朱如彬，王劉英（指導(dǎo)）

（云南省大理州中醫(yī)醫(yī)院治未病科，云南 大理 671000）

胚泡著床障礙是導(dǎo)致體外受精—胚胎移植（IVF-EF）妊娠率低的主要原因之一，而子宮內(nèi)膜容受性降低又是阻礙胚泡著床的重要原因。子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜對胚胎的接受能力，即允許胚胎黏附其上直至植入完成的特定階段，有嚴(yán)格的時(shí)間及空間限制，相當(dāng)于人類自然月經(jīng)周期的第19～24天。許多不孕癥患者因子宮內(nèi)膜容受性的關(guān)系而影響胚胎著床。王劉英主任醫(yī)師是云南省第4批中醫(yī)藥師帶徒工作指導(dǎo)老師，常用補(bǔ)腎活血法改善子宮內(nèi)膜容受性療效較好，介紹如下。

1 病因病機(jī)

《周易》曰：“天地氤氳，萬物化醇，男女媾精，萬物化生。”此時(shí)陰陽交媾則胎成，腎氣通過腎陰和腎陽的相互作用，在氤氳之候過后，陰精與陽氣充盛于子宮、胞脈，氣血滿盈，此時(shí)胞宮表現(xiàn)出容納能力，為孕育做好準(zhǔn)備，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的“著床窗口期”開放類似?！陡登嘀髋啤芬粫袑⒆訉m內(nèi)膜容受性的內(nèi)容闡述的最為深刻而廣泛。如種子篇身瘦不孕中提出了“血足則子宮易于容物”的論點(diǎn)?！芭右阅I為本，以血為用”、“上應(yīng)太陰，下應(yīng)海潮?！薄端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！惫誓I是封藏生殖之精的臟腑，自然而然主宰生殖活動(dòng)?！端貑枴て娌≌摗吩疲骸鞍j(luò)者，系于腎。”腎與胞宮相系，胞宮是受孕育胎的器官。孕后，腎氣盛，氣血充足，下聚沖任、胞宮，胞宮營養(yǎng)充盛，胚胎得以成功種植；腎虛，沖任二脈失養(yǎng)，胞脈不利，氣機(jī)不暢，血行瘀滯于胞宮，胞宮失養(yǎng)而胎元不固，胚胎無以著床而致不孕，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的子宮內(nèi)膜容受功能不謀而合。羅元愷教授認(rèn)為“不孕癥以腎虛者較多，陰損可以及陽，陽損可以及陰。氣病足以及血，血病亦可及氣”。劉云鵬謂“因經(jīng)病不孕者，其病因多為肝腎不足，肝郁氣滯，沖任氣血失調(diào)等所致”。馬寶璋認(rèn)為“女性不孕癥不外虛、實(shí)兩類，其虛者責(zé)之于腎虛，其實(shí)者總歸于血瘀氣滯”。因此，腎氣不足、血海虧虛、沖任胞脈阻滯是子宮內(nèi)膜容受功能低的基本病因病機(jī)。

2 治療方法

女子以血為本，精血的攝藏最終賴于腎氣的充盛。腎為先天之本，腎藏精、主生殖、系胞胎，腎中精氣的盛衰決定天癸的至與竭，腎精之血、沖任直接參與生育的生理活動(dòng)，腎氣不足則沖任不固，不能攝精成孕而致不孕。腎陽虛弱，命門火衰，胞宮失于溫?zé)?。腎陰不足，則沖任虧虛，胞脈失養(yǎng)皆可導(dǎo)致不孕。補(bǔ)腎養(yǎng)血藥可調(diào)節(jié)腎-天癸-沖任-胞宮軸。而在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上加活血藥又可改善循環(huán)，增加卵巢血流量，從而誘發(fā)排卵及促黃體發(fā)育。因此補(bǔ)腎填精，益氣養(yǎng)血活血是改善子宮內(nèi)膜容受性，提高妊娠率的關(guān)鍵。

