朱凌燕+黃霞+徐積兄+劉建英+甘華俠+劉文淑+劉盈+黃瓊

【摘要】 醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌有助于臨床技能的迅速提升和規(guī)范化，但目前培養(yǎng)體系對于學(xué)生的綜合醫(yī)學(xué)能力：創(chuàng)新思維能力、自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的提高非常有限。學(xué)生臨床學(xué)習(xí)時(shí)間有限，病種學(xué)習(xí)不全面，單獨(dú)進(jìn)行診療操作機(jī)會少。目前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)高校采用PBL、TBL、CBL、CP、Seminar、EBM等多種教學(xué)方法。本文就目前教學(xué)體制的一些弊端和多種教學(xué)方法進(jìn)行闡述，探索科學(xué)合理的醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生的教育模式。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)學(xué)專業(yè)型學(xué)位； 研究生培養(yǎng)； 教學(xué)方法； 綜合醫(yī)學(xué)能力

【Abstract】 The combination of medical professional degree postgraduate education and the standardized training to residents can be conducive to improve and standardize clinical skills.However，in the current training system，it is very limited for improve medical students comprehensive medical ability，such as innovative thinking ability，autonomous learning ability，clinical thinking ability，team cooperation capability.What is more，students time of clinical learning is limited，the learning of diseases is incomplete，the opportunity of separately operation of diagnosis and treatment is less.Currently，medical colleges and universities at home and abroad have used a variety of teaching methods such as Problem-based learning，Team-based learning，Case-based learning，Clinical pathway，Semina，Evidence based medicine and so on.This paper expounded some drawbacks of the current teaching system and a variety of teaching methods，explored scientific and reasonable education mode of medical professional degree postgraduate.

【Key words】 Medical professional degree； Postgraduate training； Teaching method； Comprehensive medical ability

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330006，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.23.022

近一個(gè)世紀(jì)以來，伴隨著各國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷進(jìn)步，醫(yī)學(xué)教育改革也在不斷地進(jìn)步和發(fā)展。醫(yī)學(xué)研究生教育是培養(yǎng)高層次、高素質(zhì)醫(yī)學(xué)綜合型人才的重要途徑，它對于我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)服務(wù)質(zhì)量的改善，提高我國醫(yī)療科學(xué)的整體水平有重要而深遠(yuǎn)的影響。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展的日新月異，人們對醫(yī)療質(zhì)量的要求不斷提高，因此加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)更是至關(guān)重要。目前醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)方式有兩種，一種為醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位的研究生培養(yǎng)，側(cè)重的是滿足科研需求的創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)研究人才[1]，另一種則是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位的研究生的培養(yǎng)，側(cè)重的是滿足社會需求的臨床應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才[2-3]。本文結(jié)合教育教學(xué)經(jīng)歷和科研中發(fā)現(xiàn)的問題，著重就臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)方式進(jìn)行分析及探索?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌的背景

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生是需要熟練應(yīng)用臨床技能，掌握交叉、前沿學(xué)科知識、具備一定科研能力的高層次醫(yī)學(xué)人才。國際上許多國家一直致力于建立完善的醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)體系[4-6]，很多亞洲國家如韓國、印度等國家也希望能夠統(tǒng)一醫(yī)學(xué)教育的規(guī)范化[7-9]。為加快構(gòu)建國際標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系[10]，2014年國家六部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》，提出從2015年起實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌，全面調(diào)整為“5+3”一體化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，學(xué)生在完成5年相關(guān)課程學(xué)習(xí)并考核合格后，按照碩士研究生招生計(jì)劃和管理，進(jìn)入專業(yè)學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐并實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理。

2 國內(nèi)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的弊端

“臨床實(shí)踐”是專業(yè)型研究生醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)，目前實(shí)行的是各科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)方式，時(shí)間相對固定有限，且臨床科室各亞專業(yè)分科細(xì)致，學(xué)生在學(xué)習(xí)結(jié)束時(shí)甚至僅僅接觸少數(shù)的常見病多發(fā)病，對于畢業(yè)后將直接進(jìn)入臨床工作面臨著極大的挑戰(zhàn)。醫(yī)學(xué)是一門思考-實(shí)踐-協(xié)作的綜合學(xué)科，傳統(tǒng)的專業(yè)型研究生臨床教學(xué)方式是LBL（Lesson-based learning）教學(xué)模式，形式上以教師教授講解為主，學(xué)生被動接受，缺乏創(chuàng)新能力以及學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，更缺乏對臨床病人病情的分析能力、診治能力的綜合鍛煉[11]。目前的醫(yī)療強(qiáng)調(diào)患者的精準(zhǔn)醫(yī)療，對于患者而言，多學(xué)科、多思維進(jìn)行綜合診治是必須的，而對于診療而言，團(tuán)隊(duì)的協(xié)作精神尤為重要。這就要求醫(yī)學(xué)院校為學(xué)生提供合作性教學(xué)及學(xué)習(xí)環(huán)境，發(fā)展學(xué)生的綜合醫(yī)學(xué)能力：創(chuàng)新思維能力、自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，因此教學(xué)方法和教學(xué)模式的改革迫在眉睫。endprint

