李建中，張世亮

（1.太原市迎澤區(qū)骨傷科醫(yī)院，山西太原030001； 2.太原市迎澤區(qū)骨傷科醫(yī)院，山西太原030001）

跗骨竇綜合征是臨床常見的一種慢性損傷性疾病，因發(fā)病原因模糊、臨床癥狀表現(xiàn)不典型、影像學(xué)檢查表現(xiàn)不清晰，臨床漏診、誤診率很高。我院自2015年7月-2017年7月運(yùn)用小針刀加手法治療癥狀較為典型的跗骨竇綜合征36例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

36例病例中男20例，女16例，均為單足，年齡20～65歲，平均年齡42.5歲，病程4～18個(gè)月，隨訪時(shí)間均在6個(gè)月以上。

1.2 治療方法

患者仰臥位，患肢呈內(nèi)旋狀，足跟上部墊一薄枕，使外踝部顯露良好。用手深壓外踝前下方有一明顯的凹陷，有酸脹痛的感覺，便是跗骨竇外口。用標(biāo)記筆作進(jìn)針定位標(biāo)記。常規(guī)消毒后、鋪單，用1%利多卡因注射液5 mL局部侵潤性麻醉，取針刀與足縱軸平行，刀體與皮面垂直，快速刺入皮膚，深入跗骨竇內(nèi)，入竇口時(shí)有阻力感處為竇口筋膜，切開，使竇口開放，針刀繼續(xù)向內(nèi)深入切開竇內(nèi)組織，再予縱行疏通、橫行剝離，使竇內(nèi)無菌性炎癥滲液得以引流，從而消除跗骨竇內(nèi)高壓。拔針后壓迫止血無菌敷料包扎后，再施以手法理筋。雙手握住患足持續(xù)牽引、顫抖，牽引狀態(tài)下使患足在內(nèi)翻位、中立位、背伸位、跖屈位，用力牽抖以松解跗骨竇內(nèi)粘連組織，遇踝部組織緊張的部位要手法提按、彈撥，反復(fù)進(jìn)行數(shù)次，使脫位的“骨錯(cuò)縫、筋出槽”得以復(fù)位。術(shù)后2～3 d減少下地負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后即開始足踝部的功能康復(fù)訓(xùn)練，減少關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

2 結(jié) 果

2.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照宣氏軟組織外科學(xué)理論對慢性軟組織疼痛的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，分為4級(jí)。治愈：癥狀、體征完全消失，恢復(fù)正常工作和勞動(dòng)，無后遺癥，檢查無現(xiàn)顯和潛性壓痛點(diǎn)存在。顯效：癥狀、體征消失，僅在過度勞累或氣候變化時(shí)感覺不適，但無疼痛等癥狀，恢復(fù)正常工作或勞動(dòng)未復(fù)發(fā)，檢查可發(fā)現(xiàn)潛性壓痛點(diǎn)。有效：癥狀、體征大部分明顯改善，但殘留不同程度的疼痛或癥狀，體征完全消失的后期仍復(fù)發(fā)不重的痛或麻，能從事一般勞動(dòng)或正常工作，檢查有顯性壓痛點(diǎn)殘留。無效：癥狀、體征略有改善或根本無效，或癥狀、體征完全消失的后期仍復(fù)發(fā)嚴(yán)重的痛或麻，檢查仍有顯性壓痛點(diǎn)［3］。

2.2 療效評(píng)定結(jié)果

本組患者均為門診治療，均獲隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～2年，平均1.6年，治愈11例，顯效13例，有效9例，無效3例，有效率達(dá)91.7%。

