呂 虎，陳萬(wàn)坤，趙燕君，尹 華，朱 赟

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海200032

子宮頸錐切術(shù)是治療宮頸局部病變、癌前病變的常用的治療方法，術(shù)中牽拉宮頸及切割病灶容易產(chǎn)生疼痛及體動(dòng)反應(yīng)［1］，影響手術(shù)效果，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而臨床上常用的阿片類(lèi)藥物雖鎮(zhèn)痛明顯，但易導(dǎo)致術(shù)中呼吸抑制、術(shù)后惡心嘔吐等問(wèn)題［2］，一直是非氣管插管靜脈全身麻醉所擔(dān)心的問(wèn)題。因此，如何選擇合理的麻醉方法來(lái)適度鎮(zhèn)靜、充分鎮(zhèn)痛、避免體動(dòng)尤為關(guān)鍵。本研究旨在比較地佐辛和氟比洛芬酯用于靜脈麻醉的安全性及鎮(zhèn)痛效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦科宮頸刮片為CIN2或CIN3，擬在門(mén)診行子宮頸錐切術(shù)患者60例，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡30～70歲，體質(zhì)量45～75 kg。所有患者均在手術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血功能、心電圖，無(wú)麻醉禁忌證，排除既往嚴(yán)重肝腎疾病史、心血管疾病史、神經(jīng)肌肉疾病史、肺動(dòng)脈高壓病史、暈車(chē)及暈船史、乙醇濫用史、慢性疼痛史、長(zhǎng)期及近期使用鎮(zhèn)痛藥(鎮(zhèn)靜藥)或抗抑郁藥病史以及藥物過(guò)敏史患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將入組患者隨機(jī)分為地佐辛組(D組)、氟比洛芬酯組(F組)和0.9%的氯化鈉對(duì)照組(N組)，每組20例，由試驗(yàn)設(shè)計(jì)者組織麻醉誘導(dǎo)至手術(shù)結(jié)束，另外一名麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)完成所有患者的數(shù)據(jù)收集。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前禁食12 h，禁飲8 h，入室后建立靜脈通路，面罩吸氧6 L/min，面罩內(nèi)連接麻醉機(jī)CO2采集管，3組患者術(shù)中均常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓(blood pressure，BP）、心電圖(electrocardiogram，ECG)、心率(heart rate，HR)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)、血氧飽和度(surplus pulse O2，SPO2)和腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)，觀(guān)察自主呼吸時(shí)胸廓起伏幅度及監(jiān)護(hù)儀面罩內(nèi)呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide pressure，PETCO2)變化。3組患者分別在開(kāi)放靜脈后給予氟比洛芬酯1 mg/ kg、地佐辛0.1 mg/kg和0.9%的氯化鈉注射液5 mL，15 min后開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)，設(shè)置持續(xù)靶控輸注瑞芬太尼效應(yīng)室濃度為1.5 ng/mL，異丙酚血漿質(zhì)量濃度為2 μg/ mL，待BIS值小于60、意識(shí)消失、睫毛反射消失后開(kāi)始手術(shù)。手術(shù)結(jié)束時(shí)停藥，待患者能夠根據(jù)麻醉醫(yī)師指令完成睜眼、咳嗽、抬高肢體等動(dòng)作后轉(zhuǎn)至麻醉蘇醒室觀(guān)察0.5 h，同時(shí)記錄蘇醒時(shí)間。如果術(shù)中患者肢體劇烈活動(dòng)嚴(yán)重影響手術(shù)操作，則靜脈推注丙泊酚20～30 mg，若仍然不能明顯緩解，給予芬太尼0.05 mg作為補(bǔ)救措施。如果患者發(fā)生呼吸抑制R小于8次/min，SPO2小于90%時(shí)，采取托下頜或呼吸機(jī)面罩加壓輔助通氣。HR小于50 次 /min，持續(xù)時(shí)間大于30 s時(shí)，給予阿托品0.5 mg；平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)小于60 mmHg，持續(xù)時(shí)間大于1 min時(shí)，給予麻黃堿6 mg。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間及麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)完成時(shí)(T1)、宮頸錐形切除時(shí)(T2)及手術(shù)結(jié)束后(T3)各時(shí)間點(diǎn)HR、RR、SPO2和MAP，記錄術(shù)中呼吸抑制和體動(dòng)等不良反應(yīng)的發(fā)生率，記錄外科醫(yī)師對(duì)宮頸口擴(kuò)張滿(mǎn)意度，記錄手術(shù)結(jié)束至患者完成睜眼、咳嗽、抬高肢體等指令動(dòng)作的蘇醒時(shí)間，記錄3組患者術(shù)后12 h內(nèi)疼痛、惡心嘔吐次數(shù)。

