郭芳芳，馮文娟，李冬青，齊 力，袁 勇

1. 吉林省腫瘤醫(yī)院婦瘤二科，吉林 長(zhǎng)春 130012；

2. 長(zhǎng)春市朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)院婦科，吉林 長(zhǎng)春 130000

早期卵巢癌的治療是以手術(shù)治療為首選［1］。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和日臻成熟，腹腔鏡手術(shù)在早期卵巢癌的治療中應(yīng)用也較為普及［2］。但由于卵巢癌的手術(shù)范圍大、腹腔鏡視覺(jué)平面化和器械靈活度欠缺，導(dǎo)致腹腔鏡治療早期卵巢癌的手術(shù)難度較大。2014年9月，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)落戶吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林省腫瘤醫(yī)院婦瘤科陸續(xù)開(kāi)展了機(jī)器人輔助腹腔鏡下的廣泛全子宮切除、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)及早期卵巢癌根治術(shù)等手術(shù)。為了嚴(yán)格把握機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在卵巢癌手術(shù)治療中的應(yīng)用和判斷治療效果，吉林省腫瘤醫(yī)院婦瘤科將該系統(tǒng)僅應(yīng)用于臨床Ⅰ期卵巢癌患者，同時(shí)選擇同期腹腔鏡手術(shù)治療的Ⅰ期卵巢癌患者作為對(duì)照，對(duì)兩種術(shù)式的效果進(jìn)行比較分析。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析了2015年1月—2016年12月在吉林省腫瘤醫(yī)院治療的Ⅰ期卵巢癌患者共計(jì)22例，其中，機(jī)器人手術(shù)8例(機(jī)器人組)，腹腔鏡手術(shù)14例(腹腔鏡組)。機(jī)器人組患者年齡35 ～ 65歲，平均(46.2±7.6)歲；腹腔鏡組患者年齡30 ～ 66歲，平均(45.4±8.2)歲。22例患者根據(jù)手術(shù)-病理分期均證實(shí)為早期卵巢癌。對(duì)兩組患者的一般資料(年齡、體質(zhì)量指數(shù)及腫瘤大小)進(jìn)行比較，同時(shí)分析兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清除淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)后24 h腹腔引流量、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后發(fā)熱等并發(fā)癥。

1.2 方法

1.2.1 機(jī)器人組的術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前3 d，完善血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、全身CT等化驗(yàn)及影像學(xué)檢查；予半流食、口服腸道消炎藥、陰道消毒；術(shù)前1 d，抗生素試敏、備皮、備血、禁食水、口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散、清潔灌腸，簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前30 min，給予留置胃管、抗生素預(yù)防感染。

1.2.2 機(jī)器人組的術(shù)前處理

患者取截石位，頭低足高傾斜體位、肩托固定；雙臂束于身體兩側(cè)。留置尿管；陰道內(nèi)放置舉宮杯。常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾。

