馬林曉曦，黃乃思，郭 亮，曹阿勇，柳光宇，胡 震，狄根紅，沈鎮(zhèn)宙，邵志敏，吳 炅

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科，上海市乳腺腫瘤重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和患者教育水平的提高、患者對自我形體和生活質(zhì)量的重視，術(shù)后乳房重建在臨床開展越來越廣泛［1-2］。除年齡、腫瘤分期外，患者意愿、患者宣教和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)技能均直接影響治療方式的選擇［3-5］。我國地域遼闊，人口眾多，地區(qū)間醫(yī)療水平發(fā)展不均衡，這導(dǎo)致各地區(qū)乳腺癌手術(shù)方式有所差異。本研究回顧復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的乳腺癌患者資料，分析影響乳房重建的相關(guān)因素，重點(diǎn)探討患者居住地距離與乳房重建的關(guān)系，以期對特定人群開展針對性的宣教并滿足其個體化的需求。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析1999年1月—2015年12月復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的因單側(cè)或雙側(cè)0～Ⅱ期乳腺癌行全乳切除術(shù)的女性患者的臨床資料。排除保乳術(shù)后復(fù)發(fā)者，共納入16 645例。年齡小于等于35歲、36～45歲、46～55歲、56～65歲及大于65歲分別有945例(5.7%)、3 581例(21.5%)、5 847例(35.1%)、4 194例(25.2%)及2 076例(12.5%)，2例年齡不詳。體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)小于25.0、25.0～30.0、大于等于30.0及不詳者分別有11 176例(67.1%)、3 592例(21.6%)、474例(2.9%)及1 403例(8.4%)。參照第8版美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)癌癥分期系統(tǒng)，腫瘤TNM分期0期、Ⅰ期、Ⅱ期及不詳者分別有2 195例(13.2%)、4 810例(28.9%)、6 962例(41.8%)及2 678例(16.1%)。全乳切除術(shù)后進(jìn)行即刻或延期乳房重建者882例(5.3%)，未行乳房重建者15 763例(94.7%)。按照居住地分為上海患者8 435例(50.7%)、非上?；颊? 210例(49.3%)。按乳房重建方式分為背闊肌肌皮瓣(latissimus dorsi myocutaneous flap，LDMF)±假體乳房重建425例(2.6%)、單純假體乳房重建252例(1.5%)及腹部皮瓣乳房重建205例(1.2%)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對上?；颊吲c非上?；颊叩哪挲g、BMI、TNM分期、手術(shù)及重建方式進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。根據(jù)患者居住地分別繪制手術(shù)患者來源分布圖、重建患者來源分布圖及重建比例分布圖。以谷歌地圖測量上海到各省會城市、直轄市的直線距離，記為居住地距離。繪制居住地距離與乳房重建比例散點(diǎn)圖，并進(jìn)行二元Logistic回歸分析。利用單因素及多因素回歸分析，探討年齡、BMI、TNM分期及居住地距離對乳房重建的預(yù)測作用。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 上海與非上?；颊吲R床特征比較

上?；颊吲c非上?；颊咴谀挲g、BMI、TNM分期及手術(shù)方式方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2 患者居住地及各地乳房重建比例

統(tǒng)計(jì)手術(shù)患者來源，患者主要來自上海(50.7%)、浙江(18.2%)和江蘇(13.2%)。其中，行乳房重建的患者主要來自上海(42.9%)、浙江(19.4%)和江蘇(15.0%)?；颊邅碓吹母魇　⒅陛犑兄?，乳房重建患者比例最高的是西藏(33.3%)、廣東(25.8%)和云南(23.1%)，而上海、浙江、江蘇的重建比例僅為4.5%、5.6%和6.0%。

2.3 居住地距離與乳房重建比例關(guān)系

居住地距離與乳房重建比例存在線性相關(guān)關(guān)系(P=0.035，圖1)，回歸方程：y(乳房重建比例，%)=3.374+0.004x(居住地距離，km)，表明居住地距離增加導(dǎo)致乳房重建比例上升，但居住地距離對乳房重建比例的影響程度小，回歸系數(shù)僅為0.004。

2.4 乳房重建比例變化趨勢

乳房重建比例逐年變化情況見圖2。上海組與非上海組患者乳房重建比例均呈上升趨勢，但非上海組普遍高于上海組。

2.5 乳房重建影響因素

單因素分析顯示，年齡、BMI、TNM分期及居住地距離與乳房重建比例相關(guān)；上述指標(biāo)納入多因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、BMI及TNM分期是乳房重建比例的獨(dú)立影響因素，而居住地距離不是影響乳房重建比例的獨(dú)立影響因素(表2)。

