周德春，胡豇，程躍，吳慶嗚

（1.四川省眉山市中醫(yī)醫(yī)院 骨外科，四川 眉山 620010；2.四川省人民醫(yī)院 骨科，四川 成都 610072）

退行性腰椎疾病是指腰椎自然退化的生理病理過程，嚴重時可引起腰腿疼痛和神經(jīng)損傷[1-2]。目前，椎弓根螺釘固定術(shù)仍是治療退行性腰椎疾病的主要治療方式之一，但可能出現(xiàn)松動、脫落等現(xiàn)象，從而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。骨水泥強化固定是指通過骨水泥注入緩解患者的臨床癥狀，提高術(shù)后傷椎穩(wěn)定性，具有優(yōu)秀的抗疲勞性能[3-4]。本研究對近5年內(nèi)本院收治的老年退行性腰椎疾病患者進行骨水泥強化固定，旨在明確骨水泥強化治療腰椎疾病的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年4月-2015年6月于本院收治的老年退行性腰椎疾病患者80例，依據(jù)隨機數(shù)表法分為強化組和常規(guī)組，每組40例。強化組男性17例，女性23例；年齡62～78歲，平均（64.1±7.8）歲；病程6～11年，平均（7.5±1.2）年；腰椎管狹窄14例，腰椎滑脫3例，腰椎間盤突出23例。常規(guī)組男性18例，女性22例；年齡63～77歲，平均（65.2±8.4）歲；病程6～13年，平均（7.9±1.0）年；腰椎管狹窄15例，腰椎滑脫4例，腰椎間盤突出21例。納入標準：①符合骨質(zhì)疏松診斷標準，并經(jīng)腰椎MRI或X射線確診[5]；②臨床資料完整；③所有患者均簽署知情同意書；④經(jīng)本院倫理委員會批準同意。排除標準：①手術(shù)禁忌證患者；②合并嚴重的心腦血管疾??；③不能耐受手術(shù)者。兩組患者的年齡、性別、病程及疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 行全身麻醉，患者取俯臥位，采取后正中入路，以腰椎嵴頂為進釘點，探測后置入定位針，使用X射線機確認定位針放置正確后擴張釘?shù)?，置入常?guī)椎弓根螺釘進行固定。根據(jù)患者的病變特點切除椎板（1/2上位椎板＋1/2下位椎板或全椎板切除），對切除椎間盤者進行植骨融合。

1.2.2 強化組 手術(shù)方法與常規(guī)組一致，釘?shù)罃U張后調(diào)制骨水泥，調(diào)至黏稠狀后沿釘?shù)雷⑷?，當骨水泥注入至椎體后1/3時迅速置入椎弓根螺釘，并保持螺釘尖端位于椎體前1/3處，繼續(xù)注入骨水泥至釘?shù)纼?nèi)充滿，單椎體注入3 ml左右。灌注完成后使用螺釘擰緊。使用X射線機進行探查，確定椎弓根螺釘放置正確，連接固定棒后常規(guī)放置負壓引流，縫合切口。

1.3 觀察指標

分別于治療前和治療后6個月采用腰椎功能MacNab評分標準進行臨床療效評定，優(yōu)：無疼痛感，但運動受限，能夠獨立進行日常生活和工作；良：偶發(fā)性疼痛，癥狀有所減輕，能夠在協(xié)助下進行日常生活和工作；可：腰椎功能有所改善，無法進行日常生活和工作；差：神經(jīng)根受損，癥狀反復(fù)發(fā)作，必須接受手術(shù)治療[6]。分別于治療前、治療后6個月采用日本矯形外科學(xué)會腰痛評分（Japan orthopedic assoctation，JOA）評分和視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估手術(shù)效果，記錄X射線影像學(xué)指標變化[7-8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者MacNab評定的優(yōu)良率比較

強化組MacNab評定優(yōu)為70.00%，良為20.00%，優(yōu)良率為90.00%，常規(guī)組MacNab評定優(yōu)為47.50%，良為22.50%，優(yōu)良率為70.00%，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.000，P=0.025）。