1.2.3 機(jī)器人組的手術(shù)步驟及操作技巧

機(jī)器人組的手術(shù)步驟及操作技巧：

① 于臍上2 cm置入12 mm Trocar，建立氣腹(壓力12 ～15 mmHg)。結(jié)合術(shù)前檢查及術(shù)中情況，滿足以下條件的繼續(xù)手術(shù)：無(wú)腹水或少量腹水；橫膈表面、肝臟表面及全部腹膜(包括大網(wǎng)膜、子宮直腸陷窩及腸系膜表面)無(wú)明確腫瘤結(jié)節(jié)；腫瘤僅限于一側(cè)或雙側(cè)卵巢。② 在鏡下依據(jù)患者實(shí)際情況，確定其他穿刺孔及輔助孔，2個(gè)連接機(jī)械臂的穿刺孔(8 mm Trocar)，2個(gè)輔助孔(10 mm Trocar、5 mm Trocar)。機(jī)械臂與Trocar對(duì)接后開(kāi)始手術(shù)。機(jī)器人手術(shù)器械包括單極剪刀(電鏟)、雙極鉗及持針器等。③ 抽取15 ～ 20 mL腹盆腔積液或腹腔沖洗液送檢細(xì)胞學(xué)檢查。自穿刺孔置入標(biāo)本袋，將患側(cè)附件置入標(biāo)本袋；如雙側(cè)附件均有病變，則均置入標(biāo)本袋。打開(kāi)側(cè)腹膜，明確輸尿管，切斷患側(cè)骨盆漏斗韌帶，切斷患側(cè)卵巢固有韌帶，收緊標(biāo)本袋，自腹壁取出標(biāo)本，送快速病理，若回報(bào)為惡性腫瘤則繼續(xù)行卵巢癌全面分期術(shù)(雙附件切除+全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃+大網(wǎng)膜切除+闌尾切除+多點(diǎn)活檢術(shù))。對(duì)于年輕欲保留生育功能的患者，需要滿足以下條件：對(duì)側(cè)卵巢外觀正常，活檢(-)；腹腔細(xì)胞學(xué)(-)；高危區(qū)(橫膈表面、結(jié)腸側(cè)窩、子宮直腸陷窩、腸系膜表面及腹膜后淋巴結(jié))探查活檢快速病理為陰性。④ 切除子宮或?qū)?cè)附件。切斷左、右兩側(cè)圓韌帶，高位切斷對(duì)側(cè)骨盆漏斗韌帶，切斷卵巢血管，分離膀胱，切斷左、右側(cè)子宮血管，在宮頸外口處切開(kāi)陰道穹窿，切除子宮或?qū)?cè)附件，置于陰道口。⑤ 清除盆腔淋巴結(jié)。沿腰大肌外側(cè)3 cm處打開(kāi)側(cè)盆壁腹膜，顯露右側(cè)髂血管區(qū)；沿髂外動(dòng)靜脈血管走行，自下而上切除腹股溝淋巴結(jié)、髂外淋巴結(jié)、髂總淋巴結(jié)；顯露閉孔神經(jīng)，切除閉孔淋巴結(jié)及髂內(nèi)淋巴結(jié)；同法處理左側(cè)。將清除盆腔淋巴結(jié)置入標(biāo)本袋。同法處理左側(cè)。⑥ 改變體位，頭高足低、傾斜15°，鏡頭朝向患者頭側(cè)，切除大網(wǎng)膜，腹膜多點(diǎn)活檢標(biāo)本置入標(biāo)本袋。⑦ 清除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)達(dá)腸系膜下動(dòng)脈水平，置入標(biāo)本袋。⑧ 切除闌尾，Hem-o-lock夾闌尾根部，單極切斷，置入標(biāo)本袋。⑨ 取標(biāo)本、檢查，自陰道取出切除的子宮、附件、盆腔淋巴結(jié)組織、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)組織、大網(wǎng)膜、闌尾及腹膜多點(diǎn)組織活檢標(biāo)本。止血、沖洗盆腔及留置引流等。

1.3 腹腔鏡組的手術(shù)步驟

腹腔鏡手術(shù)使用器械包括雙極、單極及超聲刀；手術(shù)步驟與機(jī)器人組的手術(shù)步驟相似。

1.4 術(shù)后處理

兩組患者均給予常規(guī)抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持治療；術(shù)后1～2 d拔胃管及尿管；術(shù)后2～3 d拔出腹腔引流管。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析?；颊叩哪挲g、體質(zhì)量指數(shù)、病灶大小、清掃淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)中出血量及腹腔引流量等臨床病理數(shù)據(jù)為計(jì)量資料且成正態(tài)分布，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以±s表示；兩組間比較采用成組設(shè)計(jì)資料t檢驗(yàn)、Fisher精確概率檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

機(jī)器人組與腹腔鏡組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病灶大小及保留生育功能例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表 1 兩組Ⅰ期卵巢癌患者一般情況的比較Tab.1 Comparison of the clinical data between the two groups with stage Ⅰ ovarian cancer(±s)

表 1 兩組Ⅰ期卵巢癌患者一般情況的比較Tab.1 Comparison of the clinical data between the two groups with stage Ⅰ ovarian cancer(±s)