表 1 上海與非上海全乳切除患者臨床特征比較Tab. 1 Clinical characteristics of Shanghai and non-Shanghai patients［n(%)］

圖 1 居住地距離與乳房重建比例關(guān)系散點(diǎn)圖Fig. 1 Scatter plot of travel distance and breast reconstruction rate

圖 2 乳房重建比例變化趨勢圖Fig. 2 Tendency of breast reconstruction

表 2 乳房重建影響因素分析Tab. 2 Univariate and multivariate analysis of breast reconstruction

2.6 其他因素對居住地距離的影響

對居住地距離與年齡、BMI及TNM分期做多重線性回歸分析顯示，居住地距離與年齡(P＜0.001)、BMI(P=0.004)及TNM分期(P=0.030)均存在線性回歸關(guān)系，回歸方程y(居住地距離，km)=-5.557x1(年齡，歲)+2.838x2(BMI)+8.860x3(TNM分期)+406.226。年齡與居住地距離的相關(guān)性最強(qiáng)，且呈負(fù)相關(guān)。

2.7 不同重建方式與居住地距離的關(guān)系

為探究居住地距離與具體乳房重建方式的關(guān)系，比較上海組與非上海組患者LDMF±假體、單純假體及腹部皮瓣重建比例。結(jié)果提示，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表3)。分別以居住地距離對上述重建方式比例做線性回歸，結(jié)果提示，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.121、0.100和0.481)。

表 3 上海與非上海乳房重建患者重建方式比較Tab. 3 Breast reconstruction types of Shanghai and non-Shanghai patients［n(%)］

3 討 論

中國癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌是女性惡性腫瘤新發(fā)人數(shù)的第1位［6］。全乳切除術(shù)作為一種重要的手術(shù)治療方式，在保證療效的同時，也給部分患者帶來了心理創(chuàng)傷［4］。術(shù)后乳房重建在幫助患者維持乳房正常形態(tài)、恢復(fù)心理健康及提高生活質(zhì)量方面起到了不容忽視的積極作用［2］。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高及患者需求的改變，越來越多的全乳切除患者傾向于乳房重建。美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫的統(tǒng)計(jì)資料顯示，1998-2011年即刻乳房重建比例呈遞增趨勢，由10.6%增長至32.2%［7］。本研究亦發(fā)現(xiàn)，乳房重建比例呈遞增趨勢，反映了近年來國內(nèi)醫(yī)療水平的發(fā)展和患者自我保護(hù)意識的提高，更多的患者愿意承擔(dān)長途旅行帶來的負(fù)擔(dān)，以獲得更佳的治療。

術(shù)后是否行乳房重建受到多種因素影響?；颊吣挲g、BMI及TNM分期均影響乳腺癌患者手術(shù)方式的選擇。Howard-Mcnatt等［2］綜合多項(xiàng)研究，提出年齡小于50歲是進(jìn)行乳房重建的最佳預(yù)測因素。本研究證實(shí)，年齡較小是進(jìn)行乳房重建的獨(dú)立預(yù)測因素，即年齡越小，患者更愿意接受乳房重建。BMI偏高會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會［8］，TNM分期偏晚會增加局部復(fù)發(fā)風(fēng)險、降低無病生存率［2］，可能影響患者乳房重建的選擇。本研究證實(shí)，BMI增加、TNM分期較晚的患者傾向于不進(jìn)行乳房重建。

