袁小花，柯小燕，莫 清，林筱瑩

(廣東省湛江中心人民醫(yī)院PICU，廣東 湛江 524000)

我院兒科重癥監(jiān)護(hù)室(PICU)收住的是危重癥患兒，常需要進(jìn)行各種有創(chuàng)操作和氣管插管等，但PICU環(huán)境封閉，各項(xiàng)診療操作的手衛(wèi)生管理缺乏來自外界或患者家屬的有效監(jiān)督，所有手衛(wèi)生行為就靠醫(yī)護(hù)人員的知識、態(tài)度來制約。手衛(wèi)生是作為預(yù)防和控制醫(yī)院感染的最重要措施之一，已被學(xué)者們所公認(rèn)，盡管我國衛(wèi)生行政部門已出臺了醫(yī)務(wù)人員的手消毒規(guī)范相關(guān)文件，但總體來看醫(yī)護(hù)群體手衛(wèi)生依從率仍偏低，多數(shù)在50%以下[1-2]。如何提高PICU醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生行為以減少醫(yī)院內(nèi)獲得性感染，本科室將此項(xiàng)目作為研究課題，嘗試運(yùn)用PDCA循環(huán)的質(zhì)量管理模式，即通過計劃、實(shí)施、檢查、處理等四個環(huán)節(jié)來提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的知識、態(tài)度，從而提高手衛(wèi)生行為即手衛(wèi)生的依從性和正確率，以減少手細(xì)菌菌落總數(shù)，提高達(dá)標(biāo)率來減少醫(yī)院獲得性感染率。

1 資料與方法

1.1項(xiàng)目設(shè)計：PDCA循環(huán)是一種標(biāo)準(zhǔn)化、程序化、科學(xué)化的基本管理方法，即通過計劃(Plan)、實(shí)施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)四個階段的管理，使工作質(zhì)量呈現(xiàn)階梯式上升[3]。按PDCA循環(huán)的質(zhì)量管理模式進(jìn)行干預(yù)，先調(diào)查我院PICU醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性和手衛(wèi)生細(xì)菌學(xué)檢測達(dá)標(biāo)率的現(xiàn)狀，分析主要原因，再制定本科醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的干預(yù)計劃，計劃實(shí)施后調(diào)查數(shù)據(jù)再進(jìn)行比較，了解成效、總結(jié)成果、反思教訓(xùn)，作為下一循環(huán)的基本數(shù)據(jù)，形成一定的管理標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。本活動時間為2017年1月1日～2017年3月31日。

1.2干預(yù)對象：本科有護(hù)理人員20人，醫(yī)師10人，醫(yī)護(hù)人員共有30人。其中：高級職稱6人，中級職稱4人，初級及以下職稱20人；本科以上學(xué)歷24人，大專學(xué)歷6人； 30歲以下21人，30歲以上9人。

1.3干預(yù)前預(yù)測

1.3.1手衛(wèi)生依從率測定：手衛(wèi)生是醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。本課題主要觀察醫(yī)護(hù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒的次數(shù)。活動前采用單盲法、查看錄像的方法來測定醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生次數(shù)，課題組人員對每位研究對象連續(xù)觀察2 h，但保證觀察對象不受任何干擾；觀察期為1周，觀察時間選擇在周一～周五8 Am～10 Am，記錄研究對象在操作中實(shí)際手衛(wèi)生次數(shù)和應(yīng)該手衛(wèi)生的標(biāo)準(zhǔn)次數(shù)，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率=醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際手衛(wèi)生次數(shù)/標(biāo)準(zhǔn)手衛(wèi)生次數(shù)×100%。計算個人的依從率，再統(tǒng)計全科工作人員平均依從率。

1.3.2手衛(wèi)生細(xì)菌學(xué)檢測達(dá)標(biāo)率測定：每次選取5個標(biāo)本，以檢測醫(yī)護(hù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒的效果。采樣方法是被檢者五指并攏，用浸潤無菌鹽水的棉拭子在雙手指曲面從指跟到指端往返涂擦并轉(zhuǎn)動棉拭子，涂擦2次，一只手涂擦面積為30 cm2，所取的細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本，及時送檢以監(jiān)測細(xì)菌菌落數(shù)。若細(xì)菌菌落總數(shù)≤10 cfu/cm2則為達(dá)標(biāo)，反之，若細(xì)菌菌落總數(shù)≥10 cfu/cm2則為不達(dá)標(biāo)。

