張家友

(核工業(yè)四一六醫(yī)院血液內(nèi)科，四川 成都 610051)

患者，女，47歲，3年前經(jīng)輕微撞擊后出現(xiàn)右股部皮膚瘀斑，局部腫脹，瘀斑面積逐漸擴大。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查血常規(guī)提示：白細胞(WBC) 2.2×109/L；血小板(PLT) 40×109/L，為進一步診治，來我院就醫(yī)檢查血常規(guī)：WBC 7.82×109/L，中性粒細胞計數(shù)(NEUT) 2.63×109/L，血紅蛋白(HGB) 118.0 g/L，PLT 12.20×109/L，RET 0.47%，網(wǎng)織紅細胞絕對值0.02×1012/L。為進一步診治，2014年10月21日患者入我科住院，行骨髓穿刺提示骨髓增生活躍低下，粒系占52.5%，全片巨核細胞數(shù)量少，產(chǎn)板差；骨髓病理提示骨髓造血細胞增生明顯低下，骨髓造血面積21%。細胞遺傳學(xué)檢測顯示無克隆性細胞遺傳學(xué)異常，排除骨髓增生異常綜合癥(MDS)?；颊吣虺Ｒ?guī)、大便等檢查無異常。肝腎功能、電解質(zhì)、胸片等未見異常。診斷：獲得性重型再生障礙貧血，予口服“復(fù)方皂礬丸，血寶膠囊，生血寧，環(huán)孢素”治療后，患者好轉(zhuǎn)出院。出院后持續(xù)服藥，定期復(fù)診。此后患者門診長期服用“環(huán)孢素”治療，逐漸減量，半年前患者停用“環(huán)孢素”。9+天患者月經(jīng)來潮，量多，并出現(xiàn)皮膚黏膜瘀點、瘀斑。入院血常規(guī)檢查：WBC 1.6×109/L，紅細胞(RBC)2.12×1012/L，紅細胞比容(HCT) 22.22%，紅細胞平均血紅蛋白量(MCH) 33.50pg，RET% 4.51%，RET# 0.10×1012/L，HGB 71.20 g/L，PLT 11.4×109/L。出凝血時間：活化部分凝血活酶時間(APTT) 22.9秒。骨髓圖片：有核細胞明顯增生，骨髓考慮AML-M6，伴紅系增生異常造血，以紅系增生為主，幼紅細胞占59%，原始細胞占20%。骨髓穿刺活檢術(shù)結(jié)果顯示：目前骨髓造血細胞增生活躍，造血組織占60%，有病態(tài)造血，紅系為主。POX染色：原始細胞多為陰性，少數(shù)呈現(xiàn)出弱陽性。NSE染色：原始細胞呈現(xiàn)出陽性。PAS染色：原始細胞多為陰性。骨髓流式細胞血檢查：異常細胞占23%，主要表達抗原有：CD34(+)、CD33(+)、CD15(+)、CD13(+)、CD11b(+)。急性白血病融合基因檢測均為陰性，染色體檢查未見異常染色體。診斷考慮為急性髓細胞白血病M6型(SAA轉(zhuǎn)化)。

討論再生障礙性貧血是骨髓組織的病變，脂肪組織替代了骨髓組織，造血細胞無法工作。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為細胞毒性T細胞介導(dǎo)了CD34+的免疫抑制導(dǎo)致了再生障礙性貧血[1]，目前，約有15%的再生障礙性貧血患者會發(fā)生骨髓增生異常[2]。近年來，回顧性樣本分析研究在不斷增加，這些研究發(fā)現(xiàn)符合再生障礙貧血的形態(tài)學(xué)、病理診斷、臨床病程的患者仍然會出現(xiàn)各種染色體異常現(xiàn)象[3]。隨著治療方案的不斷改進和增加，患者長期生存率提高了，病程延長了，發(fā)生克隆性演變的病例也隨之增加了[4]。再生障礙性貧血轉(zhuǎn)化為白血病、MDS會出現(xiàn)克隆性染色體異常和白血病克隆，甚至?xí)霈F(xiàn)骨髓細胞遺傳學(xué)異常，患者染色體結(jié)構(gòu)和數(shù)量均會發(fā)生改變[5]。再生障礙性貧血和MDS以及白血病的發(fā)病機制的相同點目前正在研究中。

在以往的研究中，患者的克隆性染色體異常通常認為是由藥物導(dǎo)致的，包括常用的環(huán)孢素、粒細胞集落刺激因子等。隨著研究的深入，有學(xué)者提出在再生障礙性貧血患者中本來就存在染色體克隆異常。歐洲骨髓移植組織工作組發(fā)現(xiàn)[6]，468例再生障礙性貧血患者中有12例患者在初診時就發(fā)現(xiàn)了染色體核型異常。王紅娟等報道了3例再生障礙性貧血轉(zhuǎn)化為白血病。有學(xué)者指出異基因移植過程中使用免疫抑制劑、G-CSE等藥物可能會導(dǎo)致再生障礙性貧血患者發(fā)生淋巴瘤、白血病等轉(zhuǎn)化[7]。另外，若沒有接受異基因移植的再生障礙性貧血患者發(fā)生轉(zhuǎn)化可能和發(fā)病年齡及ATG的使用相關(guān)，與發(fā)病年齡、病因等因素?zé)o關(guān)[8]。Kojima等[9]研究指出經(jīng)免疫抑制劑治療6個月無效的患者轉(zhuǎn)化的幾率大于其他患者。

綜上，獲得性再生障礙性貧血、再生障礙性貧血患者均有可能發(fā)生急性紅白血病，本例患者多次血象和骨髓象均符合獲得性再生障礙性貧血診斷，治療3年后轉(zhuǎn)化為急性髓細胞白血病M6型，因而獲得性再生障礙性貧血是一種會進展及轉(zhuǎn)化的疾病，在治療過程中需長期隨訪，定期檢測。

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