3 目前先進(jìn)的國際醫(yī)學(xué)教育教學(xué)模式

提高課程教學(xué)質(zhì)量是保證教育教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是國際高等醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的核心問題。教育應(yīng)該較少地致力于傳遞和儲存知識，而應(yīng)該更努力尋求獲得知識的方法。在教學(xué)方法改革方面，許多國家在教學(xué)活動中十分重視學(xué)生的主體地位，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動性和創(chuàng)造性。國外的一些高等醫(yī)學(xué)院校為了培養(yǎng)新型的醫(yī)學(xué)人才，開始追求教授內(nèi)容新穎化、考試內(nèi)容和形式多樣化，從根本上革新了教學(xué)理念、學(xué)習(xí)理念。如問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（Problem-based learning，PBL）、以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Team-based learning，TBL）、案例教學(xué)法（Case-based learning，CBL）、臨床路徑（Clinical pathway，CP）、Seminar、循證醫(yī)學(xué)（Evidence based medicine，EBM）等教學(xué)方法，以下將一一介紹。

3.1 PBL PBL是目前國際醫(yī)學(xué)教育中常用的一種教學(xué)模式。它是以問題為主線，學(xué)生為主體的學(xué)習(xí)方式。具體在教學(xué)中的實(shí)施是以臨床病例為基礎(chǔ)，提出臨床問題，以學(xué)生為主體，教師為引導(dǎo)，學(xué)生通過自學(xué)、討論、學(xué)習(xí)相關(guān)的知識。PBL是以培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)、臨床思維以及創(chuàng)新能力為最終目標(biāo)的小組教學(xué)法[12]。該方法主要是學(xué)生在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行自學(xué)完成的，其特點(diǎn)是能夠?qū)崿F(xiàn)基礎(chǔ)知識與臨床知識的融合以及導(dǎo)師制引入醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新研究的能力。目前日本已經(jīng)有80%的醫(yī)學(xué)院將PBL作為主要教學(xué)方法，其方案均為與講座相結(jié)合的雜交型[13]。我國也有一批醫(yī)學(xué)院校首先引入了PBL教學(xué)方法并進(jìn)行大力地應(yīng)用和推廣，如中南大學(xué)、北京大學(xué)、四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院等，但由于教學(xué)資源和教學(xué)體制等多方面的限制，目前仍沒有統(tǒng)一的模式。

3.2 TBL TBL是由美國Oklahoma大學(xué)的Larry Michaelsen教授最早在1982年提出，并在2002年加以完善，是以一個(gè)小型組織化的學(xué)習(xí)環(huán)境為條件，以引導(dǎo)學(xué)生自主探究、合作學(xué)習(xí)為抓手，以教師的有效教學(xué)和管理方式為手段，通過構(gòu)建學(xué)習(xí)團(tuán)隊(duì)，充分挖掘每名學(xué)生的潛力，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的自學(xué)能力、分析能力、表達(dá)能力、臨床思維能力等綜合能力的新型教學(xué)模式。TBL在很多國家都得到了廣泛的應(yīng)用，比如美國、日本、韓國、新加坡等。近年來，在中國高等醫(yī)學(xué)教育中逐漸被推廣應(yīng)用，它在提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和綜合素質(zhì)方面已取得了肯定的效果[14]。

3.3 CBL CBL是19世紀(jì)70年代美國哈佛大學(xué)法學(xué)院院長蘭德爾（C·C·langclell 1826-1906年）首創(chuàng)的，基于PBL發(fā)展而來的全新的教學(xué)模式，其核心是“以臨床病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主題，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法，以案例為中心，教師和學(xué)生共同思考討論。鼓勵(lì)學(xué)生獨(dú)立思考、引導(dǎo)學(xué)生由既往教育體系中的注重知識轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅啬芰?，重視師生的雙向交流。學(xué)生預(yù)先進(jìn)行資料整理和文獻(xiàn)的閱讀，集體討論學(xué)習(xí)，老師參與并給以提示解惑，探索問題、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，學(xué)習(xí)后每人整理學(xué)習(xí)過程并提出分析及診治方案[15]。