1.4PDCA循環(huán)步驟

1.4.1計劃(P階段)：①現(xiàn)狀調(diào)查： 干預(yù)前手衛(wèi)生依從率測定結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)手衛(wèi)生次數(shù)為1815次、實(shí)際手衛(wèi)生次數(shù)為765次，依從率為42.15%；干預(yù)前手衛(wèi)生細(xì)菌學(xué)檢測達(dá)標(biāo)率測定結(jié)果顯示，檢測25人次，達(dá)標(biāo)14人次，不達(dá)標(biāo)11人次，達(dá)標(biāo)率為56.00%。依據(jù)調(diào)查提示我院PICU醫(yī)護(hù)人員的依從率和達(dá)標(biāo)率均處于低水平狀態(tài)(衛(wèi)生部要求的醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性≥95%、手衛(wèi)生合格率≥95%)，亟待提高。②設(shè)定目標(biāo)：要提高的重點(diǎn)為手衛(wèi)生依從率和手衛(wèi)生細(xì)菌學(xué)檢測達(dá)標(biāo)率。按可行性分析，擬定本組人員能力為70%，改善重點(diǎn)為手衛(wèi)生知識占90.00%，按計算公式計算目標(biāo)值，目標(biāo)值=現(xiàn)況值+( 現(xiàn)況值×人員能力×改善重點(diǎn))，依從率目標(biāo)值= 42.15%+(42.15%×70%×90%)=68.70%，達(dá)標(biāo)率目標(biāo)值=56.00%+(56.00%×70%×90%)=91.28%。③分析原因：主要為醫(yī)護(hù)人員對手衛(wèi)生的認(rèn)知缺乏，如大多數(shù)人會在下班前、飲水就餐前、如廁前后認(rèn)真洗手,但在進(jìn)行診療、護(hù)理時就會忽略，保護(hù)患者意識不強(qiáng)；多數(shù)人會在處理污物后、脫手套后執(zhí)行手衛(wèi)生，而在無菌操作(采血、注射、導(dǎo)尿等)前或兩個無菌操作(如靜脈輸液、肌內(nèi)注射等)之間，省略了手衛(wèi)生這一環(huán)節(jié)，對5個重要的手衛(wèi)生指征不熟悉；相當(dāng)部分醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生技術(shù)掌握較差，步驟簡化、洗手時間不夠，導(dǎo)致寄居于皮膚表層的細(xì)菌、微生物未被清除，造成細(xì)菌菌落超標(biāo)；認(rèn)識不足，意識不到細(xì)菌可以通過自己的雙手在患者之間傳播而造成交叉感染。④制定方案：針對當(dāng)前主題的現(xiàn)狀，集中討論決定相關(guān)對策。首先，完善手衛(wèi)生管理制度，制定了本科人員手衛(wèi)生規(guī)范化培訓(xùn)計劃，提高手衛(wèi)生和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識。其次，優(yōu)化手衛(wèi)生設(shè)施，提供便捷的手衛(wèi)生條件。再者，排班上人員合理安排，避免因?yàn)楣ぷ鞣泵Χ雎允中l(wèi)生。