1.4 術(shù)者對(duì)麻醉效果滿(mǎn)意度評(píng)估

優(yōu)：宮頸松弛；良：宮頸不松弛，但不影響手術(shù)操作；差：宮頸不松弛，體動(dòng)明顯影響手術(shù)操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

3組患者年齡、體質(zhì)量、身高及手術(shù)時(shí)間等基本資料相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表 1 3組患者一般情況及手術(shù)時(shí)間的比較Tab. 1 Comparison of the basic characteristics and operation time among three groups(n=20，±s)

表 1 3組患者一般情況及手術(shù)時(shí)間的比較Tab. 1 Comparison of the basic characteristics and operation time among three groups(n=20，±s)

Group D: Dezocine group; Group F: Flurbiprofen group; Group N: 0.9%NaCl group

Item Group D Group F Group N P value Age/year 49±11 50±8 46±10 0.407 Weight m/kg 55±8 56±10 58±9 0.555 Height l/cm 159±6 160±9 157±7 0.508 Operation time t/min 15±4 16±3 15±5 0.837

2.2 3組患者呼吸循環(huán)指標(biāo)比較

3組患者HR、RR、SPO2、MAP在麻醉誘導(dǎo)前差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。麻醉誘導(dǎo)完成后3組患者HR、RR、SPO2和MAP均下降，但組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。手術(shù)開(kāi)始時(shí)D組和F組HR和MAP下降明顯，與N組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，D組和F組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；RR、SPO2無(wú)明顯變化，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。手術(shù)結(jié)束后3組患者HR、RR、SPO2、MAP逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表2)。

2.3 術(shù)者對(duì)麻醉效果滿(mǎn)意度評(píng)估

D組和F組等級(jí)為優(yōu)的患者數(shù)分別為16例和10例，占各組比例的80%和50%，D組術(shù)者滿(mǎn)意度明顯高于N組和F組(P均＜0.05)，主要表現(xiàn)為對(duì)宮頸松緊滿(mǎn)意度更高，F(xiàn)組和N組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表3)。D組、F組各有1例發(fā)生體動(dòng)，追加異丙酚30 mg后體動(dòng)減少，未影響手術(shù)。N組有4例發(fā)生體動(dòng)，追加異丙酚30 mg后體動(dòng)緩解，其中1例發(fā)生呼吸抑制，SPO2低至90%時(shí)經(jīng)托下頜輔助通氣1 min后緩解，N組患者術(shù)中體動(dòng)發(fā)生率高于D組和F組(P均＜0.05)。

表 2 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)呼吸循環(huán)指標(biāo)的比較Tab. 2 Comparison of HR, RR, SPO2 and MAP values at different time among three groups(n=20，±s)

表 2 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)呼吸循環(huán)指標(biāo)的比較Tab. 2 Comparison of HR, RR, SPO2 and MAP values at different time among three groups(n=20，±s)

T0: Before the anesthesia induction; T1: After the anesthesia induction; T2: At the start of cervical conization; T3: At the end of operation; MAP: Mean arterial blood pressure; *: P＜0.05, compared with Group N

