胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的CT表現(xiàn)及良、惡性鑒別

鄧 霖，周良平，吳 斌，劉曉航，尤 超

1.上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院放射診斷科，上海 201321；

2.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，上海 200032

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary tumor of pancreas，SPTP)是一種較為少見且多為良性和低度惡性的腫瘤，僅占全部胰腺外分泌腫瘤的0.2%～2.7%［1-2］。惡性病例臨床較為少見，病灶可直接侵犯鄰近組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中肝臟為最常見部位，同時(shí)罕見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［1,3］。

目前，SPTP的治療方法首選手術(shù)切除，包括原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶。惡性SPTP在術(shù)式選擇上較良性腫瘤有一定差異，若無法完整切除病灶將增加術(shù)后復(fù)發(fā)可能［4］。因此，SPTP的術(shù)前良、惡性診斷對(duì)于臨床治療非常重要。本研究回顧性分析69例病理確診為SPTP患者的CT多期掃描資料，結(jié)合其臨床表現(xiàn)及病理征象，對(duì)比良、惡性SPTP的CT表現(xiàn)，旨在探討良、惡性SPTP的鑒別特點(diǎn)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2013年1月—2015年12月于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院經(jīng)手術(shù)和病理學(xué)證實(shí)的69例SPTP患者，其中男性15例，女性54例，范圍為15～54歲，平均年齡為32.35歲。其中，39例(56.52%)患者出現(xiàn)臨床癥狀，包括上腹部脹痛16例(23.19%)，自覺腹部包塊12例(17.39%)，腰背部疼痛6例(8.70%)，體重減輕4例(5.80%)，黃疸1例(1.45%)，其余30例患者為體檢發(fā)現(xiàn)(43.48%)。所有患者均接受術(shù)前CT檢查，術(shù)后病理證實(shí)良性SPTP組56例，惡性組13例。

1.2 CT檢查方法及圖像分析

69例患者均經(jīng)Germany Berlin SIEMENS SOMATOM SENSATION-40或Netherlands Philips Brilliance CT64 Slice CT掃描儀進(jìn)行上腹部CT掃描，掃描前禁食8 h，口服清水500～800 mL。掃描條件：管電壓120 kV，常規(guī)掃描層厚3 mm，重建層厚0.60～1.25 mm，分別于注射造影劑前及后35、70 s進(jìn)行平掃及動(dòng)脈期、門脈期增強(qiáng)掃描。經(jīng)肘靜脈由高壓注射劑注入非離子型對(duì)比劑(優(yōu)維顯或歐乃派克，含碘300 mgI/mL)，速率3 mL/s，總量95～100 mL。

由兩位放射診斷學(xué)醫(yī)師對(duì)所得圖像進(jìn)行分析，包括病灶的位置、最大徑、形態(tài)、包膜、鈣化、密度、囊實(shí)性比例、強(qiáng)化方式、鄰近組織器官的侵犯及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無胰膽管擴(kuò)張等情況進(jìn)行分析。若出現(xiàn)疑問或爭論，則請(qǐng)第3位高年資醫(yī)師進(jìn)行評(píng)判及診斷。參照參考文獻(xiàn)［5］中囊實(shí)性比例的測量方法：選取病灶最大層面，分別測量實(shí)性區(qū)域面積及總面積，計(jì)算實(shí)性區(qū)域百分比，將病灶分為囊性為主病灶(實(shí)性區(qū)域面積小于30%)，囊實(shí)性病灶(實(shí)性區(qū)域面積為30%～70%)，實(shí)性為主病灶(實(shí)性區(qū)域面積大于70%)。分別測定囊性和實(shí)性區(qū)域平掃、動(dòng)脈期及門脈期CT值，定義病灶強(qiáng)化方式：動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化(動(dòng)脈期與平掃CT值差小于30 HU)；動(dòng)脈期中度以上強(qiáng)化(差值大于等于30 HU)；門脈期漸進(jìn)性強(qiáng)化(門脈期CT值大于動(dòng)脈期CT值)；門脈期強(qiáng)化不明顯(CT值與動(dòng)脈期相似或輕度減低)。

1.3 病理學(xué)檢查及分析

所有病例均行組織病理學(xué)及免疫組織化學(xué)檢查，由兩位病理學(xué)醫(yī)師進(jìn)行初診及復(fù)診。依據(jù)WHO對(duì)惡性SPTP的分類標(biāo)準(zhǔn)［2］，包括周圍神經(jīng)侵犯、血管侵犯、鄰近組織浸潤及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對(duì)SPTP進(jìn)行分類。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，良、惡性組間進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，Pearson χ2檢驗(yàn)及Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

