錢寧（通訊作者） 邱健

（上海市長寧區(qū)虹橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200051）

高血壓是一種嚴重危害人類健康的慢性疾病，高血壓防治的重點放在社區(qū)已得到醫(yī)學(xué)界的共識[1]。上海市家庭醫(yī)生制改革不斷推進臨床研究發(fā)現(xiàn)，將家庭醫(yī)生制度應(yīng)用到高血壓的管理中是一種極為有效的管理途徑[2]。同時，信息技術(shù)為推進家庭醫(yī)生制服務(wù)提供了有利的支撐[3]。但是，我國高血壓病的管理在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中仍存在許多問題[4]。

家庭醫(yī)生制度是實施家庭健康管理服務(wù)的制度[5]，家庭醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量是健康管理效果的基礎(chǔ)。長寧區(qū)虹橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2011年起就家庭醫(yī)生制度開展積極的探索，2015年開始探索家庭醫(yī)生工作室模式，組織構(gòu)架由3個全科團隊模式翻牌為5個家庭醫(yī)生工作室，打造以簽約家庭為單位，家庭醫(yī)生為管理主體，移動式智能終端為載體的簽約居民與家庭醫(yī)生之間互動式的信息系統(tǒng)，通過遠程監(jiān)測信息化技術(shù)為家庭醫(yī)生服務(wù)開展提供保障。同時，以有效簽約率、預(yù)約門診率和預(yù)約履約率等指標來評價和監(jiān)管家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量。本文探討基于家庭醫(yī)生工作室的智能化健康管理在高血壓健康管理中的作用，現(xiàn)報道如下。

1.對象與方法

1.1 對象

1.1.1 一般資料 來源均采用長寧區(qū)虹橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)資料，數(shù)據(jù)截取時間段為2014年1月—2016年12月。

1.1.2 高血壓管理對象符合《中國高血壓防治指南》(2010版)中高血壓診斷標準；病程≥2年；均可進行較好的溝通與交流。

1.2 方法

1.2.1 家庭醫(yī)生工作室 家庭醫(yī)生工作室是在家庭醫(yī)生制度下建立的，以經(jīng)驗豐富的全科中級及以上職稱的優(yōu)秀家庭醫(yī)生領(lǐng)隊，協(xié)同1～2名家庭醫(yī)生、1名社區(qū)護士、2名社區(qū)志愿者，聯(lián)合二、三級醫(yī)院的技術(shù)力量后臺支撐組建而成的服務(wù)載體[6]。上海市長寧區(qū)虹橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2015年翻牌建設(shè)了以家庭醫(yī)生個人命名的家庭醫(yī)生工作室，服務(wù)模式由先前全科團隊醫(yī)護組合的模式轉(zhuǎn)變?yōu)?，以信息化為基礎(chǔ)，以家庭醫(yī)生為管理主體，移動式智能終端為載體的家庭醫(yī)生工作室模式。以優(yōu)秀、資深家庭醫(yī)生個人命名的家庭醫(yī)生工作室室長，在工作中團隊協(xié)作意識更強，服務(wù)更積極主動。

1.2.2 規(guī)范化管理 按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）對社區(qū)高血壓患者規(guī)范管理包括：建立患者電子檔案，制定方案，按照心血管危險分層狀況確定隨訪時間，建立向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的雙向轉(zhuǎn)診通道，測量血壓、就醫(yī)指導(dǎo)、健康教育等[7]。

1.2.3 智能化健康管理 家庭醫(yī)生工作室智能化管理模式為：（1）建立健康檔案：家庭醫(yī)生負責(zé)為每一位高血壓患者建立電子的居民健康檔案和高血壓管理卡；根據(jù)患者血壓水平、危險性分層,進行高血壓分類、評價，制定個體化治療方案。（2）智能化健康管理：利用信息化技術(shù)實現(xiàn)對高血壓患者實時服務(wù)、干預(yù)和管理。社區(qū)護士負責(zé)利用工作室內(nèi)安置的健康自測系統(tǒng)的血壓計定期給居民監(jiān)測血壓，高血壓患者每月至少在健康自測系統(tǒng)監(jiān)測血壓1～2次，所測數(shù)據(jù)自動上傳至居民健康管理系統(tǒng)，形成動態(tài)健康檔案。血壓值異常時，會在家庭醫(yī)生工作平臺形成隨訪提醒，家庭醫(yī)生可及時與簽約患者聯(lián)系，通過電話、或預(yù)約門診，從調(diào)整藥物治療、生活方式指導(dǎo)等進行干預(yù)管理。

1.3 評價指標

1.3.1 有效簽約率 有效簽約：由簽約對象的社區(qū)首診率、家庭醫(yī)生定點診療率、預(yù)約履約率、轉(zhuǎn)診到位率等相關(guān)指標組成，體現(xiàn)簽約服務(wù)的約束力，提高健康管理的質(zhì)量、深化工作內(nèi)涵[8]。（計算公式：當(dāng)年度利用過簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的簽約居民數(shù)/轄區(qū)內(nèi)簽約居民總數(shù)×100%）