1.4.2實(shí)施(D階段)：根據(jù)活動步驟，按制訂的計劃和時間表進(jìn)行工作分工，定期組織手衛(wèi)生活動，了解實(shí)施情況、工作進(jìn)程，發(fā)現(xiàn)新問題再次改進(jìn)，保證質(zhì)量活動的持續(xù)進(jìn)行。對策：①增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生意識：開展廣泛的培訓(xùn)，把手衛(wèi)生作為新進(jìn)入PICU病房的所有人員的上崗前培訓(xùn)和考核內(nèi)容，將手衛(wèi)生知識穿插在護(hù)理操作考核中，使他們了解手衛(wèi)生在醫(yī)療護(hù)理操作中的重要性，提高手衛(wèi)生意識。②提高認(rèn)知，自覺養(yǎng)成洗手或手消毒的良好習(xí)慣。科內(nèi)設(shè)立手衛(wèi)生管理小組，每周組織科內(nèi)人員學(xué)習(xí)半小時，講解手衛(wèi)生相關(guān)理論知識和手衛(wèi)生“5個”時機(jī)，使人人知曉手衛(wèi)生或手消毒的指征。③每月抽查手衛(wèi)生的效果一次，測試醫(yī)護(hù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒的效果，以確定護(hù)理結(jié)局。④把手衛(wèi)生行為與行醫(yī)道德聯(lián)系一起，做到慎獨(dú)。采用授課、討論、錄像、演示等多種形式學(xué)習(xí)，使手衛(wèi)生成為自覺行為，指出醫(yī)護(hù)人員的無菌觀念和手衛(wèi)生行為，可與個人情操聯(lián)系一起，體現(xiàn)行醫(yī)道德。⑤優(yōu)化設(shè)施，提供手衛(wèi)生便利?？苾?nèi)提供良好、便捷的洗手設(shè)施，洗手池安裝感應(yīng)式流水開關(guān)，水池邊設(shè)有風(fēng)干機(jī)和紙巾，在各治療車和病床床頭柜上均配備快速手消毒劑，方便醫(yī)務(wù)人員做完操作后不便于洗手時，也可隨時、隨地進(jìn)行手消毒。選用醫(yī)護(hù)人員易于接受的手消毒劑，最好含有護(hù)膚成分、無刺激性、有芳香味。

1.4.3檢查(C階段)：活動期為3個月，活動結(jié)束后確認(rèn)效果，觀察PICU醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的依從率和達(dá)標(biāo)率的變化，與活動前比較，了解成效，總結(jié)成果。

1.4.4處理(A階段)：根據(jù)設(shè)定的目標(biāo)與此循環(huán)的效果進(jìn)行評價，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，反思教訓(xùn)，將本結(jié)果作為下一循環(huán)的基本數(shù)據(jù)，形成一定的管理標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1.5評價效果

1.5.1干預(yù)后醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率：標(biāo)準(zhǔn)手衛(wèi)生次數(shù)為2 012次、實(shí)際手衛(wèi)生次數(shù)為1 368次，依從率為67.99%。

1.5.2干預(yù)后醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率 檢測25人次，達(dá)標(biāo)22人次，不達(dá)標(biāo)3人次，達(dá)標(biāo)率為88.00%。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01為差異具有非常顯著性統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手衛(wèi)生依從率變化：活動后醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從率較活動前明顯提高，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.2手衛(wèi)生達(dá)標(biāo)率變化：活動后醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生達(dá)標(biāo)率較活動前明顯提高，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1PDCA循環(huán)前后PICU醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率和達(dá)標(biāo)率比較

項(xiàng)目手衛(wèi)生次數(shù)實(shí)際手衛(wèi)生次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)手衛(wèi)生次數(shù) 依從率(%)手衛(wèi)生細(xì)菌學(xué)檢測達(dá)標(biāo) 檢測達(dá)標(biāo)率(%)活動前765181542.15142556.00活動后1368201267.99222588.00χ2值14.5320.59P值<0.01<0.01