全組病例中男女性比例為5∶18，女性患者明顯多于男性患者。良性組中男性11例(19.64%)，女性45例(80.36%)；惡性組中男性4例(30.77%)，女性9例(69.23%)，兩組患者性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.458)。

良性組患者平均年齡為31(14～56)歲。其中，30～39歲和20～29歲組別患者人數(shù)最多，分別為23例和20例。惡性組平均年齡為39(16～56)歲，40～49歲組患者4例居首位，20～29歲組及50～59歲組患者均為3例。兩組年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01，圖1)。

圖 1 兩組患者年齡分布比較情況Fig. 1 The comparison of age distribution of the 2 groups

2.2 CT表現(xiàn)

2.2.1 腫瘤部位

胰頭部病例在兩組中均多見，分別為良性組16例(28.57%)，惡性組4例(30.76%)，此外，惡性組腫瘤較多位于胰體(3例，23.08%)及胰體尾(3例，23.08%)。兩組腫瘤位置比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.565，表1)。

2.2.2 最大徑

惡性組腫瘤最大徑均值為6.16(2.2～12.0) cm，良性組腫瘤最大徑均值為5.48(1.2～13.0) cm(P=0.435)。以最大徑5 cm為界將兩組病例分段［7］，良性組腫瘤最大徑小于5 cm者35例(62.50%)，最大徑大于等于5 cm者21例(37.50%)；而惡性組中最大徑小于5 cm者3例(23.08%)，大于等于5 cm者10例(76.92%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014)。

2.2.3 形態(tài)、邊界及包膜

24例病灶表現(xiàn)為邊界清楚的類圓形腫塊(34.78%)，其中良性組22例，惡性組2例；12例表現(xiàn)為邊界不清的類圓形腫塊(17.39%)；12例為邊界清楚的分葉形腫塊(17.39%)；邊界清楚或不清的不規(guī)則形腫塊21例(30.43%)，其中良性組13例，惡性組8例。兩組腫瘤的形態(tài)及邊界差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.624)。41例病灶具有完整包膜(62.32%)，其中良性組37例，惡性組4例；包膜不完整共28例(40.58%)，良性組19例，惡性組9例。兩組腫瘤包膜情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.028，圖2)。

表 1 良惡性組腫瘤的CT表現(xiàn)特征Tab. 1 The characteristics of benign and malignant groups shown by CT scan

2.2.4 鈣化

根據(jù)鈣化位置和形態(tài)不同，惡性組均表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣鈣化，其中鈣化位置為腫塊內(nèi)部4例，邊緣及內(nèi)部2例；另見內(nèi)部弧形鈣化3例，邊緣弧形鈣化8例，邊緣幾乎環(huán)形鈣化1例，均為良性，其余43例病灶不伴鈣化。兩組病例鈣化情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.535)。

2.2.5 囊實(shí)性比例

囊性為主病灶(實(shí)性區(qū)域面積小于30%)僅1例(1.45%)，為良性。囊實(shí)性病灶(實(shí)性區(qū)域面積為30%～70%)共46例(66.67%)，其中良性組37例，惡性組9例。實(shí)性為主病灶(實(shí)性區(qū)域面積大于70%)共22例(31.88%)，良性組18例，惡性組4例。兩組病灶囊實(shí)性比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.467，圖3)。

2.2.6 強(qiáng)化方式

囊性區(qū)域未見明顯強(qiáng)化。45例腫瘤實(shí)性區(qū)域動(dòng)脈期可見輕度強(qiáng)化，其中良性35例，惡性10例；24例見中度以上強(qiáng)化，其中良性21例，惡性3例。58例表現(xiàn)為門脈期漸進(jìn)性強(qiáng)化，其中良性49例，惡性9例；其余11例門脈期強(qiáng)化不明顯。動(dòng)脈期與門脈期病灶實(shí)性區(qū)域強(qiáng)化水平均弱于同層面胰腺及脾臟實(shí)質(zhì)。兩組病例強(qiáng)化方式差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.519和P=0.360，圖4)。

2.2.7 胰膽管擴(kuò)張

17例病灶伴有胰膽管擴(kuò)張，良性組14例，惡性組3例，其中1例表現(xiàn)為胰膽管同時(shí)擴(kuò)張，其余52例病灶不伴有胰膽管擴(kuò)張，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.885)。