居住地距離影響患者是否選擇行乳房重建［2］，接受醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)與居住地距離越遠(yuǎn)，乳房重建比例越高［7］。本研究同樣證實(shí)二者存在線性關(guān)系，同時進(jìn)一步對是否進(jìn)行乳房重建進(jìn)行單因素及多因素logistic回歸分析顯示，居住地距離影響是否進(jìn)行乳房重建，但并非行乳房重建的獨(dú)立影響因素。對居住地距離影響因素的分析表明，年齡對居住地距離的影響最明顯，二者呈負(fù)相關(guān)，居住地越遠(yuǎn)的患者，年齡越小。而年齡偏小是進(jìn)行乳房重建的獨(dú)立影響因素，可以解釋為何居住地距離增加造成乳房重建比例增加。此外，醫(yī)療資源及患者意愿也是居住地距離與乳房重建關(guān)系的可能影響因素。?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)擁有相對專業(yè)化的團(tuán)隊(duì)及設(shè)備，在專業(yè)領(lǐng)域上享有更高的聲譽(yù)，可能是患者就診進(jìn)行乳房重建的原因之一。Albornoz等［7］研究發(fā)現(xiàn)，盡管?？漆t(yī)院距居住地更遠(yuǎn)，但患者在專科醫(yī)院進(jìn)行乳房重建的比例比基層醫(yī)院更高。而整形外科醫(yī)師比例越高，乳房重建手術(shù)比例越高［9］。美國的一項(xiàng)研究提示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中整形外科?？漆t(yī)師的數(shù)量與乳房重建的成功率呈正相關(guān)［10］，因而患者愿意長途旅行到?？漆t(yī)院進(jìn)行乳房重建。乳房的缺失會對女性乳腺癌患者造成心理創(chuàng)傷，影響外觀及性生活［11］，而術(shù)后乳房重建可以在一定程度上彌補(bǔ)這一缺憾［2］。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源無法滿足乳房重建要求的情況下，患者必須權(quán)衡自身意愿和乳房重建在時間及金錢上的花費(fèi)，決定是否到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行手術(shù)。我國東部沿海地區(qū)經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)，其經(jīng)濟(jì)壓力相對邊遠(yuǎn)地區(qū)小。本研究亦顯示，上海、浙江及江蘇患者在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院進(jìn)行全乳切除+乳房重建術(shù)的數(shù)量最多。同時，三地距離上海較近，旅途造成的時間負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較輕，使得手術(shù)基數(shù)大，造成乳房重建比例較低。而西藏等地距離上海較遠(yuǎn)，旅行負(fù)擔(dān)重，當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，因而有機(jī)會來上海治療的很可能是自身經(jīng)濟(jì)條件高且乳房重建意愿強(qiáng)的患者，所以雖然乳房重建數(shù)量不多，但因?yàn)槿榍谐g(shù)基數(shù)小，故而乳房重建比例高。

民族、收入、教育及是否接受放療也是乳腺癌患者接受即刻或延期乳房重建的考慮因素。由于民族或人種不同，相應(yīng)的文化差異會帶來患者對乳房重建認(rèn)知度和接受度的差異，而因?yàn)樯鐣匚坏牟煌斐墒杖爰敖逃潭炔町愐矔绊懭榉恐亟ā１M管國內(nèi)相關(guān)研究較少，國外有研究顯示，不同人種即刻乳房重建比例存在差異，如高加索人相對于美國黑人、亞裔和西班牙裔更容易接受乳房重建［12］。收入水平高、受教育程度高的患者更傾向于行乳房重建［13］，這可能與其對自身健康的關(guān)注度及對醫(yī)學(xué)知識的掌握度相關(guān)。放療造成局部組織纖維化等改變，影響乳房重建術(shù)后的美容結(jié)局，因此擬行術(shù)后輔助放療的患者可能更傾向于不行乳房重建［14］。部分患者可能擔(dān)心乳房重建對術(shù)后放療存在影響［4］，因而拒絕乳房重建。本研究數(shù)據(jù)庫未收集上述資料，故無法分析相關(guān)因素對乳房重建的影響。

既往研究表明，乳腺癌術(shù)后乳房重建方式與居住地距離有關(guān)。Albornoz等［7］指出，相對于即刻假體乳房重建，行自體皮瓣乳房重建術(shù)的患者往往居住于離手術(shù)中心更遠(yuǎn)的地方。這可能與國外假體乳房重建的普及，以及自體皮瓣乳房重建對高質(zhì)量醫(yī)療資源的要求存在關(guān)系。本研究嘗試探討居住地距離與乳房重建方式的關(guān)系，但未發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)。乳房重建方式與乳腺癌分期、種族等因素有關(guān)［15］，而且國內(nèi)乳房重建尚未普及，可能是造成這一結(jié)果的原因。

乳腺癌患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)和疾病分期是影響乳房重建的主要因素。同時臨床醫(yī)師應(yīng)注意到，除年齡、BMI及腫瘤分期外，居住地距離也可作為考慮乳房重建的因素之一。但因居住地距離受到其他因素影響，可能與患者年齡差異、醫(yī)療資源不均衡及患者自身重建意愿強(qiáng)烈程度有關(guān)，本研究尚不能證實(shí)居住地距離是乳房重建的獨(dú)立影響因素；同時，本研究也未評估患者教育水平等重要的影響因素。專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展與專科醫(yī)師的培養(yǎng)有助于居住地乳房重建的開展，減少長途旅行帶來的時間及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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