李志鵬，蘇 云，劉紅麗

（山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸一科，山西太原030024）

直腸黏膜內(nèi)脫垂最早由Turtle提出［1］，是指在排便過程中直腸黏膜層折入遠(yuǎn)側(cè)腸腔內(nèi)，但不超出肛緣，在大便排出后持續(xù)存在者，是引起出口梗阻型便秘的最常見臨床類型。主要臨床表現(xiàn)為排便困難、排便梗阻感、排便時(shí)間延長、肛門墜脹、大便變細(xì)、便不盡感及排便次數(shù)增多等癥狀［2］。屬祖國醫(yī)學(xué)“脫肛”“便秘”等范疇［3］。該病病程較長，病情較復(fù)雜，纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作。手術(shù)治療存在暴露難等問題。

近年來，我們自行設(shè)計(jì)研制出深部喇叭狀直腸鏡，一定程度上解決了暴露難的問題，使手術(shù)較易操作。我們在臨床中設(shè)計(jì)了高位折疊縫扎注射術(shù)治療直腸黏膜內(nèi)脫垂型便秘患者，取得了一定的療效。現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 2014年4月-2016年6月期間，將80例山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸診療中心的直腸黏膜內(nèi)脫垂型便秘的住院患者，通過電腦采用SPSS13．0軟件中的Random Number Seed隨機(jī)分為兩組，治療組采用高位折疊縫扎注射術(shù)治療，對(duì)照組采用直腸縫扎注射術(shù)治療。兩組一般資料比較結(jié)果見表1，性別及年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組擬定的《便秘診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》制定。①癥狀。排便困難，排便費(fèi)力，肛門阻塞感及排便不盡感，排便呈擠牙膏狀，需長期服用瀉藥或灌腸協(xié)助排便。②體征指診：有直腸黏膜堆積感，患者做用力排便動(dòng)作，直腸腔內(nèi)黏膜松馳堆積指尖。肛門鏡：直腸下段黏膜壅塞，腸腔僅可見縫隙，加大腹壓，直腸黏膜明顯脫至鏡內(nèi)。③輔助檢查：排糞造影，正側(cè)位力排黏膜可見“漏斗征”、“疊瓦征”等。結(jié)腸傳輸試驗(yàn)示腸道傳導(dǎo)時(shí)間在正常范圍或輕度延長。

表1 兩組一般資料比較 （例）

1.1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合直腸黏膜內(nèi)脫垂型便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)；20歲≤年齡≤65歲，男女不限；非手術(shù)治療半年以上癥狀不能緩解；患者簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：會(huì)陰下降、結(jié)腸慢傳輸、中重度直腸前突者；妊娠期及哺乳期婦女，過敏體質(zhì)者；經(jīng)檢查證實(shí)有結(jié)腸、直腸炎癥或良惡性腫瘤者；合并有心、腦血管、肝、腎或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者或精神病患者。

1.2方 法

采用隨機(jī)、對(duì)照、單盲的設(shè)計(jì)方法。借助電腦采用SPSS13．0軟件中的Random Number Seed隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組采用高位折疊縫扎注射術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備：完成術(shù)前檢查及準(zhǔn)備工作；肛周局麻；囑患者取膀胱截石位或左側(cè)臥位。手術(shù)過程：深部喇叭狀直腸鏡暴露，仔細(xì)觀察判斷直腸黏膜松弛部位。在齒線上約5～8 cm處，以3-0可吸收微蕎線折疊縫扎5～10處?？p扎點(diǎn)呈齒狀排列錯(cuò)開，兩點(diǎn)間距以2～3 cm左右為宜。于縫扎組織部注射1∶1消痔靈注射液（吉林省集安益盛藥業(yè)有限公司。規(guī)格10 mL/支，批號(hào)：Z22026175，密封，避光保存），每點(diǎn)注射1～2 mL，以黏膜充盈為度。在單葉拉鉤暴露下，以彎血管鉗縱行鉗夾齒線上松弛黏膜，“8”字貫穿縫扎。根據(jù)黏膜松弛情況，選擇縫扎黏膜3～5處，縫扎點(diǎn)宜呈齒狀排列錯(cuò)開，注意勿使黏膜牽扯而狹窄。于縫扎組織上端注射1∶1消痔靈注射液，每點(diǎn)注射1～2 mL，以黏膜充盈為度，注意各注射區(qū)勿相連。手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第1天半流食，預(yù)防性抗感染、止血補(bǔ)液等對(duì)癥治療。大便后消痔化瘀洗劑中藥煎劑坐浴，馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、普濟(jì)痔康栓、油紗條換藥。對(duì)照組采用直腸縫扎注射術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、體位、術(shù)后護(hù)理均與治療組相同。手術(shù)過程：在單葉拉鉤暴露下，以彎血管鉗縱行鉗夾齒線上松弛黏膜，“8”字貫穿縫扎。根據(jù)黏膜松弛情況，選擇縫扎黏膜3～5處，縫扎點(diǎn)宜呈齒狀排列錯(cuò)開，注意勿使黏膜牽扯而狹窄。于縫扎組織上端注射1∶1消痔靈注射液，每點(diǎn)注射1～2 mL，以黏膜充盈為度，注意各注射區(qū)勿相連。于手術(shù)前及術(shù)后1 w各進(jìn)行1次血細(xì)胞分析、尿液分析、肝腎功能檢查、心電圖檢查。根據(jù)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)于術(shù)前、術(shù)后1 w、術(shù)后2 w各觀察記錄1次，術(shù)后3個(gè)月門診隨訪記錄1次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

