新醫(yī)改下推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中存在的問題及對(duì)策

馬雄偉

摘要：2012年財(cái)政部印發(fā)了實(shí)施《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》的通知，為醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)提供了制度依據(jù)。2017年國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》的通知，指明了當(dāng)前公立醫(yī)院改革的核心任務(wù)就是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。內(nèi)部控制建設(shè)是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要一環(huán)，但是總體來看，醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)工作推進(jìn)緩慢，工作中存在諸多問題，有體制機(jī)制束縛的原因，也有專業(yè)能力不足的原因等等，急需研究改進(jìn)。本文主要就新醫(yī)改下醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中暴露出的問題以及應(yīng)對(duì)策略進(jìn)行分析，以期為醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)提供科學(xué)的指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；現(xiàn)代醫(yī)院管理制度；醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)；問題；對(duì)策

內(nèi)部控制建設(shè)就是單位為實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)，通過制定制度、實(shí)施措施和執(zhí)行程序，對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范和管控的一系列管理活動(dòng)。醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)是建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運(yùn)行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的必要環(huán)節(jié)。醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的效果是評(píng)價(jià)醫(yī)院精細(xì)化管理水平的重要標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)院適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)改趨勢(shì)，加強(qiáng)自身內(nèi)涵建設(shè)的必然選擇，建成覆蓋全部經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)的內(nèi)部控制體系，可以有效地提升醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平，堵塞制度漏洞，防范和化解各類經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)舞弊風(fēng)險(xiǎn)，為醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展提供保障。

一、醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)推進(jìn)中存在的問題

（一）內(nèi)控建設(shè)頂層設(shè)計(jì)不足，建設(shè)主體權(quán)責(zé)不清

相對(duì)于企業(yè)，醫(yī)院的組織架構(gòu)和運(yùn)營管理模式還比較落后，現(xiàn)代化的管理理念和工具運(yùn)用較少，加之醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層基本以醫(yī)療專家為主，對(duì)于經(jīng)濟(jì)管理，尤其是內(nèi)部控制了解不多，重視不夠。內(nèi)控控制是一把手工程，內(nèi)控建設(shè)更是需要醫(yī)院管理層做出頂層設(shè)計(jì)，持續(xù)推動(dòng)的一項(xiàng)系統(tǒng)性工程。但是在實(shí)際的建設(shè)過程中，我們發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)頂層設(shè)計(jì)不足，建設(shè)組織混亂，建設(shè)主體權(quán)責(zé)不明現(xiàn)象比比皆是，很多醫(yī)院組織內(nèi)控建設(shè)時(shí)牽頭科室不明、建設(shè)與評(píng)價(jià)職責(zé)分工不清、無協(xié)調(diào)溝通機(jī)制，導(dǎo)致內(nèi)控建設(shè)最終無果而終。

（二）內(nèi)部控制建設(shè)思路不清，資源浪費(fèi)嚴(yán)重

當(dāng)前，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求日益多元，醫(yī)院經(jīng)營的范圍和體量日益壯大，單從收入數(shù)據(jù)看，眾多三級(jí)醫(yī)院已經(jīng)與大型甚至特大型企業(yè)規(guī)模相當(dāng)，但是醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理能力遠(yuǎn)不如企業(yè)，總會(huì)計(jì)師制度落實(shí)不到位，專業(yè)經(jīng)濟(jì)管理人才匱乏，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)缺乏科學(xué)規(guī)劃，建設(shè)思路和方式落后，針對(duì)性不強(qiáng)?，F(xiàn)實(shí)中，很多醫(yī)院在組織內(nèi)控建設(shè)時(shí)由于對(duì)內(nèi)控建設(shè)專業(yè)知識(shí)掌握不到位，理解偏差的原因，沒有真正的梳理經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)流程，沒有發(fā)現(xiàn)和評(píng)估各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)程度，更沒有針對(duì)具體的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)和崗位制定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施，硬生生把內(nèi)控建設(shè)做成了崗位流程書和制度匯編，內(nèi)控手冊(cè)看著很厚，可操作性不強(qiáng)，勞心費(fèi)神，效果寥寥。

