沈炎琴

[摘要] 目的 探討系統(tǒng)評(píng)價(jià)護(hù)理干預(yù)對(duì)國(guó)內(nèi)肺結(jié)核患者心理狀態(tài)的應(yīng)用效果。 方法 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）。搜集綜合護(hù)理干預(yù)用于肺結(jié)核患者心理狀態(tài)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），檢索年限均為2011年1月～2017年4月。由1名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料，并評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)后，采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。 結(jié)果 最終納入13個(gè)RCT，包括1790例患者。Meta分析結(jié)果顯示：綜合護(hù)理干預(yù)組中青年、中年、中老年、老年患者SAS評(píng)分降幅均較常規(guī)護(hù)理組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=6.80，95%CI（5.30，8.30），P < 0.000 01；MD=9.35，95%CI（7.06，11.65），P < 0.000 01；MD=9.09，95%CI（5.54，12.65），P < 0.000 01；MD=28.05，95%CI（24.13，31.97），P < 0.000 01]。綜合護(hù)理干預(yù)組中青年、中年、中老年、老年患者SDS評(píng)分降幅均較常規(guī)護(hù)理組明顯[MD=9.05，95%CI（5.52，12.58），P < 0.000 01；MD=9.47，95%CI（8.11，10.82），P < 0.000 01；MD=7.48，95%CI（3.24，11.11），P=0.0004；MD=23.10，95%CI（22.46，23.74），P < 0.000 01]。 結(jié)論 綜合護(hù)理干預(yù)能顯著緩解肺結(jié)核患者的心理狀態(tài)。

[關(guān)鍵詞] 綜合護(hù)理干預(yù)；肺結(jié)核；心理狀態(tài)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）01（a）-0171-06

[Abstract] Objective To evaluate the effect of comprehensive nursing intervention on pulmonary tuberculosis patients in domestic in mentation. Methods Databases including CNKI， CBM， VIP and WanFang Data were searched to collect randomized controlled trials （RCTs） related with comprehensive nursing intervention on pulmonary tuberculosis patients in mentation from Janurary in 2011 to April in 2017. One researcher screened literature independently， extracted data and evaluated the risk of bias of included studies. Meta-analysis was performed via RevMan 5.3 software. Results A total of 13 RCTs were included， which involved 1790 patients. The results of meta-analysis showed that the decrease of SAS scores in comprehensive nursing intervention group of the middle-youth-age patients， the middle-age patients， the quinquagenarian patients and the gerontism patients were all significantly higher than that in usual nursing group [MD=6.80， 95%CI （5.30， 8.30）， P < 0.000 01； MD=9.35， 95%CI （7.06， 11.65）， P < 0.000 01； MD=9.09， 95%CI （5.54， 12.65）， P < 0.000 01； MD=28.05， 95%CI （24.13， 31.97）， P < 0.000 01]. The decrease of SDS scores in comprehensive nursing intervention group of the middle-youth-age patients， the middle-age patients， the quinquagenarian patients and the gerontism patients were significantly higher than that in usual nursing group [MD=9.05， 95%CI （5.52， 12.58）， P < 0.000 01； MD=9.47， 95%CI （8.11， 10.82）， P < 0.000 01； MD=7.48， 95%CI （3.24， 11.11）， P=0.0004； MD=23.10， 95%CI （22.46， 23.74）， P < 0.000 01]. Conclusion Comprehensive nursing intervention could effectively improve mental state of patients with pulmonary tuberculosis.

[Key words] Comprehensive nursing intervention； Pulmonary tuberculosis； Mental state； Systematic reviewendprint

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵襲許多臟器，以肺部結(jié)合感染最為常見(jiàn)[1]。全球每年約有300萬(wàn)人死于結(jié)核病，目前我國(guó)肺結(jié)核的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[2]。在我國(guó)甲乙類傳染病中，肺結(jié)核的發(fā)病人數(shù)及死亡人數(shù)位列第二位，屬于我國(guó)重大傳染病之一[3]。2005～2014年浙江省老年肺結(jié)核流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，老年肺結(jié)核患者所占比例較大（約為25%），菌陽(yáng)率高，且老年患者就診延誤的比例高于其他人群[4]。肺結(jié)核不但會(huì)威脅患者的身體健康，而且會(huì)對(duì)患者的心理狀況產(chǎn)生很大的影響，從而降低患者的生活質(zhì)量[5]。在臨床治療肺結(jié)核的同時(shí)，我們不僅要關(guān)注藥物療效，更要注重護(hù)理方式的應(yīng)用。良好的護(hù)理干預(yù)能夠減輕患者的負(fù)面情緒，鼓勵(lì)患者樹(shù)立信心，激發(fā)患者生存的欲望[6]。為進(jìn)一步求證護(hù)理干預(yù)肺結(jié)核患者心理狀況是否有影響，本研究收集國(guó)內(nèi)現(xiàn)有資料進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為提高臨床護(hù)理人員對(duì)肺結(jié)核患者護(hù)理質(zhì)量提供可靠的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。