Item Group Time points T0 T1 T2 T3 HR f/min-1 D 80.5±13.2 72.7±5.1 67.3±5.6* 77.7±5.3 F 83.4±15.6 71.2±5.8 72.6±4.8* 79.1±6.3 N 82.3±12.5 73.1±6.2 80.3±4.7 80.3±4.9 RR f/min-1 D 14.2±1.5 12.0±2.3 13.2±1.8 13.8±1.7 F 14.0±1.2 12.5±1.8 14.0±2.5 13.1±1.5 N 13.8±1.7 13.0±2.2 14.5±2.7 14.0±2.2 SPO2/% D 99.1±1.0 98.2±1.5 97.2±1.3 99.0±1.2 F 99.0±1.2 97.1±1.6 97.7±1.3 98.4±1.6 N 99.1±1.2 97.2±1.8 96.6±2.0 98.1±2.1 MAP P/mmHg D 86.5±11.2 67.2±10.5 70.3±9.8* 84.6±10.7 F 87.3±12.4 69.3±7.4 72.3±8.1* 81.8±10.7 N 85.6±11.9 72.3±14.6 82.1±8.6 83.6±13.1

表 3 術(shù)者對(duì)3組患者麻醉效果滿(mǎn)意度的比較Tab. 3 Comparison of the satisfaction degree of the surgeons among the 3 groups(n=20)

2.4 蘇醒時(shí)間及術(shù)后不良反應(yīng)

記錄手術(shù)結(jié)束至完成睜眼、咳嗽、抬高肢體等指令動(dòng)作時(shí)間，D組、F組、N組蘇醒時(shí)間分別為(2.8±0.9) min、(3.1±1.0) min和(2.5±1.0) min，3組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。離開(kāi)蘇醒室時(shí)進(jìn)一步評(píng)估，D組、F組、N組VAS評(píng)分分別為1.8±0.8、2.3±0.8和3.5±1.0，D組、F組與N組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)，3組患者主觀(guān)上均無(wú)明顯疼痛感，所有患者在蘇醒室觀(guān)察期間及術(shù)后12 h內(nèi)均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

3 討 論

宮頸癌的發(fā)病率逐年升高，而且日益年輕化，占婦科生殖道惡性腫瘤首位，盡早發(fā)現(xiàn)并治療宮頸癌前病變能夠減少宮頸癌的發(fā)生。子宮頸錐形切除術(shù)是治療宮頸病變的常用措施之一，手術(shù)過(guò)程中如果有鎮(zhèn)痛不全或患者體動(dòng)，會(huì)影響外科手術(shù)進(jìn)程，易致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、病變部位切除不完全、創(chuàng)面增大、術(shù)中出血多、術(shù)后感染等并發(fā)癥［3］。因此麻醉過(guò)程中不僅需要保證有效的呼吸和循環(huán)，而且需要減少手術(shù)期間的疼痛刺激和體動(dòng)。單純應(yīng)用異丙酚，因缺少鎮(zhèn)痛作用難以控制體動(dòng)的發(fā)生，劑量過(guò)大容易引起呼吸、循環(huán)抑制。瑞芬太尼通過(guò)與μ受體結(jié)合，靜脈注射1 min即可達(dá)到血腦平衡濃度，可以呈劑量依賴(lài)性抑制手術(shù)刺激引起的疼痛和不適，當(dāng)血漿濃度未達(dá)鎮(zhèn)痛強(qiáng)度時(shí)容易出現(xiàn)患者體動(dòng)現(xiàn)象，但隨著劑量增加可能抑制患者呼吸和循環(huán)［4］，因此臨床上常采用異丙酚-瑞芬太尼兩種藥物復(fù)合應(yīng)用達(dá)到協(xié)同作用目的從而有效地抑制刺激，但靜脈麻醉個(gè)體差異大，部分患者仍然發(fā)生體動(dòng)、宮頸收緊，導(dǎo)致手術(shù)者對(duì)手術(shù)野滿(mǎn)意度降低，患者術(shù)后仍然有不適感［5］。