王劉英自擬補(bǔ)腎活血方，由五子衍宗丸、四君子湯、當(dāng)歸芍藥散化裁而成。藥用炒柴胡、白芍、赤芍、太子參、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、川芎、丹參、紫河車、菟絲子、覆盆子、枸杞子、黃芪、血竭等。五子衍宗丸補(bǔ)腎益精，四君子湯健脾益氣，當(dāng)歸芍藥散疏肝健脾、活血化瘀，加用黃芪益氣，紫河車補(bǔ)腎陽，丹參、血竭活血化瘀。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎填精、益氣養(yǎng)血活血之功。

3 典型病例

楊某，女，已婚，32歲，2016年11月14日初診。2013年8月結(jié)婚，婚后夫妻同居未孕。在外院檢查后提示雙側(cè)輸卵管阻塞，于2016年5月行胚胎移植失敗，2016年10月外院宮腔鏡檢查提示子宮內(nèi)膜薄。B超檢查示子宮內(nèi)膜回聲欠均勻。平素月經(jīng)量少，經(jīng)期稍長。末次月經(jīng)2016年11月1日，現(xiàn)仍淋漓未凈。舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷為不孕癥。氣血虛證。治以補(bǔ)氣升陽，止血調(diào)經(jīng)。方用四君子湯加味。藥用太子參30g，黃芪30g，茯苓15g，炒白術(shù)15g，當(dāng)歸30g，炒山藥15g，蓮子15g，炒續(xù)斷15g，旱蓮草15g，炒柴胡12g，白芍12g，炒側(cè)柏葉15g，甘草6g。6劑，水煎，每日1劑。2017年3月21日二診，月經(jīng)干凈，近3個(gè)月月經(jīng)正常來潮，經(jīng)期正常，擬6月份再次移植。末次月經(jīng)2017年3月4日，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈細(xì)。治以補(bǔ)腎養(yǎng)血活血。藥用炒柴胡12g，白芍12g，太子參30g，茯苓15g，白術(shù)15g，當(dāng)歸30g，川芎15g，丹參12g，菟絲子15g，覆盆子12g，枸杞子15g，黃芪30g。7劑，水煎，每日1劑。2017年3月29日三診，無特殊不適，舌質(zhì)淡尖紅，脈弦。上方加葛根30g，炒麥芽15g，血竭2g。7劑，水煎，每日1劑。2017年4月17日四診，末次月經(jīng)2017年3月30日，經(jīng)量較前明顯增多，舌質(zhì)紅苔薄黃微膩，脈細(xì)。治以益氣化濕。藥用炒柴胡12g，白芍12g，白豆蔻12g，太子參30g，茯苓15g，白術(shù)15g，陳皮12g，法半夏12g，生姜12g，大棗15g，當(dāng)歸30g，薄荷15g，薏苡仁30g，甘草6g。7劑，水煎，每日1劑。2017年5月3日五診，末次月經(jīng)2017年4月30日，經(jīng)量正常，舌質(zhì)淡苔薄白，脈細(xì)。治以補(bǔ)腎養(yǎng)血活血。藥用炒柴胡12g，白芍12g，赤芍12g，太子參30g，茯苓15g，白術(shù)15g，當(dāng)歸30g，川芎15g，丹參12g，菟絲子15g，覆盆子12g，枸杞子15g，黃芪30g，血竭2g。7劑，水煎，每日1劑。2017年8月12日六診，末次月經(jīng)2017年5月30日，6月份行移植成功，現(xiàn)停經(jīng)73天，B超及各項(xiàng)指標(biāo)正常，輕微早孕反應(yīng)。舌質(zhì)淡苔薄白，脈滑。治以健脾益氣安胎為主。藥用太子參30g，黃芪30g，茯苓15g，炒白術(shù)15g，炒山藥15g，桑寄生15g，炒續(xù)斷15g，白芍12g，甘草6g。6劑，水煎，每日1劑。隨訪告知胎兒發(fā)育良好。