圖 2 惡性胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤伴十二指腸受侵的CT表現(xiàn)Fig. 2 The malignant pseudopapillary tumor shown by CT scan

圖 3 3例良性組病例CT門脈期增強(qiáng)表現(xiàn)Fig. 3 The enhancement features of 3 benign solid pseudopapillary tumor in portal phase CT scan

2.3 胰腺鄰近組織侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

13例惡性SPTP中，僅侵犯周圍胰腺組織6例，神經(jīng)侵犯2例，脈管瘤栓1例；十二指腸受累1例，另1例病灶同時(shí)侵犯周圍胰腺及十二指腸，2例伴有肝臟轉(zhuǎn)移，其中1例同時(shí)侵犯脾臟(圖5)。所有病灶均未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

圖 4 良性胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的CT表現(xiàn)Fig. 4 Benign solid pseudopapillary tumor shown by CT scan

圖 5 胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤侵犯神經(jīng)的CT表現(xiàn)及病理診斷結(jié)果Fig. 5 The CT scan and pathological diagnosis of pancreas malignant solid pseudopapillary tumor

3 討 論

手術(shù)切除目前是SPTP最有效的治療方式，而手術(shù)方式的選擇與腫瘤的位置、大小、是否伴有局部浸潤及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)［3］。有研究顯示，較其他胰腺惡性腫瘤而言，惡性SPTP的預(yù)后相對(duì)較好［6-7］。但是，SPTP包括惡性病例，臨床癥狀常不明顯，亦缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。

SPTP女性患者多見，有研究顯示，發(fā)病年齡較大及男性患者可能提示惡性［8-9］。在本研究中，惡性組平均發(fā)病年齡為39歲，明顯高于良性組患者，同時(shí)以40歲分段，兩組患者年齡差異有計(jì)學(xué)意義(P=0.008)，年齡大于等于40歲提示惡性可能大，這與文獻(xiàn)報(bào)道吻合。而在性別方面，惡性組中男性占30.77%，大于良性組男性比例(19.64%)，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.458)，推測可能與樣本量大小有關(guān)。

CT是目前最常用的影像學(xué)檢查手段之一。近年來，越來越多的研究著重于探索良、惡性SPTP發(fā)病部位、最大徑、包膜等方面CT表現(xiàn)的差異［10-11］。在本研究中，良、惡性SPTP在腫瘤最大徑及包膜情況存在差異。良性腫瘤最大徑多小于5 cm，且具有完整包膜；而腫瘤最大徑大于等于5 cm以及包膜不完整，則提示惡性可能，這與以往的研究結(jié)果相符。而在腫瘤部位、形態(tài)、鈣化、囊實(shí)性比例和強(qiáng)化方式等方面，未發(fā)現(xiàn)兩組病例存在差異。

在所有病例中，我們僅發(fā)現(xiàn)囊性為主病灶1例，幾乎環(huán)形鈣化病灶1例，均為良性，且患者均為年輕女性(26和31歲)，腫瘤表現(xiàn)為邊界清楚的類圓形腫塊，包膜完整，前者不伴有鈣化，后者同時(shí)伴有內(nèi)部結(jié)節(jié)樣鈣化。由于病例數(shù)極少，未得出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在日常臨床診斷工作中，此兩項(xiàng)征象仍可作為良性征象。與常見的胰腺惡性腫瘤相比，惡性SPTP常侵犯的胰腺外器官包括十二指腸及脾臟，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常見部位為肝臟，而胰膽管擴(kuò)張及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為罕見［5,7,11］。本研究發(fā)現(xiàn)，2例病灶侵犯十二指腸。另發(fā)現(xiàn)2例肝臟轉(zhuǎn)移，患者年齡均大于40歲，其中1例同時(shí)侵犯脾臟，患者同時(shí)行病灶及肝臟轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)，其中1例因術(shù)后多器官衰竭死亡，另1例術(shù)后3年隨訪期存活。3例病灶伴胰膽管擴(kuò)張，均位于胰頭部，考慮可能與腫瘤部位有關(guān)。

本研究存在一定局限性，由于SPTP在臨床少見，因此樣本量較小；同時(shí)良、惡性組數(shù)量有一定差異。其次，缺乏MRI的表現(xiàn)對(duì)照，需在今后的研究中改進(jìn)，從而進(jìn)一步探討良、惡性SPTP影像學(xué)表現(xiàn)的差異。

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