1.1.2 研究對(duì)象 符合我國(guó)現(xiàn)行肺結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]的患者。排除由肺結(jié)核所引起的繼發(fā)性疾病如糖尿病的患者。

1.1.3 干預(yù)措施 對(duì)照組：常規(guī)護(hù)理；試驗(yàn)組：綜合護(hù)理干預(yù)。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 焦慮自評(píng)改善情況；抑郁自評(píng)改善情況等。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；文獻(xiàn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，數(shù)據(jù)缺失或無(wú)法使用，聯(lián)系原作者也未能獲得者。

1.2 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索CNKI、WanFang Data、VIP和SinoMed數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集護(hù)理干預(yù)對(duì)肺結(jié)核患者應(yīng)用效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)限均為2011年1月～2017年4月，中文檢索詞包括：護(hù)理干預(yù)、肺結(jié)核、心理狀態(tài)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由1名評(píng)價(jià)員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)和提取資料，并交叉核對(duì)缺乏的資料盡量與原作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。按事先制定的資料提取表提取資料，提取內(nèi)容主要包括：①納入研究的基本信息，包括研究題目、發(fā)表年份和第一作者等；②研究對(duì)象的基本特征，包括各組例數(shù)、性別、年齡等；③具體干預(yù)措施；④各試驗(yàn)的結(jié)局指標(biāo)。

1.4 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)采用Cochrane手冊(cè)5.1.0版[8]針對(duì)RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用Rev Man 5.3軟件進(jìn)行合并分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差（MD）統(tǒng)計(jì)，兩者均以95%可信區(qū)間（CI）表示。采用χ2檢驗(yàn)分析各研究間的異質(zhì)性，顯著水平為α=0.1。如果P≥0.10，I2≤50%，說(shuō)明各研究間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型（fixed effects model）進(jìn)行分析；反之則先探究異質(zhì)性的來(lái)源，必要時(shí)行亞組分析，如異質(zhì)性對(duì)結(jié)果無(wú)實(shí)質(zhì)性影響則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析（Randomized effects model）。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)355篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入13個(gè)RCT[9-21]，均為中文發(fā)表的研究。文獻(xiàn)檢索流程和結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究的基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的基本特征見(jiàn)表1，納入RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2、圖2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 SAS焦慮自評(píng)量表評(píng)分 共納入13項(xiàng)研究[9-21]，共計(jì)1790例患者，試驗(yàn)組895例，對(duì)照組895例。各研究結(jié)果間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P < 0.000 01，I2=99%），仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)各研究所納入的對(duì)象年齡存在顯著差異，故依據(jù)年齡進(jìn)行亞組分析，具體分組依據(jù)如下：30～40歲為中青年，40～50歲為中年，50～60歲為中老年，60歲以上為老年。結(jié)果見(jiàn)圖3。中青年組共納入2項(xiàng)研究[12，20]，各研究結(jié)果間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.90，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組中青年患者干預(yù)前后SAS評(píng)分差值顯著高于對(duì)照組中青年患者干預(yù)前后SAS評(píng)分差值[MD=6.80，95%CI（5.30，8.30），P < 0.000 01]。中年組共納入7項(xiàng)研究[9-11，13，15-16，21]，各研究結(jié)果間有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P < 0.000 01，I2=96%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組中年患者干預(yù)前后SAS評(píng)分差值顯著高于對(duì)照組中年患者干預(yù)前后SAS評(píng)分差值[MD=9.35，95%CI（7.06， 11.65），P < 0.000 01]。中老年組共納入2項(xiàng)研究[14，19]，各研究結(jié)果間有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.003，I2=88%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組中老年患者干預(yù)前后SAS評(píng)分差值顯著高于對(duì)照組中老年患者干預(yù)前后SAS評(píng)分差值[MD=9.09，95%CI（5.54，12.65），P < 0.000 01]。老年組共納入2項(xiàng)研究[17-18]，各研究結(jié)果間有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.0009， I2=91%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組老年患者干預(yù)前后SAS評(píng)分差降值顯著高于對(duì)照組老年患者干預(yù)前后SAS評(píng)分差值[MD=28.05，95%CI（24.13，31.97），P < 0.000 01]。

