張 潔，李靈生，張 瓊

0 引言

四妙勇安湯是清熱解毒、滋陰活血的代表方，原載于華佗的《神醫(yī)秘傳》：“此疾發(fā)于手指或足趾之端，先疹而后痛，甲現(xiàn)黑色，久則潰敗，節(jié)節(jié)脫落。內(nèi)服藥用金銀花三兩，玄參三兩，當(dāng)歸二兩，甘草一兩，水煎服”。清代醫(yī)家鮑相敖將其收錄于《驗方新編》。此方藥少力專，功效絕妙，是古代治療熱毒脫疽的良方。

本方的現(xiàn)代臨床應(yīng)用早已打破了治療外科脫疽專方的用藥思路，用于治療冠心病、風(fēng)濕病、慢性阻塞性肺疾病等取得了良好療效，這也體現(xiàn)了中醫(yī) “異病同治”的辨證論治特點[1-2]。

現(xiàn)代藥理研究表明，本方有抗病毒、抗炎、保護(hù)血管、促進(jìn)內(nèi)皮修復(fù)的功能[3-5]。張瓊教授將本方擴(kuò)大應(yīng)用到治療支氣管擴(kuò)張癥，效果頗佳。故本文擬結(jié)合支氣管擴(kuò)張癥的病因病機及四妙勇安湯的方理藥理加以淺析，以期對臨床辨治有所借鑒。

1 四妙勇安湯治療支氣管擴(kuò)張癥的探討

1.1 肺陰虧虛、瘀熱互結(jié)、毒邪內(nèi)生是支氣管擴(kuò)張癥的主要病因病機 支氣管擴(kuò)張癥是由于各種病因?qū)е轮夤鼙诮Y(jié)構(gòu)破壞，引起支氣管的永久性擴(kuò)張。慢性咳嗽、咳黏液或膿性痰及咯血是其主要臨床表現(xiàn)[6-7]。其與《金匱要略》中對肺癰的描述“時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥”相似，臨床多歸于“肺癰”范疇；表現(xiàn)為反復(fù)咯血的患者，亦可歸于“咯血”范疇；及至本病后期，患者以呼吸困難、消瘦乏力等虛損癥狀為主，又可歸于“肺萎”、“勞嗽”范疇。我們認(rèn)為，隨著本病的發(fā)展，肺陰虧虛、瘀熱互結(jié)、毒邪內(nèi)生為主要病因病機。

支氣管擴(kuò)張癥目前認(rèn)為是不可逆的慢性病程，伴有慢性咳嗽咳痰，久病勢必耗傷正氣津液，造成肺陰虧虛的基礎(chǔ)，且本病臨床多因肺部感染反復(fù)加重，感染后正氣虛損，會進(jìn)一步加重氣陰兩虛的病理基礎(chǔ)，后期病久及腎，亦會形成肺腎兩臟陰虛的病機。肺陰虧虛，不能輸布濡養(yǎng)，故臨床常見口干口渴、心煩、瘦削、乏力。而陰虛會導(dǎo)致虛火旺盛，灼傷肺絡(luò)，故見咯血，正如唐容川在《血證·咳血論治》中所說：“凡病血者，雖有五臟之辨，然無不由于水虧，水虧則火盛，火盛則刑金，金病則肺燥，肺燥則絡(luò)傷咳血”。《環(huán)溪草堂醫(yī)案》云：“肺癰之病，皆因邪瘀阻于肺絡(luò)，久蘊生熱，蒸化成膿”，說明瘀熱互結(jié)亦是本病重要病因。或因感受外邪未及時宣散、郁而化熱，或因痰濁、痰熱蘊肺日久，會形成 “肺熱”的病機；因虛火灼傷肺絡(luò)、痰熱迫血妄行、氣虛無力行血，都會導(dǎo)致“瘀血”的形成。而熱和瘀邪往往相互搏結(jié)，蘊阻于肺，釀毒成癰，腐肉敗血[8-9]。正如《溫?zé)岱暝础分^：“熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固”。肺絡(luò)損傷，膿瘍破潰，故臨床可見咳吐膿痰、胸痛身熱、肌膚甲錯、舌紅瘀斑等癥。

