發(fā)生率。而常規(guī)兩種止吐藥聯合采用內關穴和足三里穴位埋線的D組，由于穴位埋線通過影響神經內分泌系統，如促進內源性嗎啡樣物質的釋放和激活腎上腺素能和去甲腎上腺素能神經纖維來改變5-HT的傳遞來抑制惡心嘔吐的發(fā)生[21]，從而進一步降低PONV發(fā)生率，其急性期和延遲期的發(fā)生率只有10.0%和2.5%，遠遠低于C組。對于急性期，顯著提高了患者的舒適度和圍術期安全，對于延遲期，顯著提高了患者的康復質量。

綜上所述，甲狀腺術后患者經常規(guī)使用地塞米松和阿扎司瓊預防惡心嘔吐，再輔以關穴和足三里穴位埋線能有效降低急性期和延遲期的PONV的發(fā)生率，提高患者圍術期的安全性和康復質量，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2017-10-16 本文編輯：王 娟）endprint