氟比洛芬酯屬于非甾體類(lèi)抗炎藥，以脂微球?yàn)檩d體靶向作用于創(chuàng)傷部位，通過(guò)抑制前列腺素合成減輕疼痛刺激的傳入，降低傷害性刺激，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，且無(wú)呼吸抑制作用［6］。本次研究發(fā)現(xiàn)與0.9%的氯化鈉溶液對(duì)照組比較，氟比洛芬酯可以控制手術(shù)傷害性刺激引起的血壓、心率改變，并且緩解術(shù)后傷口疼痛感，然而對(duì)于術(shù)中宮頸口松緊狀態(tài)無(wú)明顯改善作用。

地佐辛是人工合成的混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗劑、激動(dòng)K受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，對(duì)μ受體有部分激動(dòng)、部分拮抗作用，不產(chǎn)生μ受體依賴(lài)，可使胃腸道平滑肌松弛［7-8］。地佐辛靜脈注射2～3 min后血漿濃度達(dá)到高峰，鎮(zhèn)痛作用維持3～6 h呈劑量依賴(lài)性，能夠減輕麻醉誘導(dǎo)時(shí)丙泊酚引起的注射痛，減少不適癥狀，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，麻醉和止吐作用更加明顯［8-9］，有研究表明靜脈注射地佐辛在0.1和0.2 mg/kg不同劑量之間存在明顯的鎮(zhèn)痛作用差異［8］，然而0.2 mg/kg地佐辛有類(lèi)嗎啡樣呼吸抑制作用［10-11］，因此本次研究采用地佐辛0.1 mg/kg聯(lián)合應(yīng)用瑞芬太尼避免呼吸抑制作用，同時(shí)抑制手術(shù)刺激引起的疼痛、宮頸口不松弛及體動(dòng)等現(xiàn)象。

支配子宮頸的神經(jīng)主要來(lái)自骶前神經(jīng)叢，在宮頸旁形成骨盆神經(jīng)叢，骨盆神經(jīng)叢中包含有副交感神經(jīng)纖維和感覺(jué)纖維。手術(shù)過(guò)程中產(chǎn)生疼痛的主要原因來(lái)自于對(duì)宮頸和宮體擴(kuò)張、牽拉以及切割的影響，造成患者術(shù)中發(fā)生不自主體動(dòng)［3］。針對(duì)術(shù)中宮頸牽拉、切割刺激，文獻(xiàn)報(bào)道可以術(shù)前口服非甾體類(lèi)抗炎藥、宮頸旁注射局部麻醉藥、局部麻醉藥涂抹傷口以及麻醉中聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物緩解術(shù)后不適感［12-13］。本研究中地佐辛組宮頸口松弛，推測(cè)可能與宮頸口交感神經(jīng)受抑制、副交感神經(jīng)活性增強(qiáng)和松弛平滑肌相關(guān)。

在本研究中，3組患者均在麻醉誘導(dǎo)前靜脈給予地佐辛或氟比洛芬酯，以充分發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。術(shù)中BIS監(jiān)測(cè)值低于60，術(shù)后隨訪(fǎng)所有患者均未發(fā)生術(shù)中知曉，對(duì)手術(shù)操作無(wú)記憶。術(shù)中復(fù)合應(yīng)用地佐辛或氟比洛芬酯可以減少異丙酚-瑞芬太尼復(fù)合麻醉時(shí)體動(dòng)現(xiàn)象，彌補(bǔ)手術(shù)結(jié)束后鎮(zhèn)痛不足的缺點(diǎn)，也可有效避免靜脈麻醉過(guò)程中，高劑量瑞芬太尼引起的呼吸抑制。因手術(shù)時(shí)間短暫，且減少了阿片類(lèi)止痛藥總劑量，所有患者手術(shù)結(jié)束后回到病房12 h內(nèi)均未發(fā)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

綜上所述，本研究認(rèn)為，在子宮頸錐切術(shù)麻醉中，與氟比洛芬酯組相比較，地佐辛聯(lián)合異丙酚-瑞芬太尼靶控輸注維持可以有效緩解手術(shù)過(guò)程中患者的疼痛及體動(dòng)，減輕呼吸循環(huán)抑制的同時(shí)，有利于宮頸口松弛，提高術(shù)者滿(mǎn)意度，安全性高。

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