Group N Age/year BMI/(kg·m-2) Tumor size d/cm Number of fertility reserving n Robotic group 8 46.2±7.6 24.1 ± 2.4 9.6 ± 6.2 1 Laparoscopic group 14 45.4±8.2 23.9 ± 2.5 10.5±8.2 0 t value 0.226 0.183 0.791 P value 0.824 0.857 0.267 0.364

2.2 術(shù)中情況

機(jī)器人組與腹腔鏡組患者均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹并順利完成手術(shù)，無(wú)大出血、臟器損傷等并發(fā)癥。機(jī)器人組的平均手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于腹腔鏡組，平均手術(shù)出血量少于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組的清掃淋巴結(jié)計(jì)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表2)。

表 2 兩組Ⅰ期卵巢癌患者術(shù)中情況的比較Tab.2 Comparison of the operative data between the two groups with stage Ⅰ ovarian cancer(±s)

表 2 兩組Ⅰ期卵巢癌患者術(shù)中情況的比較Tab.2 Comparison of the operative data between the two groups with stage Ⅰ ovarian cancer(±s)

Group N Operation time t/min Amount of bleeding V/mL Number of lymph node n Robotic group 8 194.50±10.90 60.10±8.88 22.50±3.21 Laparoscopic group 14 178.71±10.58 73.71±12.99 22.71±2.19 t value 3.331 2.620 0.186 P value 0.003 0.016 0.854

2.3 術(shù)后情況分析

兩組術(shù)后24 h腹腔引流量比較，機(jī)器人組少于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組的術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。機(jī)器人組中2例患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%(2/8)，經(jīng)抗炎等對(duì)癥治療后緩解；腹腔鏡組中3例患者發(fā)熱，1例患者術(shù)后不完全腸梗阻，并發(fā)癥發(fā)生率為28.6%(4/14)，經(jīng)對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)；機(jī)器人組與腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.631)。

兩組患者術(shù)后病理類型以上皮性卵巢癌為主，僅少數(shù)為性索間質(zhì)腫瘤及生殖細(xì)胞腫瘤，機(jī)器人組中的1例保留生育功能的患者術(shù)后病理為無(wú)性細(xì)胞瘤。術(shù)前經(jīng)CT或PET/CT等檢查，嚴(yán)格手術(shù)指征，僅腹腔鏡組術(shù)后1例患者由術(shù)中Ⅰ期術(shù)后分期上升為Ⅱa期。術(shù)后淋巴囊腫發(fā)生率及術(shù)后化療差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。部分患者術(shù)后隨訪時(shí)間短，尚無(wú)法比較兩組患者的生存數(shù)據(jù)(表3)。

表 3 兩組Ⅰ期卵巢癌患者術(shù)后情況的比較Tab.3 Comparison of the postoperative data between the two groups with stage Ⅰ ovarian cancer(±s)

表 3 兩組Ⅰ期卵巢癌患者術(shù)后情況的比較Tab.3 Comparison of the postoperative data between the two groups with stage Ⅰ ovarian cancer(±s)

Group N Amount of 24 h postoperative drainageV/mL Postoperative exhaust time t/d Hospitalized time after operation t/d Postoperative complications n Epithelium ovarian cancer/other tumors n/n Pathological stage Ⅰ/Ⅱn/n Postoperative chemotherapy n Lymphocyst n Robotic 8 96.88±10.21 1.91±0.14 10.11±1.21 2 7/1 8/0 6 6 Laparoscopic 14 108.00±11.43 1.98±0.17 10.31±0.93 4 11/3 13/1 10 11 t value 2.276 1.053 0.439 - - - - -P value 0.034 0.305 0.665 0.631 1.013 1.000 1.012 1.016

