微創(chuàng)小切口非停跳冠狀動(dòng)脈搭橋的手術(shù)配合分析

江易　楊英　張莎

摘要：目的 總結(jié)經(jīng)左胸微創(chuàng)小切口非停跳冠狀動(dòng)脈搭橋的手術(shù)配合，從中總結(jié)此手術(shù)的配合要點(diǎn)，注意事項(xiàng)等，以提高手術(shù)配合成功率。方法 回顧性總結(jié)43例患者在非體外循環(huán)的條件下行微創(chuàng)小切口搭橋術(shù)，通過(guò)巡回護(hù)士充分的物品準(zhǔn)備，器械護(hù)士詳細(xì)的手術(shù)配合來(lái)總結(jié)此手術(shù)的配合要點(diǎn)，注意事項(xiàng)等，為后期做此手術(shù)節(jié)約時(shí)間，確保手術(shù)成功率。結(jié)果 43例手術(shù)患者均順利完成手術(shù)，平均每臺(tái)手術(shù)2～3 h，術(shù)中沒(méi)有出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸或建立體外循環(huán)的情況。結(jié)論 經(jīng)左胸小切口游離左乳內(nèi)動(dòng)脈對(duì)術(shù)者技術(shù)有很高的要求且有一定難度，再加上微創(chuàng)搭橋牽開(kāi)器關(guān)節(jié)很多，組裝繁瑣，所以需要器械護(hù)士熟悉術(shù)者的手術(shù)方式，熟練掌握各儀器、器械的使用，密切配合術(shù)者，能知道術(shù)者下一步驟，準(zhǔn)確及時(shí)提供手術(shù)器械，幫助術(shù)者更好更順利地完成手術(shù)。巡回護(hù)士的資質(zhì)、配合手術(shù)的熟練程度與充分的物品準(zhǔn)備將縮短手術(shù)時(shí)間，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)；小切口；非停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；手術(shù)配合

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）26-0147-02

隨著醫(yī)療模式的改變與信息時(shí)代的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)被越來(lái)越多的人們知曉，而經(jīng)左胸微創(chuàng)小切口非停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)可以減少創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間[1]，所以越來(lái)越多的患者會(huì)選擇此種術(shù)式。我院于2016年4月～10月共完成43例經(jīng)左胸微創(chuàng)小切口冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2016年4月～10月共完成43例經(jīng)左胸微創(chuàng)小切口冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，男性31例，女性12例，年齡36～72歲，平均年齡58.2歲。術(shù)前均行冠狀動(dòng)脈造影確診，43例患者左冠狀動(dòng)脈前降支狹窄程度75%～95%，且單支病變33例，兩支病變10例，心功能Ⅰ級(jí)2例，心功能Ⅱ級(jí)30例，心功能Ⅲ級(jí)11例，43例患者均不同程度合并了高血壓、糖尿病。

1.2方法

患者于仰臥位下行全身麻醉，雙腔氣管插管。左側(cè)胸部墊高15°～30°，平第四肋間進(jìn)胸，行單肺通氣。放入切口保護(hù)套和微創(chuàng)搭橋牽開(kāi)器，適當(dāng)將胸壁向上抬高，以獲得良好的視野游離左乳內(nèi)動(dòng)脈，同時(shí)可獲取下肢大隱靜脈。切開(kāi)心包，2/0上海藍(lán)懸吊，暴露冠狀動(dòng)脈前降支，心臟表面固定器固定心臟，用6/0P、8/0P、7/0P依次吻合血管，術(shù)畢，魚(yú)精蛋白中和肝素，止血關(guān)胸。

1.3結(jié)果

43例患者手術(shù)均順利完成，沒(méi)有中轉(zhuǎn)開(kāi)胸或建立體外循環(huán)。

2護(hù)理配合

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前準(zhǔn)備均按心外科手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備。特殊物品準(zhǔn)備：菲林顯微搭橋、圣騎士房缺15樣、微創(chuàng)搭橋牽開(kāi)器、長(zhǎng)電燒頭、小黃銀夾、2/0上海藍(lán)10～12根、停跳液針、PDS關(guān)胸線、80/90切口保護(hù)套、夾層小件（如需中轉(zhuǎn)開(kāi)胸行股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流時(shí)使用）。