2.2 兩組患者治療前后的JOA、VAS評分比較

兩組患者治療前的JOA、VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者治療后的JOA、VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.703和9.955，均P=0.000），強化組腰椎功能改善情況優(yōu)于常規(guī)組。兩組患者治療前后JOA、VAS評分的差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組患者治療前后的影像學(xué)指標比較

兩組患者治療前椎間隙高度、椎體變形指數(shù)、固定節(jié)段Cobb角度及骨密度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者治療后椎間隙高度、椎體變形指數(shù)、固定節(jié)段Cobb角度及骨密度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.696、2.496、3.574和2.444，P=0.009、0.015、0.001和0.017），強化組患者治療后椎間隙高度、椎體變形指數(shù)、固定節(jié)段Cobb角度均降低，骨密度升高，且均優(yōu)于常規(guī)組，表明骨水泥強化固定能夠有效復(fù)位椎體，對傷椎進行強化和支撐。兩組患者治療前后椎間隙高度、椎體變形指數(shù)、固定節(jié)段Cobb角度及骨密度差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2，圖1～4。

表1 兩組患者治療前后的JOA、VAS評分比較（n =40，分，±s）

表1 兩組患者治療前后的JOA、VAS評分比較（n =40，分，±s）

組別 JOA評分 VAS評分強化組治療前 11.84±2.67 7.28±2.46治療后 24.31±4.69 2.35±0.96差值 -12.47±5.99 4.93±1.83 t值 13.166 17.038 P值 0.000 0.000常規(guī)組治療前 12.02±2.41 7.25±2.53治療后 17.36±3.25 4.72±1.16差值 -5.34±7.20 2.53±3.02 t值 4.691 5.298 P值 0.000 0.000

表2 兩組患者治療前后的影像學(xué)指標比較 （n =40，±s）

表2 兩組患者治療前后的影像學(xué)指標比較 （n =40，±s）

組別 椎間隙高度/mm 椎體變形指數(shù) 固定節(jié)段Cobb角度/（°） 骨密度/（g/cm3）強化組治療前 6.47±2.65 0.77±0.23 21.45±4.37 -2.98±0.35治療后 4.27±1.58 0.61±0.14 12.68±5.73 -1.94±0.25差值 2.20±4.58 0.16±0.45 8.77±10.31 -1.04±0.63 t值 3.038 2.249 5.380 10.441 P值 0.004 0.030 0.000 0.000常規(guī)組治療前 6.51±2.58 0.76±0.25 20.96±4.28 -2.95±0.42治療后 5.33±1.92 0.70±0.18 17.16±5.48 -2.10±0.33差值 1.18±4.55 0.06±0.47 3.80±5.06 -0.85±0.72 t值 2.537 2.504 4.750 7.466 P值 0.017 0.022 0.000 0.000

2.4 兩組患者的融合率、內(nèi)固定松動發(fā)生率比較

強化組融合率、內(nèi)固定松動率分別為87.50%、0.00%，常規(guī)組融合率、內(nèi)固定松動率分別為75.00%、5.00%，兩組融合率、內(nèi)固定松動發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），強化組優(yōu)于常規(guī)組。