支氣管擴(kuò)張癥的特點是引起了支氣管結(jié)構(gòu)的永久性改變，臨床表現(xiàn)是長期慢性的，這點與古代的“肺癰”頗有不同，我們認(rèn)為內(nèi)毒是重要的病因病機。毒邪既是瘀熱日久不化轉(zhuǎn)變所致的“果”，亦是腐肉敗血、加重支氣管損傷的“因”。毒邪內(nèi)生是一個從量變到質(zhì)變的過程，正所謂“變從毒起，瘀從毒結(jié)”。毒邪可敗壞形體、損傷肺絡(luò)，具有依附性、穢濁性、正損性等特點[10]。

支氣管擴(kuò)張癥患者正氣虧虛，瘀熱蘊久，從化生毒，毒瘀搏結(jié)，則蝕肌傷肉，會破壞支氣管的正常結(jié)構(gòu)，形成濕濁腐敗的局部環(huán)境，更易釀生穢濁的膿臭痰，且毒邪往往更易夾雜他邪，致使病機更為復(fù)雜、易發(fā)生反復(fù)感染[11-12]。

1.2 四妙勇安湯治療支氣管擴(kuò)張癥的制方特點 四妙勇安湯由金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草組成，藥僅四味，量大力專。具有泄火解毒、活血定痛、養(yǎng)血滋陰的功效，恰與支氣管擴(kuò)張病機中瘀熱互結(jié)證、毒邪內(nèi)生、肺陰虧虛、肺絡(luò)損傷的病機相宜，故臨床結(jié)合辨證治療支氣管擴(kuò)張癥，體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”的辨證論治特點。方中君臣兩藥皆入肺經(jīng)，金銀花甘寒氣清，清熱解毒，為治一切內(nèi)癰與外癰之要藥；玄參甘苦咸寒而質(zhì)潤，既能清熱涼血，泄火解毒，又能滋陰潤肺，《本草綱目》言其：“滋陰降火，解班毒，利咽喉”；當(dāng)歸甘溫而潤，可破惡血，養(yǎng)新血，既可活血行滯化瘀，又合玄參養(yǎng)血滋陰而生新，《本草綱目》載：“治癰疽，排膿止痛，和血補血”，為佐藥；甘草甘平，清熱解毒，調(diào)和諸藥。全方四藥相合，集清解、滋養(yǎng)為一方，既清熱解毒以祛邪，又滋陰養(yǎng)血而扶正，標(biāo)本兼治，可使支氣管擴(kuò)張癥患者肺腑血絡(luò)瘀熱得去，毒邪得解，陰血得養(yǎng)，正氣得復(fù)，有“正本澄源”之義。

1.3 現(xiàn)代藥理研究 目前認(rèn)為支氣管擴(kuò)張癥主要發(fā)病機制是感染-肺部損傷的惡性循環(huán)學(xué)說，感染所致的炎癥反應(yīng)是其關(guān)鍵環(huán)節(jié)[13]。

多項研究表明[3-5,14-17]，四妙勇安湯具有抗炎、保護(hù)血管、促進(jìn)內(nèi)皮增殖、提高血氣氧分壓的作用，其水煎液中的綠原酸、阿魏酸、肉桂酸等多種成分均有抗炎作用。研究表明，四妙勇安湯可以明顯降低血清中的C反應(yīng)蛋白濃度，抑制炎癥反應(yīng)[15]。宋萍等[16]發(fā)現(xiàn)，四妙勇安湯可以改善AECOPD血氣分析，提高PaO2、降低PaCO2。高慧等[17]發(fā)現(xiàn)，四妙勇安湯能降低缺氧人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞IL-6、TNF-α水平，保護(hù)血管壁，促進(jìn)血管新生。

四妙勇安湯的抗炎、促進(jìn)內(nèi)皮增殖作用，或可減輕支氣管炎癥反應(yīng)，抑制炎癥因子及相關(guān)酶的表達(dá)釋放，減輕對肺組織的損傷，促進(jìn)支氣管內(nèi)皮的修復(fù)。且金銀花藥具有明顯的抗菌、抗病毒作用，有利于預(yù)防下呼吸道感染，減少急性加重[18]。

2 四妙勇安湯治療支擴(kuò)的臨床應(yīng)用

四妙勇安湯集清熱解毒、活血滋陰功效于一方，清養(yǎng)結(jié)合，臨證結(jié)合辨證論治，靈活加味化裁，可應(yīng)用于支氣管擴(kuò)張癥的多種時期。如患者合并感染急性加重時，多伴發(fā)熱、咳嗽痰黃或咯血鮮紅等癥狀，此時應(yīng)以清熱解毒為主，故四妙勇安湯中銀花、玄參用量需大，可配伍魚腥草、虎杖、白花蛇舌草等清熱解毒之品，且此類中藥現(xiàn)代藥理往往也具有抗細(xì)菌和病毒的作用。