1.3.2 預(yù)約門診率 預(yù)約門診率預(yù)約門診是實現(xiàn)“防治一體化”、提高工作效率的一種有效形式，有利于家庭醫(yī)生系統(tǒng)、全面地了解服務(wù)對象的健康狀況[9]。（計算公式：同一時期簽約對象在本社區(qū)通過預(yù)約就診的次數(shù)/同一時期簽約對象在本社區(qū)就診的總次數(shù)×100%）

1.3.3 預(yù)約履約率 計算公式：同一時期簽約對象在本社區(qū)通過預(yù)約就診的次數(shù)/同一時期簽約對象在本社區(qū)通過各種方式預(yù)約的總次數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

計數(shù)資料采用χ2檢驗対率比較，P＜0.05為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 不同年份有效簽約率、預(yù)約門診率、預(yù)約履約率比較

2016年中心有效簽約率為80.89%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=494.91，P＜0.001)；2016年中心預(yù)約門診率為33.60%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1244.14，P＜0.001)；2016年中心預(yù)約履約率77.32%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1244.14，P＜0.001)；2015年的預(yù)約履約人次數(shù)為20941人次，也高于2014年的15115人次。詳見表1。

表1 不同年份有效簽約率、預(yù)約門診率、預(yù)約履約率比較

2.2 不同管理方法高血壓管理對象預(yù)約履約率比較

2016年選取一個家庭醫(yī)生工作室進行高血壓智能化健康管理，經(jīng)12個月后，與其他四個工作室實行高血壓規(guī)范化管理的高血壓管理對象的預(yù)約履約率比較。智能化健康管理對象履約率顯著高于規(guī)范化管理對象，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=34.97，P＜0.001)。詳見表2。

表2 2016年不同管理方法高血壓管理對象履約率比較

3.討論

家庭醫(yī)生制度是實施家庭健康管理服務(wù)的制度，它的目標功能是“定點醫(yī)療、社區(qū)首診、防治結(jié)合與健康管理”，只有家庭醫(yī)生提供的健康管理服務(wù)對于公眾而言具有足夠高的價值，而這種穩(wěn)定的信任關(guān)系才能促進公眾逐漸形成定點醫(yī)療和社區(qū)首診的行為習(xí)慣。另一方面，社區(qū)首診會有助于強化防治結(jié)合的程度，以提高家庭醫(yī)生對公眾健康管理水平[5]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，將家庭醫(yī)生制度應(yīng)用到高血壓的管理中是一種極為有效的管理途徑[2]。家庭醫(yī)生工作室是家庭醫(yī)生制度的執(zhí)行載體。中國高血壓病的管理在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中雖然已經(jīng)形成一定基礎(chǔ)，但從總體上看，仍存在許多問題[4]。同時有研究表明，當(dāng)前群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生仍缺乏了解和信任[10]。社區(qū)居民對于家庭醫(yī)師的依從性仍有待提高，不利于高血壓健康管理工作的開展。

長寧區(qū)虹橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極推行家庭醫(yī)生制度，組建家庭醫(yī)生工作室模式，針對社區(qū)高血壓防控中存在的普遍問題進行了有益探索，運用遠程健康管理手段如在中心和站點建設(shè)健康自測小屋，小屋內(nèi)購置遠程健康監(jiān)測設(shè)備，提升居民健康意識和依從性，嘗試構(gòu)建基于家庭醫(yī)生工作室的社區(qū)慢性病健康管理新模式。

因此，基于家庭醫(yī)生工作室的高血壓健康管理，尤其是智能化健康管理，可提高高血壓患者的有效簽約率、預(yù)約門診率和預(yù)約履約率，從而提示患者對家庭醫(yī)生的依從性和治療率切實提升，有利于提高高血壓社區(qū)管理的有效性。

[1]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志，2011，19.

[2]劉瓊.家庭醫(yī)生團隊個體化管理策略在社區(qū)高血壓患者中的應(yīng)用效果[J].中國慢性病預(yù)防與控制，2015，23(9).

[3]陶海琦.健康管理平臺在家庭醫(yī)生制服務(wù)中的應(yīng)用[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15.

[4]張迎.中國社區(qū)高血壓管理現(xiàn)狀[J].護士進修雜志，2015，30（6）.[5]池捷.家庭醫(yī)生制度的模式與機制創(chuàng)新—上海長寧的試驗[M].上海:上海書店出版社，2013:8.

[6]肖峰.家庭醫(yī)生工作室的實踐與思考[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17(1).

[7]錢岳晟.上海市普陀區(qū)高血壓社區(qū)規(guī)范管理的模式和效果探討[J].中華高血壓雜志，2012，20.

[8]江萍.上海市長寧區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實踐的思考[J].中華全科醫(yī)師雜志，2016，15.