3 討論

3.1PDCA循環(huán)可提高PICU醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率和達(dá)標(biāo)率：據(jù)報道[4]，對接觸患者后的醫(yī)生手細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果顯示每接觸2例或3例患者的醫(yī)生的手上40%帶有沙雷氏菌，11%帶有金黃色葡萄球菌。PICU內(nèi)的患者均為兒童，機(jī)體免疫系統(tǒng)尚未成熟，免疫防御能力不高，加上重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)各種侵入性操作及大劑量抗菌藥物的應(yīng)用，使得感染銅綠假單胞菌的概率增加[5]。可見醫(yī)院內(nèi)獲得性感染與不良的手衛(wèi)生習(xí)慣密切相關(guān)。我院PICU工作人員相對少，患兒多。工作量大時醫(yī)務(wù)人員的手污染是個十分嚴(yán)重的問題，如果手衛(wèi)生不嚴(yán)格執(zhí)行，就會增加交叉感染的發(fā)生率，甚至?xí)疳t(yī)院感染的暴發(fā)，后果不堪設(shè)想。據(jù)干預(yù)前手衛(wèi)生狀況調(diào)查顯示，手衛(wèi)生依從率為42.15%，達(dá)標(biāo)率為56.00%，說明PICU醫(yī)護(hù)人員對手衛(wèi)生的意識不高，未能正確認(rèn)識到不良的手衛(wèi)生所帶來的嚴(yán)重后果，在繁忙的日常工作中沒有認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生，特別是搶救忙碌的情況下忽略手衛(wèi)生。PDCA循環(huán)是1954年由美國質(zhì)量管理專家戴明首先提出，PDCA循環(huán)是任何一項(xiàng)管理活動有效進(jìn)行的基本方法。本課題通過充分調(diào)查結(jié)論提示，我院PICU醫(yī)護(hù)人員的依從率和達(dá)標(biāo)率均處于低水平狀態(tài)，分析原因后針對人員手衛(wèi)生意識不強(qiáng)、手衛(wèi)生指征不熟悉、手衛(wèi)生技術(shù)掌握較差等現(xiàn)狀，制定了整改措施：完善制度、制定培訓(xùn)計劃、優(yōu)化設(shè)施、提供條件、充足人力、抽查效果等，實(shí)施擬定的計劃。活動結(jié)束后檢查效果，手衛(wèi)生的依從率和達(dá)標(biāo)率分別為67.99%和88.00%，活動前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，如表1所示。同時驚喜地發(fā)現(xiàn)，活動后的指標(biāo)非常接近設(shè)定的目標(biāo)(依從率68.70%，達(dá)標(biāo)率91.28%)，說明PDCA循環(huán)可有效地提高手衛(wèi)生的依從率和達(dá)標(biāo)率。

3.2PDCA循環(huán)過程形成的管理標(biāo)準(zhǔn)，可指導(dǎo)臨床質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，提高質(zhì)量水平：良好的手衛(wèi)生依從性包括較高的執(zhí)行率和進(jìn)行手衛(wèi)生時的正確率[3]。本課題活動模式是按PDCA工作程序進(jìn)行，從現(xiàn)狀調(diào)查開始選定主題，旨在提高手衛(wèi)生行為，即依從率和達(dá)標(biāo)率，并在PDCA循環(huán)過程中刷新了工作標(biāo)準(zhǔn)。如把手衛(wèi)生作為新進(jìn)入PICU病房的所有人員的上崗前培訓(xùn)和考核內(nèi)容，將手衛(wèi)生知識穿插在每項(xiàng)護(hù)理操作考核中；每周抽取半小時組織科內(nèi)人員學(xué)習(xí)手衛(wèi)生或手消毒的指征，使人人知曉并遵循；每月抽查手衛(wèi)生的效果一次，以確定護(hù)理結(jié)局；每年考核醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，把手衛(wèi)生行為與行醫(yī)道德聯(lián)系一起。把活動中形成的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程、制度，納入新的條例，作為今后的工作指南或經(jīng)驗(yàn)借鑒，實(shí)現(xiàn)了手衛(wèi)生管理從理論到實(shí)踐、又從實(shí)踐到理論的飛躍。

PDCA循環(huán)法是一種科學(xué)的管理方法，通過嚴(yán)格的規(guī)定及步驟的循環(huán)實(shí)施保證管理活動的質(zhì)量[6]。本課題也證明，遵循PDCA循環(huán)程序,分析手衛(wèi)生管理現(xiàn)狀,找出影響手衛(wèi)生依從性的根本原因,分析并予以解決,最后實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員從思想意識到行為的轉(zhuǎn)變,可有效地提高手衛(wèi)生依從性和正確性，減少手細(xì)菌菌落總數(shù)，從而提高手衛(wèi)生細(xì)菌學(xué)檢測達(dá)標(biāo)率，以減少醫(yī)院內(nèi)獲得性感染。同時，開展PDCA循環(huán)過程中發(fā)現(xiàn)新問題，再制定新措施，在實(shí)踐中不斷循環(huán)、調(diào)整和優(yōu)化所形成的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程、制度，指導(dǎo)今后的工作，形成一個管理質(zhì)量不斷上升的持續(xù)改進(jìn)局面。

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