2.2巡回護(hù)士配合

巡回護(hù)士配合按心外科護(hù)理常規(guī)進(jìn)行配合，患者仰臥位，左側(cè)胸部墊高15°～30°，特別注意的是也應(yīng)將患者左手同樣墊高，以免造成患者腋神經(jīng)損傷，并提醒體外循環(huán)人員在患者右前及左后胸壁貼自動(dòng)除顫電極片，并與體外自動(dòng)除顫儀連接。由于微創(chuàng)搭橋牽開(kāi)器安裝比較特殊且數(shù)量很少，在手術(shù)過(guò)程中醫(yī)生容易將其污染，所以巡回護(hù)士要特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)生注意無(wú)菌區(qū)域的保護(hù)。在手術(shù)醫(yī)生切取乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，巡回護(hù)士要及時(shí)將高頻電刀的電凝功率調(diào)至30 W/S，以免損傷乳內(nèi)動(dòng)脈。雖然此手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，但是一般在做此種手術(shù)時(shí)，巡回護(hù)士也會(huì)將開(kāi)胸的物品準(zhǔn)備好，已備不時(shí)之需。

2.3器械護(hù)士配合

2.3.1協(xié)助醫(yī)生消毒、鋪巾，粘貼手術(shù)貼膜，連接各種手術(shù)儀器。

2.3.2配合醫(yī)生切取大腿大隱靜脈，放入罌粟堿、肝素鹽水內(nèi)備用，縫合包扎。此時(shí)，器械護(hù)士應(yīng)該嚴(yán)格區(qū)分大腿與胸部切口兩個(gè)區(qū)域，不能將兩個(gè)區(qū)域內(nèi)器械混用，避免交叉感染。

2.3.3手術(shù)切口為患者左側(cè)胸部（平第四肋間），手術(shù)刀切開(kāi)皮膚，遞中彎、動(dòng)脈鑷，電刀依次切開(kāi)皮下及各層肌肉、胸膜，遞甲鉤、電凝止血，遞80/90切口保護(hù)套保護(hù)切口，房缺15樣內(nèi)小胸?fù)螕伍_(kāi)肋骨，巡回、洗手護(hù)士協(xié)助醫(yī)生放置微創(chuàng)搭橋牽開(kāi)器，一般選擇三爪90°拉鉤向上牽拉胸壁，暴露左乳內(nèi)動(dòng)脈，患者肝素化。由于微創(chuàng)搭橋牽開(kāi)器關(guān)節(jié)多，組裝繁瑣，且對(duì)于此手術(shù)配合要求較高，所以我院在選擇器械護(hù)士時(shí)要求工作5年以上，對(duì)手術(shù)方式、解剖結(jié)構(gòu)有很透徹的了解，能夠熟練配合術(shù)者，有一定的處理突發(fā)事件的應(yīng)急能力[1]。

2.3.4換長(zhǎng)電刀頭，遞菲林顯微搭橋內(nèi)藍(lán)色顯微鑷、長(zhǎng)柄銀夾鉗（夾黃色小銀夾）取乳內(nèi)動(dòng)脈，取好后用金剪刀剪斷乳內(nèi)動(dòng)脈，胸壁殘端用小圓針7號(hào)絲線縫扎或用大銀夾鉗夾閉，乳內(nèi)動(dòng)脈殘端夾軟血管夾或用小銀夾夾閉，再將泡好罌粟堿、肝素鹽水的半塊紗布包裹好乳內(nèi)動(dòng)脈備用，遞濕紗布放入胸腔內(nèi)保護(hù)肺部，電刀切開(kāi)心包，長(zhǎng)針持夾長(zhǎng)半根2/0上海藍(lán)懸吊心包，左右各懸吊4針，遞停跳液針針芯于皮膚上扎洞，用房缺15樣內(nèi)的過(guò)線鉤將線拉出皮膚表面，蚊彎固定。