3 討 論

臨床上，早期卵巢癌是指手術(shù)病理分期在Ⅰ～Ⅱ期的患者，基本治療是手術(shù)聯(lián)合化療［2］。鑒于卵巢癌的生物學(xué)特性和臨床解剖學(xué)特點(diǎn)，微創(chuàng)手術(shù)是否適合卵巢惡性腫瘤一直存在爭(zhēng)議［3］。但對(duì)于早期卵巢癌，近年來(lái)的國(guó)內(nèi)外臨床研究印證了腹腔鏡手術(shù)的可行性和安全性［5］。2005年，美國(guó)食品藥品管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)達(dá)芬奇機(jī)器人可以在婦科手術(shù)中應(yīng)用，使得婦科微創(chuàng)手術(shù)達(dá)到了一個(gè)更高的層次和水平。達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)在國(guó)內(nèi)也陸續(xù)應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等惡性腫瘤的治療，取得了良好的臨床效果。

本研究以達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療的Ⅰ期卵巢癌患者為研究對(duì)象，手術(shù)均順利完成，選擇同時(shí)期腹腔鏡手術(shù)治療的Ⅰ期卵巢癌患者為對(duì)照組；機(jī)器人組的患者數(shù)較少，主要原因是如果手術(shù)開(kāi)始探查時(shí)發(fā)現(xiàn)為分期較術(shù)前升高或有盆腔播散，則更改為開(kāi)腹手術(shù)；同時(shí)得出的結(jié)果可能與嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證有關(guān)。

本研究顯示，機(jī)器人組和腹腔鏡組的患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)及病灶大小差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。機(jī)器人組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于腹腔鏡組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與機(jī)器人手術(shù)時(shí)要擺放患者體位、對(duì)接機(jī)械臂、術(shù)中轉(zhuǎn)換鏡頭方向及變更患者體位有關(guān)，而腹腔內(nèi)手術(shù)時(shí)間并不長(zhǎng)［6］。隨著術(shù)者和助手的操作愈加熟練，總體手術(shù)時(shí)間可能縮短。與大多數(shù)臨床研究的結(jié)果一致，機(jī)器人組的術(shù)中出血量和術(shù)后24 h腹腔引流量均少于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為，這應(yīng)得益于機(jī)器人所具備的超出腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)，即靈活性、穩(wěn)定性和精細(xì)度，機(jī)器人可濾除手部顫動(dòng)、三維立體放大術(shù)野清晰，使得手術(shù)中血管顯露清晰從而減少了手術(shù)中出血；術(shù)中解剖清晰、徹底，確切保留神經(jīng)，充分電凝淋巴管也是術(shù)后淋巴滲出少、引流量少的關(guān)鍵因素［7-8］。本研究中，機(jī)器人手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)差異不顯著，術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的差異不大。本研究結(jié)果表明，對(duì)于早期卵巢癌，機(jī)器人手術(shù)是安全、可行的；與傳統(tǒng)腹腔鏡比較，臨床療效差異不大。本結(jié)論與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)論基本一致［9-10］。由于入組的部分患者術(shù)后隨訪時(shí)間不足1年，尚無(wú)法比較2種術(shù)式患者術(shù)后的生存數(shù)據(jù)，將在今后繼續(xù)隨訪及進(jìn)行相關(guān)研究。

結(jié)合本研究及相關(guān)臨床研究，機(jī)器人手術(shù)治療早期卵巢癌在臨床上普及和應(yīng)用是可行的，但較腹腔鏡手術(shù)的臨床效果差異不大，僅在術(shù)中出血量和術(shù)后腹腔引流方面有優(yōu)勢(shì)，其他方面優(yōu)勢(shì)不明顯；這仍然需要大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究以進(jìn)一步觀察療效，如術(shù)后臨床分期、12個(gè)月復(fù)發(fā)率及穿刺孔種植轉(zhuǎn)移率等［11-12］。結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究，機(jī)器人手術(shù)除了在早期卵巢癌中應(yīng)用，在診斷性手術(shù)中也應(yīng)用較多；但在Ⅲ期卵巢癌及復(fù)發(fā)的卵巢癌中鮮有應(yīng)用［13］，主要原因是Ⅲ期卵巢癌及復(fù)發(fā)卵巢癌的病變廣泛，手術(shù)范圍波及整個(gè)腹腔和盆腔，術(shù)中可能行小腸、大腸、脾及膀胱等多臟器聯(lián)合切除，可能涉及腸吻合、造瘺或膀胱部分切除等，為不定型手術(shù)，涉及多科室，具有較大難度，對(duì)術(shù)者也有巨大挑戰(zhàn)性；復(fù)發(fā)患者多有手術(shù)史，腹腔內(nèi)粘連重，腸管、網(wǎng)膜等可能致密粘連，機(jī)器人下手術(shù)無(wú)足夠的空間、手術(shù)不便，所以應(yīng)用不多［14］。