對于胸已成膿、咯吐黃綠臭痰的患者，可在四妙勇安湯的基礎(chǔ)上，配以桔梗、蘆根、金蕎麥、生黃芪等中藥，意以托毒排膿消癰。對于病情遷延日久、正氣虧虛、消瘦乏力的患者，四妙勇安湯中銀花、玄參用量需酌減，可輔以生地、麥冬、南沙參、黨參等養(yǎng)陰益氣之品；肺病及腎、腎不納氣，兼見呼吸淺短，動則喘甚，腰膝酸軟等癥的患者，臨床可配二仙二龍等中藥補腎化痰平喘。舉驗案一例如下：

崔某，男，35歲，支擴(kuò)病史6年，患者身體瘦削，平素疲勞氣短，咳嗽咳痰，近日外感后出現(xiàn)咳嗽咳痰加重，痰色黃綠量多，有腥臭味，偶見痰中帶血，自服抗生素3 d，刻下時有身熱，咳嗽不重，咯吐黃色膿痰，量多質(zhì)稠，口干咽痛，心煩胸悶，納可眠差，小便黃，大便可，舌降紅，苔黃，脈滑。辨證屬痰熱壅肺，治以清熱解毒，化痰排膿，方用四妙勇安湯合千金葦莖湯加減化裁，處方如下：銀花15 g，玄參15 g，蘆根30 g，魚腥草30 g，桔梗15 g，黃連6 g，薏苡仁20 g，冬瓜子15 g，蘇子10 g，當(dāng)歸15 g，生黃芪20 g，生甘草6 g,5劑，水煎服。二診：患者訴痰量明顯減少，痰色黃白相間，易咯出，心煩胸悶好轉(zhuǎn)，納不香，胸膈痞悶，眠可，二便可，舌紅苔白，脈弦滑。易以六君子湯合四妙勇安湯加減，用藥如下：陳皮12 g，法半夏9 g，瓜蔞皮9 g，銀花9 g，玄參10 g，桔梗12 g，黃連6 g，當(dāng)歸15 g，薏苡仁20 g，黨參15 g，茯苓20 g，生甘草6 g，7劑水煎服。三診患者訴痰量更復(fù)減少，色白質(zhì)稀，納食好轉(zhuǎn)，依前方法義微調(diào)藥味，復(fù)予7劑，諸癥皆輕。

按：《素問》云“甚者獨行”、“間者并行”，患者初診時口干身熱，咯吐黃綠膿痰，為支氣管擴(kuò)張癥急性加重期，當(dāng)急則治其標(biāo)，故用四妙勇安湯合千金葦莖湯化裁，清熱解毒、化痰排膿，方中重用銀花、玄參、魚腥草、黃連、蘆根、桔梗等多味清熱解毒排癰之品，量大力專，譬如猛騎，速奏藥效。二診時患者癥狀減輕，雖仍有咳痰，但痰量減少，痰色轉(zhuǎn)白，邪氣漸弱，患者胸膈痞滿，納食不香，是脾虛濕勝之故，治當(dāng)扶正祛邪，四妙勇安湯中銀花、玄參用量減小，是邪氣漸衰之故，當(dāng)歸用量仍大，取其補血活血，祛瘀生新而有扶正之意，六君子補脾益氣化痰，杜絕生痰之源，此方標(biāo)本兼治，故可收效。

3 小結(jié)

支氣管擴(kuò)張癥有著病因多、病程長、病機復(fù)雜的特點，但肺陰虧虛、瘀熱互結(jié)、毒邪內(nèi)生的病機過程可見于多數(shù)患者，四妙勇安湯有清熱解毒、活血滋陰的功效，與支氣管擴(kuò)張癥的病機相宜，臨床用于治療支氣管擴(kuò)張癥臨床收效良好。限于個人經(jīng)驗及患者受眾有限，本文存在局限性。四妙勇安湯對于支氣管擴(kuò)張癥的藥理機制、基礎(chǔ)研究尚乏資料，需要進(jìn)一步探索。

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