2.3.5遞大游離鉗游離主動(dòng)脈，膽囊鉗帶梭子套主動(dòng)脈，梭子兩端用蚊彎拉緊固定（這樣做的好處就在于可以最大程度的將主動(dòng)脈向上抬高，給術(shù)者更開(kāi)闊的視野）。將取好的血管平鋪于單小上遞給手術(shù)者，遞搭橋鑷、血管剪或向前剪、小銀夾鉗修剪血管。遞動(dòng)脈鑷、菲林顯微搭橋內(nèi)側(cè)壁鉗鉗夾主動(dòng)脈壁，剪刀剪開(kāi)主動(dòng)脈外膜，尖刀在內(nèi)膜上戳一個(gè)小口，再遞菲林顯微搭橋內(nèi)黑色打孔器打孔。筆式針持夾6/0P、搭橋鑷給主刀醫(yī)生縫主動(dòng)脈近端，縫畢結(jié)扎，吻合過(guò)程中吹入二氧化碳?xì)怏w沖開(kāi)血液，以獲得滿意的無(wú)血視野。

2.3.6遞搭橋鑷、向前剪修剪乳內(nèi)動(dòng)脈，遞papa刀、白色橡皮筋、挑刀、向前剪、血管分流器（搭橋鑷夾），用心臟固定器固定心臟，降低心臟跳動(dòng)幅度，筆式針持夾8/0P縫乳內(nèi)動(dòng)脈，縫畢結(jié)扎前取出血管分流器，松開(kāi)軟血管夾檢查吻合口，再用筆式針持夾7/0P將乳內(nèi)動(dòng)脈懸吊固定心臟表面。

2.3.7調(diào)整心臟固定器位置，依次遞搭橋鑷、papa刀、白色橡皮筋、挑刀、向前剪、血管分流器（搭橋鑷夾），筆式針持夾7/0P搭心臟表面遠(yuǎn)端，縫畢結(jié)扎前取出血管分流器。松開(kāi)硬血管夾，檢查吻合口情況，筆式針持夾6/0P針排氣，準(zhǔn)備流量器測(cè)流量。

2.3.8常規(guī)止血，放引流管，PDS線關(guān)胸，1/0吸收線縫合肌肉及皮下組織，4/0吸收線縫皮，連接引流瓶，用敷貼覆蓋傷口。

3討論

微創(chuàng)小切口冠狀動(dòng)脈搭橋是近幾年發(fā)展較快術(shù)式，其中最經(jīng)典的就是經(jīng)左胸小切口進(jìn)行，優(yōu)點(diǎn)就在于避免了體外循環(huán)損傷和心臟停跳導(dǎo)致的缺血再灌注損傷，患者不需輸血，減輕患者費(fèi)用和節(jié)約輸血資源，而且不用劈胸骨，減輕患者痛苦和相關(guān)并發(fā)癥，縮短手術(shù)時(shí)間。經(jīng)左胸小切口游離左乳內(nèi)動(dòng)脈對(duì)術(shù)者技術(shù)有很高的要求且有一定難度，再加上微創(chuàng)搭橋牽開(kāi)器關(guān)節(jié)很多，組裝繁瑣[2-3]，所以需要器械護(hù)士熟悉術(shù)者的手術(shù)方式，熟練掌握各儀器、器械的使用，密切配合術(shù)者，能知道術(shù)者下一步驟，準(zhǔn)確及時(shí)提供手術(shù)器械，幫助術(shù)者更好更順利地完成手術(shù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊靜.微創(chuàng)小切口冠狀動(dòng)脈搭橋的手術(shù)配合[J].天津護(hù)理，2014，22（2）：110-111.

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編輯/李樺e(cuò)ndprint