臨床觀察收集數(shù)據(jù)后，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

2.1.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照全國肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議（成都）擬定的療效標(biāo)準(zhǔn)制定。治愈：臨床癥狀、體征消失，排糞造影顯示正常。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征改善，排糞造影顯示減輕。無效：臨床癥狀、體征及排糞造影均無變化。

2.1.2 安全性標(biāo)準(zhǔn) 1級(jí)：安全，無任何不良反應(yīng)。2級(jí)：比較安全，如有不良反應(yīng)，不需作任何處理消失。3級(jí)：有安全性問題，經(jīng)處理后消失。4級(jí)：因不良反應(yīng)中止試驗(yàn)。

2.2 療效觀察

治療組38例患者完成臨床觀察，2例患者因失訪而脫落，無不良反應(yīng)。對(duì)照組37例患者完成臨床觀察，3例患者因失訪而脫落，余患者均完成臨床觀察。兩組總體療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表2。

表2 兩組病例臨床療效比較 （例）

安全性指標(biāo)方面：兩組患者術(shù)前、術(shù)后血細(xì)胞分析、尿液分析、肝腎功能檢查、心電圖檢查均未出現(xiàn)異常。由此說明，治療組高位折疊縫扎注射術(shù)在治療直腸黏膜內(nèi)脫垂型便秘方面優(yōu)于對(duì)照組直腸縫扎注射術(shù)，且安全。

3 討 論

直腸黏膜內(nèi)脫垂型便秘（inter rectal prolaps）是指在排便過程中近側(cè)直腸壁全層或單純黏膜層折入遠(yuǎn)側(cè)腸腔或肛管內(nèi)，不超出肛門外緣，并在糞塊排出后持續(xù)存在。主要癥狀為直腸排便費(fèi)時(shí)費(fèi)力、排便不全及肛門阻塞感，肛門墜脹，便次增多，便柱變細(xì)。

直腸黏膜內(nèi)脫垂的治療目前以保守治療和手術(shù)治療為主。手術(shù)治療是重要的治療方法，目前，開展的手術(shù)方式主要有直腸黏膜柱狀縫扎術(shù)［4］、直腸黏膜結(jié)扎切除術(shù)、硬化劑注射［5］、痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）［6-7］等。術(shù)后療效或不夠理想，或存在遠(yuǎn)期療效差等不足。

我們設(shè)計(jì)的高位折疊縫扎注射術(shù)［8］，要點(diǎn)在于自制深部喇叭狀直腸鏡暴露下折疊縫扎直腸中段甚至上段黏膜，使腸腔空間得以擴(kuò)大，高位縫扎點(diǎn)會(huì)形成點(diǎn)狀瘢痕，可以使局部黏膜緊貼于黏膜下層組織而使其固定，緩解黏膜下移。

另外，在中醫(yī)“酸可收斂，澀可固脫”的理論指導(dǎo)下，我們采用消痔靈在縫扎點(diǎn)上端黏膜下層硬化注射。消痔靈硬化注射后產(chǎn)生的無菌性炎癥，引起局部組織纖維化，使黏膜與黏膜下組織發(fā)生粘連，起到固定松弛黏膜的作用［9］。綜上所述，該術(shù)式可以起到固定直腸下段、中段甚至上段黏膜的作用，使腸腔空間得以擴(kuò)大，進(jìn)而使排便困難、排便費(fèi)力、肛門阻塞感及排便不盡感等癥狀明顯改善或消失。

綜上所述，我們認(rèn)為高位折疊縫扎注射術(shù)療效優(yōu)于直腸縫扎注射術(shù)，且安全，適宜在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。