圖1 患者術(shù)前骨折+椎間盤突出影像

圖2 患者術(shù)后骨水泥強化+椎弓根螺釘影像

圖3 患者術(shù)前腰椎后凸影像

圖4 患者術(shù)后椎弓根螺釘影像

3 討論

退行性腰椎疾病是一種年齡性腰椎老化過程，主要包括腰椎管狹窄、腰椎間盤突出、腰椎滑脫等，具有病因復(fù)雜、病程較長及治療困難的特點[9-10]。腰椎疾病的外科手術(shù)主要通過切除部分椎板和椎間盤，接觸神經(jīng)壓迫達到減壓、緩解疼痛的目的。臨床上最常見的椎弓根螺釘固定是治療退行性腰椎疾病的有效術(shù)式，但固定強度的60%由椎弓根承擔，老年患者的椎體骨小梁密度降低，骨量大量丟失，常規(guī)椎弓根螺釘固定可能導(dǎo)致螺釘斷裂、松動等問題，無法完成腰椎固定的任務(wù)。近年來，臨床上開始將椎弓根螺釘?shù)母脑熳鳛檠芯恐攸c，并通過逐步改良和實驗尋找出適合臨床使用螺釘填充物-骨水泥。骨水泥最早由瑞典Klaer于上世紀50年代初用于髖關(guān)節(jié)固定，并取得良好成效。

本研究數(shù)據(jù)顯示，強化組優(yōu)良率（90.00%）高于常規(guī)組（70.00%），提示骨水泥強化固定在治療老年退行性腰椎疾病方面具有優(yōu)勢。手術(shù)治療腰椎疾病的目的是在減壓的同時盡可能的恢復(fù)患者椎間隙高度，改善并維持脊柱穩(wěn)定性，從而達到促進植骨融合的目的。椎弓根螺釘能夠為脊柱提供良好的節(jié)段穩(wěn)定，但對老年退行性腰椎疾病患者來說，骨強度的降低意味著其無法為椎弓根螺釘提供足夠的握持力，這是導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的根本原因。在螺釘內(nèi)固定手術(shù)中，椎體軸向拔出力的高低是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵所在，通過骨水泥強化后的椎弓根螺釘大大增加了骨-螺釘界面的連接強度，同時螺釘對骨水泥的擠壓力進一步加強了固定節(jié)段周圍的骨質(zhì)強度，使得固定效果大大提高[11-12]。在進一步的研究中，筆者發(fā)現(xiàn)治療結(jié)束后強化組患者的JOA評分高于常規(guī)組，VAS評分低于常規(guī)組（P＜0.05），表明骨水泥強化能夠改善患者腰椎功能，緩解腰椎疼痛。退行性腰椎疾病患者的疼痛來源于椎間盤纖維環(huán)破裂和椎間盤髓核突出，因此，對退行性椎體進行有效支撐是緩解疼痛的重中之重。經(jīng)骨水泥強化的椎弓根螺釘能夠在提供高水平脊柱固定穩(wěn)定性的同時提高固定節(jié)段抗疲性，為退行性腰椎疾病患者提供了長期的、穩(wěn)固的內(nèi)固定。本研究顯示，治療后強化組患者的椎間隙高度、椎體變形指數(shù)、固定節(jié)段Cobb角度均降低，骨密度升高，表明骨水泥強化固定能夠有效復(fù)位椎體，對傷椎進行強化和支撐。在手術(shù)過程中，骨水泥的注入和椎弓根螺釘?shù)闹萌霑r機決定了內(nèi)固定的強度，一般情況下，低粘度的骨水泥雖然方便注入，但易滲透，而高粘度的骨水泥雖然不易滲透，但操作時間縮短，操作難度增加。因此，筆者建議在骨水泥剛剛呈面團狀時注入，既能保證強化效果，又能降低滲透風(fēng)險。同時，骨水泥的注入應(yīng)采取退行式，邊注入骨水泥，邊退出推桿。與常規(guī)組相比，強化組患者術(shù)后6個月的融合率更高，且未出現(xiàn)內(nèi)固定松動，表明骨水泥強化能夠促進椎體恢復(fù)，避免內(nèi)固定失敗。

綜上所述，骨水泥強化椎弓根螺釘固定治療老年退行性腰椎疾病成效顯著，能夠改善患者腰椎功能，緩解腰椎疼痛。值得提醒的是，骨水泥具有聚合熱損傷效應(yīng)，可能出現(xiàn)外溢現(xiàn)象，對患者脊髓和神經(jīng)根造成損傷。筆者建議臨床上進行骨水泥強化時嚴格把握手術(shù)時機和注入量，在確保手術(shù)效果的同時保證手術(shù)安全。

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