2.3.2 SDS抑郁自評(píng)量表評(píng)分 共納入13項(xiàng)研究[9-21]，共計(jì)1790例患者，試驗(yàn)組895例，對(duì)照組895例。各研究結(jié)果間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P < 0.000 01，I2=99%），仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)各研究所納入的對(duì)象年齡存在差異顯著，故依據(jù)年齡進(jìn)行亞組分析，具體分組依據(jù)如下：30～40歲為中青年，40～50歲為中年，50～60歲為中老年，60歲以上為老年。結(jié)果見(jiàn)圖4。中青年組共納入2項(xiàng)研究[12，20]，各研究結(jié)果間有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.02，I2=80%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組中青年患者干預(yù)前后SDS評(píng)分差值顯著高于對(duì)照組中青年患者干預(yù)前后SDS評(píng)分差值[MD=9.05，95%CI（5.52，12.58），P < 0.000 01]。中年組共納入7項(xiàng)研究[9-11，13，15-16，21]，各研究結(jié)果間有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P < 0.000 01，I2=87%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的中年患者干預(yù)前后SDS評(píng)分差值顯著高于對(duì)照組中年患者干預(yù)前后SDS評(píng)分差值[MD=9.47，95%CI（8.11， 10.82），P < 0.000 01]。中老年組共納入2項(xiàng)研究[14，19]，各研究結(jié)果間有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.0005，I2=92%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組中老年患者干預(yù)前后SDS評(píng)分差值顯著高于對(duì)照組中老年患者干預(yù)前后SDS評(píng)分差值[MD=7.48，95%CI（3.24，11.11），P=0.0004]。老年組共納入2項(xiàng)研究[17-18]，各研究結(jié)果間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=1.00，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組老年患者干預(yù)前后SDS評(píng)分差值顯著高于對(duì)照組老年患者干預(yù)前后SDS評(píng)分差值[MD=23.10，95%CI（22.46，23.74），P < 0.000 01]。endprint

3 討論與小結(jié)

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量分析

本次Meta分析共納入13項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，所有研究的基線均具有可比性。然而不可否認(rèn)的是，本次納入研究的文獻(xiàn)總體質(zhì)量不高，筆者分析其原因主要有以下幾個(gè)方面：①各試驗(yàn)研究的納入對(duì)象存在差異，主要包括患者年齡和心理狀態(tài)初始評(píng)分的差異；②研究方案設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)：有6項(xiàng)研究[13-16，19-20]未具體明確描述隨機(jī)分配方法，此外，所有研究在隨機(jī)分組時(shí)均未采用分配隱藏，并且除徐紅梅[13]的研究以外均未設(shè)置盲法；③文獻(xiàn)質(zhì)量偏低。在Meta分析過(guò)程中，研究人員發(fā)現(xiàn)患者的住院時(shí)間存在差異，說(shuō)明患者接受不同護(hù)理模式的時(shí)間也可能是本次Meta分析的異質(zhì)性來(lái)源之一，然而僅2項(xiàng)研究[11，16]交待了護(hù)理時(shí)長(zhǎng)；④納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)均不確定；⑤本研究相關(guān)的臨床試驗(yàn)有一定的發(fā)表偏倚，一部分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的小樣本試驗(yàn)可能未被發(fā)表。

3.2 護(hù)理干預(yù)對(duì)肺結(jié)核患者心理狀態(tài)影響的效果評(píng)價(jià)

綜合護(hù)理干預(yù)模式需要護(hù)患雙方的齊心協(xié)力。一方面，護(hù)理人員認(rèn)真落實(shí)如下綜合護(hù)理措施：用藥監(jiān)督、生活護(hù)理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、飲食護(hù)理、出院指導(dǎo)；另一方面，患者應(yīng)該積極配合護(hù)理人員的各項(xiàng)指導(dǎo)，以加快疾病的恢復(fù)。

綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)肺結(jié)核患者心理狀態(tài)影響的應(yīng)用效果主要可反映于焦慮自評(píng)評(píng)分（SAS）和抑郁自評(píng)評(píng)分（SDS）的改變。本次Meta分析結(jié)果顯示，綜合護(hù)理干預(yù)能顯著降低各年齡段肺結(jié)核患者的SAS評(píng)分和SDS評(píng)分，尤其對(duì)60歲以上的老年肺結(jié)核患者，其效果更顯著。這可能與老年人缺乏來(lái)自子女的關(guān)愛(ài)有關(guān)。由此可見(jiàn)，綜合護(hù)理干預(yù)模式能夠有效降低肺結(jié)核患者的焦慮抑郁情緒，改善肺結(jié)核患者的心理狀態(tài)。

3.3 啟示

有資料顯示我國(guó)肺結(jié)核耐藥發(fā)生率約為35%，因此肺結(jié)核病在我國(guó)的防治存在極大挑戰(zhàn)[22]。針對(duì)Meta分析過(guò)程中所遇到的問(wèn)題，我們希望以后國(guó)內(nèi)多開(kāi)展高質(zhì)量的相關(guān)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，提高臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量。必要時(shí)可根據(jù)患者年齡進(jìn)行分組試驗(yàn)，并記錄患者的住院時(shí)間和具體的干預(yù)措施。

本次Meta分析結(jié)果顯示，綜合護(hù)理干預(yù)能夠有效改善國(guó)內(nèi)肺結(jié)核患者的心理狀態(tài)，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-07-16 本文編輯：任 念）endprint