（三）內(nèi)控建設(shè)進(jìn)程推進(jìn)緩慢

從行業(yè)層面看，醫(yī)院長(zhǎng)期受制于事業(yè)單位管理模式的束縛，管理理念和方法落后，加之內(nèi)控制度建設(shè)并不與醫(yī)院的經(jīng)營成果直接掛鉤，醫(yī)院經(jīng)營不像企業(yè)追逐利益最大化，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層在運(yùn)營上往往考慮體量的增大和規(guī)模的擴(kuò)張，對(duì)于運(yùn)行質(zhì)量和效率關(guān)注不夠，主動(dòng)推進(jìn)內(nèi)控建設(shè)，服務(wù)醫(yī)院管理的意識(shí)尚未深入到醫(yī)院管理層的決策理念中，所以導(dǎo)致好多醫(yī)院一開始就是抱著應(yīng)付檢查的心態(tài)來做內(nèi)控建設(shè)工作，基本是以上級(jí)部門的文件時(shí)點(diǎn)要求為工作節(jié)奏，內(nèi)控建設(shè)時(shí)斷時(shí)續(xù)，時(shí)有時(shí)無。

從醫(yī)院層面看，內(nèi)部控制建設(shè)是一項(xiàng)刀刃向內(nèi)的自我革命，會(huì)涉及醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的流程再造，權(quán)責(zé)再分配，甚至業(yè)務(wù)再分離與再融合，會(huì)觸動(dòng)各科室各層級(jí)的原有工作習(xí)慣和部門利益，推進(jìn)的過程中會(huì)有不理解、不配合甚至抵觸現(xiàn)象，導(dǎo)致內(nèi)控建設(shè)工作整體進(jìn)展緩慢。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)有效推進(jìn)的對(duì)策

（一）設(shè)計(jì)層次科學(xué)的領(lǐng)導(dǎo)體系，組建權(quán)責(zé)明晰的實(shí)施機(jī)構(gòu)

作為一把手工程，內(nèi)控建設(shè)必須要在管理層達(dá)成一致的思想共識(shí)基礎(chǔ)上，建立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的內(nèi)控建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，所有的內(nèi)控建設(shè)工作均要在內(nèi)控建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一協(xié)調(diào)布置下開展，給予內(nèi)控建設(shè)與醫(yī)療質(zhì)量管理、預(yù)算管理同等重要的領(lǐng)導(dǎo)體系。內(nèi)控建設(shè)的核心實(shí)施機(jī)構(gòu)為內(nèi)控建設(shè)辦公室，辦公室應(yīng)由財(cái)務(wù)部門、內(nèi)審部門、紀(jì)檢監(jiān)察部門及相關(guān)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)部門共同參與，其中財(cái)務(wù)部門作為內(nèi)控建設(shè)牽頭部門，內(nèi)審部門主要負(fù)責(zé)內(nèi)控建設(shè)日后的跟蹤評(píng)價(jià)，紀(jì)檢監(jiān)察部門全程監(jiān)督內(nèi)控建設(shè)工作及日后的運(yùn)行情況，根據(jù)筆者推動(dòng)本院內(nèi)控建設(shè)的體會(huì)，內(nèi)控建設(shè)是一項(xiàng)耗時(shí)耗力的大工程，建設(shè)過程中最忌諱虎頭蛇尾的運(yùn)動(dòng)式做法，所以內(nèi)控建設(shè)辦公室主任需總會(huì)計(jì)師或主管財(cái)務(wù)的副院長(zhǎng)親自擔(dān)任，這樣有利于推進(jìn)科室間協(xié)作，有利于內(nèi)控工作的持續(xù)推動(dòng)，能有效防止建設(shè)主體間的推諉扯皮現(xiàn)象，同時(shí)也能充分發(fā)揮專業(yè)管理者的審核把關(guān)作用。