3.4 CP CP發(fā)源于應(yīng)用于工業(yè)領(lǐng)域的“關(guān)鍵路徑法 Critical Pathsmethod，CPM”，是美國杜邦公司在1957年為新建化工廠而提出的用網(wǎng)絡(luò)圖制定計(jì)劃的一種管理技術(shù)。它是在診治疾病中針對疾病的入院、護(hù)理、檢測、診斷、治療及康復(fù)訓(xùn)練等所建立的一套以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式和流程，它為臨床醫(yī)護(hù)人員提供一套科學(xué)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的診療方案[16]。在教學(xué)中運(yùn)用臨床路徑能夠把單一疾病規(guī)范的臨床診療思路結(jié)合臨床的實(shí)際工作，便于學(xué)生科學(xué)的掌握和診治疾病，有效地提高學(xué)生在臨床接受全新單病種質(zhì)量控制觀念的能力，并能訓(xùn)練學(xué)生科學(xué)、規(guī)范的臨床思維[17]。

3.5 Seminar教學(xué)法 Seminar教學(xué)法是學(xué)生為研究某一問題而與教師、專家共同討論的一種交互式教學(xué)方法，教師和學(xué)生為共同的教學(xué)主體。其核心是充分挖掘課程參與者（學(xué)生和教師兩個(gè)方面）的學(xué)理潛能，最大限度地進(jìn)行多角度、多層次的交流互動，從而深化對所討論問題的認(rèn)識，實(shí)現(xiàn)學(xué)術(shù)交流的最佳效果，真正達(dá)到“學(xué)有所獲、教學(xué)相長，日學(xué)日進(jìn)”的教學(xué)目的。此教學(xué)法有益于學(xué)生獨(dú)立思考能力的培養(yǎng)，集體討論、團(tuán)隊(duì)的配合有助于團(tuán)隊(duì)整體能力及思維水平。此教學(xué)法的運(yùn)用能提高學(xué)生個(gè)人發(fā)散性思維和團(tuán)體的協(xié)作配合，同時(shí)也為教師帶來教學(xué)和臨床診治的靈感和啟發(fā)，達(dá)到教學(xué)相長的目的[18]。

3.6 EBM EBM是將當(dāng)前最佳的臨床研究依據(jù)、醫(yī)師具有的多年臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者的個(gè)人意愿和價(jià)值觀進(jìn)行完美的結(jié)合，從而制定出一套慎重、準(zhǔn)確、有效的治療最佳方案[19]。在臨床教學(xué)中的運(yùn)用可以促進(jìn)學(xué)生臨床綜合素質(zhì)的提高，緊跟科學(xué)發(fā)展水平，讓學(xué)生發(fā)現(xiàn)臨床難題，促進(jìn)臨床與臨床流行病學(xué)科學(xué)研究。EBM提供最佳的證據(jù)、可靠的科學(xué)信息主要是通過對醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)以及綜合臨床研究綜合的整理。為使證據(jù)更加完善，學(xué)生需最大化的提升自身的專業(yè)技能[20]。

4 目前并軌培養(yǎng)模式下臨床專業(yè)型研究生的現(xiàn)狀

醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)以臨床能力、臨床技能的訓(xùn)練為最主要目標(biāo)和最終考核要求。因此，無論是導(dǎo)師還是研究生，均以此為目標(biāo)，只注重臨床技能的培養(yǎng)。專業(yè)型研究生在各科室臨床學(xué)習(xí)時(shí)間固定有限，且各亞專業(yè)分科細(xì)致，學(xué)生在學(xué)習(xí)結(jié)束時(shí)接觸的臨床病例有限，且在無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證時(shí)無法單獨(dú)管床及進(jìn)行臨床診治操作，從而使臨床技能培訓(xùn)機(jī)會大大減少；進(jìn)行醫(yī)學(xué)科研的鍛煉機(jī)會少；在本科階段的傳統(tǒng)課堂教學(xué)中過于被動，缺乏獨(dú)立思考的空間和動力，在研究生學(xué)習(xí)階段面對臨床病例時(shí)，匱乏獨(dú)立思考能力，欠缺知識的更新及整合，臨床思維方式不健全。對專業(yè)學(xué)位的研究生來說，科研能力和創(chuàng)新思維的培養(yǎng)對其職業(yè)道路發(fā)展及學(xué)術(shù)交流具有重要意義，但是由于輪轉(zhuǎn)安排并未強(qiáng)調(diào)科研的重要性，輪轉(zhuǎn)的科室除了進(jìn)行必要的三級查房和臨床技能等培養(yǎng)外，很少對輪轉(zhuǎn)的研究生進(jìn)行科研方面的培養(yǎng)，導(dǎo)致很多規(guī)范化培訓(xùn)研究生對科研沒有一個(gè)明確的概念，忽視了科研的重要地位，造成不少醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生科研素質(zhì)偏低、科研能力不強(qiáng)，目前這已形成較突出的培養(yǎng)質(zhì)量問題。endprint