3 討 論

跗骨竇綜合征臨床表現(xiàn)，癥狀輕者僅有外踝前下方疼痛，行走跑跳負(fù)重時(shí)加重，遇氣候變化轉(zhuǎn)涼時(shí)、勞累后發(fā)作，重者伴有局部腫脹，疼痛可向足趾放射及小腿部不適。骨科門診十分常見，臨床醫(yī)生往往認(rèn)識(shí)不清，診斷容易漏診。常給予口服非甾體類抗炎止痛藥物或物理療法，癥狀能有所緩解，但癥狀時(shí)好時(shí)壞，反復(fù)發(fā)作。?？漆t(yī)生多以局部封閉治療，療效確切，短期療效好，但易復(fù)發(fā)。癥狀重者近年來行關(guān)節(jié)鏡治療，有報(bào)道優(yōu)良率達(dá)到88%，但有創(chuàng)傷、恢復(fù)慢、費(fèi)用高。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在國內(nèi)開展尚未普及，且多屬于探查性質(zhì)的手術(shù)，基層醫(yī)院開展有一定的困難。傳統(tǒng)切開手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)，不到萬不得已患者往往不愿接受。

跗骨竇綜合征發(fā)病機(jī)制目前尚不完全明確，多認(rèn)為有踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷史，損傷早期未及時(shí)治療，導(dǎo)致患處脂肪墊、滑膜等軟組織發(fā)生嵌頓、形成瘢痕攣縮，從而導(dǎo)致患處疼痛。慢性損傷多為竇內(nèi)軟組織受外傷擠壓，引起無菌性炎癥，引起組織異常增生、肥厚、滲出、粘連，引起局部壓力增高。或損傷后血腫機(jī)化壓迫組織，使局部壓力增高導(dǎo)致癥狀。所以又有學(xué)者把此病稱為跗骨竇高壓征，此病主要損傷病變?yōu)檐浗M織，CR片、CT片檢查多無明顯改變，MRI圖像對軟組織病變區(qū)分較為明顯，所以MRI為主要的檢查方式，有長期不明原因的疼痛患者應(yīng)做MRI檢查。跗骨竇綜合征大致屬于中醫(yī)“筋傷”范疇，局部經(jīng)氣運(yùn)行受阻，氣血壅滯而致經(jīng)脈不通。針刀切開跗骨竇外口筋膜及竇內(nèi)病變組織，使得竇內(nèi)管腔內(nèi)無菌性炎癥滲出充分內(nèi)引流，粘連瘢痕纖維化組織得予松解，使竇內(nèi)壓力得到減輕［4］。針刀治療起到了疏通粘連、松解瘢痕、消除異常高壓力、促進(jìn)局部微循環(huán)的作用，達(dá)到治療目的。手法理筋具有行氣活血化瘀、消腫止痛解痙、舒筋活絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)、理筋順絡(luò)、整復(fù)錯(cuò)位、驅(qū)邪蠲痹、溫經(jīng)散寒的作用。手法牽引抖顫反復(fù)進(jìn)行數(shù)次，以徹底松解竇內(nèi)組織粘連，使脫位“筋出槽、骨錯(cuò)縫”得以復(fù)位［5］。

跗骨竇綜合征目前沒有治療分型，治療依據(jù)癥狀而定，輕者1次治愈，重者需要連續(xù)治療2～3次，其間隔時(shí)間為1 w。本人治療經(jīng)驗(yàn)，如癥狀明顯、診斷確切者，往往治療1～2次，癥狀大為減輕緩解在80%以上，余下不適癥狀緩解較慢。術(shù)后患者足踝部功能康復(fù)訓(xùn)練十分重要，術(shù)后患者減少下地負(fù)重活動(dòng)2～3 d，足踝部功能康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后即可開始。踝關(guān)節(jié)跖屈接近垂直位，做患足足趾的主動(dòng)活動(dòng)及足踝部肌肉的收縮訓(xùn)練，既能促進(jìn)消腫又能為以后鍛煉做準(zhǔn)備。踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，以減少關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，增強(qiáng)足踝部肌肉的強(qiáng)度，增加足踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。數(shù)例治療療效不佳者與功能訓(xùn)練不好有很大關(guān)系，年齡較大體質(zhì)較弱，肌肉關(guān)節(jié)韌帶松弛，足踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差的，復(fù)發(fā)率高，治療效果差。