（二）理清內(nèi)控建設(shè)思路，提升建設(shè)效率

醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的系統(tǒng)性工程，需要前期認(rèn)真科學(xué)地進(jìn)行調(diào)研論證，充分動(dòng)員宣傳，找到適合本院實(shí)際的建設(shè)方案和實(shí)施路徑。必須承認(rèn)，當(dāng)前絕大多數(shù)醫(yī)院不具備獨(dú)立進(jìn)行內(nèi)部控制建設(shè)的專業(yè)能力，引進(jìn)專業(yè)的內(nèi)控建設(shè)咨詢服務(wù)機(jī)構(gòu)是大多醫(yī)院通行的做法。但是由于醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)起步晚，有醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)控建設(shè)案例的服務(wù)機(jī)構(gòu)不多，加之各地區(qū)、各醫(yī)院間的管理水平和運(yùn)營模式差別很大，這就要求各醫(yī)院在引進(jìn)專業(yè)內(nèi)控建設(shè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)時(shí)要多方面考慮，從實(shí)用、適用的角度兩方面出發(fā)，選擇熟悉醫(yī)院運(yùn)行特點(diǎn)的專業(yè)機(jī)構(gòu)，制定能適應(yīng)本院管理理念和組織架構(gòu)的內(nèi)控建設(shè)方案。切不可盲目追求高大上，一味追求引進(jìn)知名機(jī)構(gòu)，采用國際先進(jìn)的建設(shè)模式等等，極有可能出現(xiàn)水土不服，適得其反的情況。

根據(jù)筆者自身經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)方案還需格外重視以下兩點(diǎn)：一是內(nèi)控建設(shè)要與信息化建設(shè)充分融合，目前比較專業(yè)的內(nèi)控建設(shè)思路就是管理制度化、制度流程化、流程崗位化、崗位職責(zé)化、職責(zé)表單化、表單信息化?？梢?，內(nèi)控建設(shè)的終極目標(biāo)還是要靠信息系統(tǒng)去實(shí)現(xiàn)，所以內(nèi)控建設(shè)的過程一定是與信息系統(tǒng)相互適應(yīng)充分融合的過程。二是內(nèi)控手冊(cè)的編制要條理清晰，可操作性強(qiáng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院關(guān)鍵經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)的主要風(fēng)險(xiǎn)描述清晰，風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)識(shí)別準(zhǔn)確、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)得當(dāng)，要達(dá)到使不懂經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的人員拿著手冊(cè)就可按部就班合法合規(guī)辦理業(yè)務(wù)的目的，要多流程、多表格，少文字、少制度，要通過內(nèi)控建設(shè)，發(fā)現(xiàn)和完善醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的盲點(diǎn)，識(shí)別和監(jiān)控經(jīng)濟(jì)管理的高風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。

（三）提高認(rèn)識(shí)，加快內(nèi)控建設(shè)推進(jìn)速度

當(dāng)前醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入攻堅(jiān)克難的關(guān)鍵時(shí)期，建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度迫在眉睫，在相繼取消藥品加成和醫(yī)用耗材加成之后，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營面臨很大的壓力，加之國家各項(xiàng)醫(yī)療改革的措施集中發(fā)力，分級(jí)診療日臻成熟，控費(fèi)機(jī)制愈加嚴(yán)格，以控費(fèi)為目標(biāo)的醫(yī)保多元化支付方式逐步落實(shí)，以績(jī)效為導(dǎo)向的各項(xiàng)考核指標(biāo)均要求醫(yī)院要進(jìn)行精細(xì)化管理，控制成本支出，堵塞漏洞，節(jié)能降耗，提升運(yùn)行質(zhì)量。在這樣的外部環(huán)境下，醫(yī)院必須變被動(dòng)接受為主動(dòng)推進(jìn)，勇于自我革命，加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)，營造全員參與的良好氛圍，加快推進(jìn)內(nèi)部控制建設(shè)工作，并以此為基礎(chǔ)，全面提升醫(yī)院整體管理水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的健康、持續(xù)發(fā)展。

三、結(jié)束語

醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)是當(dāng)前公立醫(yī)院提升管理水平，適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要抓手，同時(shí)也是一項(xiàng)專業(yè)性強(qiáng)，涉及面廣的系統(tǒng)性工程。醫(yī)院在啟動(dòng)內(nèi)控建設(shè)工作后，就要堅(jiān)定信心，持續(xù)推進(jìn)，借用北京國家會(huì)計(jì)學(xué)院張慶龍教授的一句話：內(nèi)部控制建設(shè)僅有起點(diǎn)沒有終點(diǎn)，內(nèi)部控制建設(shè)永遠(yuǎn)在路上。

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（作者單位：西安市胸科醫(yī)院財(cái)務(wù)科）endprint