5 注重學(xué)生綜合醫(yī)學(xué)能力的培養(yǎng)

隨著臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌的培養(yǎng)模式逐步推廣，如何在教學(xué)中做到提高學(xué)生綜合醫(yī)學(xué)能力：科研創(chuàng)新能力、自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力是值得我們醫(yī)學(xué)教育工作者深入探索和研究的重要課題。作為研究生培養(yǎng)的學(xué)校和導(dǎo)師，探索如何運(yùn)用上述的教學(xué)模式，科學(xué)合理的進(jìn)行教育，從而制定符合醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)規(guī)律的最佳培養(yǎng)模式和教學(xué)計(jì)劃。因材施教、量體裁衣，培養(yǎng)出具有國際化高水平新型醫(yī)學(xué)綜合人才，從而有提高我國醫(yī)療衛(wèi)生水平的綜合實(shí)力和競爭力。

參考文獻(xiàn)

[1] Kovacs G L，Ludany A，Koszegi T，et al.Graduate and postgraduate state university education of laboratory specialists in Hungary：medical doctors，pharmacists and laboratory analysts[J].Biochemia Medica，2011，21（1）：22-29.

[2] Fluit C，Bolhuis S，Grol R，et al.Evaluation and feedback for effective clinical teaching in postgraduate medical education：validation of an assessment instrument incorporating the CanMEDS roles[J].Medical Teacher，2012，34（11）：893-901.

[3]劉仕勇，楊輝.醫(yī)學(xué)研究生臨床科研創(chuàng)新能力的培養(yǎng)[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2012，20（1）：51-53.

[4] Fleming K，Pugh C，Best D.Academic postgraduate medical education an Oxford view[J].Clinical Medicine，2014，14（1）：38-41.

[5] Tooke J.Postgraduate medical education and training in the UK[J].BMJ，2013，347（dec23 2）：f7604.

[6] Walsh K.Global health training and postgraduate medical education in Australia：the ease for greater integration[J].The Medical Journal of Australia，2013，199：1012.

[7] Ahn E，Ahn D.Beyond accreditation：excellence in medical education[J].Medical Teacher，2014，36（1）：84-85.

[8] Anand A，Bammidi S.Medical education and training：implications for india[J].Annals of Neurosciences，2014，20（4）：133.

[9] Fabry G，F(xiàn)ischer M R.Medical education in Germany work in progress[J].GMS Zeitschrift fur Medizinische Ausbildung，2014，31（3）：Doc36.

[10]Saaiq M，Khaleeq U Z Z.Postgraduate medical education：residents rating the quality of their training[J].Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakist An：JCPSP，2013，23（1）：72-76.

[11]于述偉，王玉孝.LBL、PBL、TBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的綜合應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011，25（5）：100.

[12] Schmidt H G，Rotgans J I，Yew E H.The process of problem-based learning： what works and why[J].Med Educ，2011，45（8）：792-806.

[13] Kozu T.Medical education in Japan[J].Acad Med，2006，81（12）：1069-1075.

[14] Sisk R J.Team-based learning： systematic research review[J].

J Nurs Educ，2011，50（12）： 665-669.

[15]曾碧映，陳暢乾，李新才，等.案例教學(xué)法的探索性實(shí)踐[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，33（6）：90.

[16]臨床路徑編委會.臨床路徑管理匯編[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2010：10-11.

[17]蔣貝格，孫亮亮.臨床路徑教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)踐中的應(yīng)用[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2014，16（2）：133-135.

[18]劉正，王貴玉，王錫山.Seminar教學(xué)法在腫瘤外科研究生循證醫(yī)學(xué)思維培養(yǎng)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2011，24（12）：1297-1300.

[19] Evidence-Based Medicine Working Group.Evidence based medicine.A new approach to teaching the practice of medicine[J].JAMA，1992，268（17）：2420-2425.

[20]馬彬，楊克虎，田金徽，等.改革培養(yǎng)模式，造就創(chuàng)新人才——研究生循證醫(yī)學(xué)教學(xué)改革實(shí)踐[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2009，9（4）：481-483.

（收稿日期：2017-04-13） （本文編輯：程旭然）endprint