較高的手術(shù)成本限制了機(jī)器人的廣泛使用。同時(shí)，現(xiàn)有的臨床研究中，尚缺乏生存率、復(fù)發(fā)率及生存期等較開(kāi)腹、腹腔鏡手術(shù)有無(wú)差異的有力證據(jù)，有待進(jìn)一步研究和論證。

［1］ 李錄華. 腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療早期卵巢癌的臨床效果比較［J］. 腹腔鏡外科雜志，2016, 21(7): 536-539.

［2］ 馬 敏，陳秀英，李 斌. 國(guó)內(nèi)腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)治療早期卵巢癌的臨床效果的Meta分析［J］. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2015, 22(3): 384-389

［3］ 葉明俠，俞 凌，范文生，等. 機(jī)器人系統(tǒng)在早期卵巢癌治療的臨床應(yīng)用分析［J］. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2017, 97(13):982-985.

［4］ NGO C, CORNOU C, ROSSI L, et al. Evidence for the use of robotically assisted surgery in gynaecologic cancers［J］. Curr Opin Oncol, 2016, 28(5): 398-403．

［5］ MINIG L, ZANAGNOLO V, CáRDENAS-REBOLLO J M, et al. Feasibility of robotic radical hysterectomy after neoadjuvant chemotherapy in women with locally advanced cervical cancer［J］. Eur J Surg Oncol, 2016, 42(9): 1372-1377.

［6］ 馬佳佳，陳必良. 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)下保留盆腔自主神經(jīng)宮頸癌廣泛性子宮切除術(shù)腫瘤學(xué)安全性及臨床療效觀察［J］. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2015, 12(1): 12-16.

［7］ NEZHAT C, LAVIE O, HSU S, et al. Robotic-assisted laparoscopic myomectomy compared with standard laparoscopic myomectomy-a retrospective matched control study ［J］.Fertil Steril, 2009, 91(2): 556-559.

［8］ KIM H K, KANG S Y, CHUNG Y J. Robot-assisted laparoscopic myomectomy, an alternative to laparotomy for numerous myomas(over 10) ［J］. J Minim Invasive Gynecol, 2015, 22 (6): 71.

［9］ 葉明俠，李立安，李 利，等. 機(jī)器人輔助腹腔鏡行卵巢癌手術(shù)13例分析［J/CD］. 中華腔鏡外科雜志(電子版),2015, 8(5): 312-316.

［10］ SIESTO G, IEDA N, ROSATI R, et al. Robotic surgery for deep endometriosis: a paradigm shift［J］. Int J Med Robot, 2014,10(2): 140-146.

［11］ JOHANSEN G, LONNERFORS C, FALCONER H, et al.Reproductive and oncologic outcome following robot-assisted laparoscopic radical trachelectomy for early stage cervical cancer［J］. Gynecol Oncol, 2016, 141(1): 160-165．

［12］ FREEMAN R M, PANTAZIS K, THOMSON A, et al. A randomized ontrolled trial of abdominal versus laparoscopic sacrocolpopexy or the treatment of post-hysterectomy vaginal vault prolapse: LAS study［J］. Int Urogynecol J, 2013, 24(3):377-384.

［13］ CORRADO G, CUTILLO G, POMATI G, et al. Surgical and oncological outcome of robotic surgery compared to laparoscopic and abdominal surgery in the management of endometrial cancer［J］. Eur J Surg Oncol, 2015, 41(8): 1074-1081．

［14］ QUERLEU D, LEBLANC E. Laparoscopic infrarenal paraaortic lymph node dissection for restaging of carcinoma of the ovary or fallopian tube［J］. Cancer, 1994, 73(5): 1467-1471.