李敬林治療消渴并頭痛

路 妍，王 莉，李敬林

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽 110032；2. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽 110032）

糖尿病發(fā)病率日益增高，糖尿病合并高血壓成為危害人們健康的主要問題之一，李敬林教授認(rèn)為西醫(yī)學(xué)上的糖尿病合并高血壓當(dāng)屬“消渴并頭痛”范疇。本人有幸隨李老出診，受益匪淺，現(xiàn)把李老治療消渴并頭痛的經(jīng)驗歸納總結(jié)，希望能會其深意，傳其精髓。

1 從肝論治消渴

通常認(rèn)為，消渴以陰津虧虛，燥熱偏盛為主要病機(jī)，朱震亨在《丹溪心法·消渴》中系統(tǒng)提出“三消”之說：“上消者，肺也，多飲水而少食，大小便如常；中消者，胃也，多飲水而小便赤黃；下消者，腎也，小便濁淋如膏之狀，面黑而瘦?！焙笫蓝嘁缽倪@種說法[1]。而李老認(rèn)為消渴多與情志不遂，肝疏泄失常密切相關(guān)，早在《靈樞·五變》中提出“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！薄鹅`樞·本臟》指出“肝脆則善病消癉易傷”，故李老提出從肝論治消渴。

肝主升發(fā)，即肝氣以“升散”“宣發(fā)”為主要的氣機(jī)運動特點，且肝喜條達(dá)而惡抑郁，與春季生發(fā)之氣相應(yīng)，古人喻之為春木之性，充滿生機(jī)[2]，而肝之條達(dá)與情志舒暢、氣機(jī)暢達(dá)、藏血充足等因素有關(guān)。所謂情志，即人的心里活動對外界事物的反應(yīng)，人體五臟六腑共同決定情志變化，五臟中肝者為將軍之官，謀慮出焉，肝主疏泄主要表現(xiàn)在對情志的調(diào)節(jié)作用，通過調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)、調(diào)節(jié)氣血運行調(diào)暢情志[3]。反之，情緒活動異常如郁怒等，也會影響肝的疏泄，造成氣機(jī)不暢等一系列病變。

肝主疏泄，是指肝對于全身的氣機(jī)、血液和津液等方面具有疏通、暢達(dá)的功能，是保證肝臟自身功能及其他臟腑功能協(xié)調(diào)有序的重要條件。肝氣疏則氣的運行通而不滯；肝氣泄則氣散而不郁[4]，若肝失疏泄，則全身氣機(jī)紊亂，氣機(jī)升降失調(diào)，累及其他臟腑氣血津液的運行，首先從前面提到的傳統(tǒng)的“三消”病變臟腑而致消渴，可見，肺、脾、腎三臟失調(diào)致病與肝臟密切相關(guān)。肝肺兩臟正常，全身氣機(jī)調(diào)暢，全身血液和津液輸布代謝正常。肝失疏泄，肝升與肺降的平衡被打破，肝氣郁結(jié)，久而化火，肝火上炎灼傷肺陰，則口渴多飲，肺失通調(diào)，津液失布，下注膀胱，則尿量頻多，發(fā)為上消；肝脾調(diào)和，有助于脾胃間氣機(jī)升降，促進(jìn)脾胃運化。若肝疏泄功能失常，脾升胃降的功能受到影響[5]，阻礙其對食物的消化及對水谷精微的吸收和轉(zhuǎn)輸，可見形體消瘦，尿多味甜，肝氣犯胃，郁而化火，則多食善饑，也可發(fā)為中消；“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”，肝疏泄正常也是腎主藏精，陰陽相通的重要條件。肝失條達(dá)，氣郁化火上炎，耗傷陰血，而致肝陰不足，因“肝腎同源”，形成肝腎陰虛，日久陰損及陽，陰陽兩虛，出現(xiàn)尿量頻多，混濁如脂膏，甚至飲一溲一，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，畏寒肢冷，耳輪枯槁，為下消。

2 肝與消渴并頭痛

李老認(rèn)為該病多由消渴伴發(fā)，多與情志不遂，肝疏泄失常密切相關(guān)。消渴多病程長，病情多變，且虛實夾雜，因此會給患者帶來諸多困擾，影響患者的心情及情緒，累及肝臟，從而形成惡性循環(huán)，這也是發(fā)生消渴并發(fā)頭痛的重要原因。心情抑郁，郁怒傷肝，肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，致肝氣郁結(jié)，肝氣上逆，氣郁日久化火，則肝火上炎，耗傷陰血，而致肝陰不足。又因乙癸同源，形成肝腎陰虛，水不涵木，陰不制陽，易致肝陽上亢，清竅被擾，發(fā)為頭痛。則肝腎之陰虛于下，為下虛；肝之陽氣盛于上，為上實，形成上實下虛之象，正如《素問·五臟生成論》所云：“頭痛巔疾，下虛上實”[6]。故該病多為本虛標(biāo)實，虛實夾雜。而消渴日久，肝疏泄失司，由于五臟之間生克制化的密切關(guān)系，亦可累及脾腎等臟腑，使消渴并頭痛出現(xiàn)更多的可能及變化。

3 證型及特點

3.1 肝氣郁滯 怒傷肝，長時間情志不暢，脾氣急躁，心情憂郁不得抒發(fā)，影響肝的條達(dá)升發(fā)，導(dǎo)致肝氣不舒或疏泄太過，使肝經(jīng)氣郁，氣郁于精明之府，清空失其流暢之性，清竅滯塞，發(fā)作頭痛[7]。其最突出表現(xiàn)為頭脹痛而眩、跳痛。

3.2 肝火上炎 肝火，多因情緒抑郁不得宣發(fā)，氣郁化火，火性上炎，循經(jīng)上擾清空可致頭痛[8]。多見頭痛頭脹，心煩易怒，脅肋脹痛，口苦，大便秘結(jié)等癥狀。3.3 肝陽上亢 肝陽上亢的頭痛，多為虛實夾雜。肝之陽氣盛于上，為實。肝火上炎耗傷陰血，使肝腎之陰虛于下，為虛。故此證型除了頭脹痛，心煩易怒，面紅目赤，口苦干等肝陽上擾清竅外，疼痛性質(zhì)亦呈隱痛綿綿或空痛[9]，且可能存在耳鳴少寐，眩暈，腰膝酸軟等肝腎陰虛的表現(xiàn)。

3.4 痰濕內(nèi)蘊 氣不行水，水液排泄障礙，可聚水成飲，飲凝成痰；憤郁不伸，肝氣乘脾，脾失運化，濕聚成痰，痰濁上蒙清竅，清陽不展，故頭痛，頭重似裹濕布，伴有形體肥胖、肢體困重[10]，胸脘滿悶，嘔吐痰涎。

3.5 瘀血內(nèi)停 氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。若疏泄失宜，則氣郁血瘀，壅滯脈絡(luò)，阻礙清陽而發(fā)病[11]。此種頭痛常經(jīng)久不愈，痛處固定，痛如錐刺，舌質(zhì)紫暗，或有瘀點瘀斑。

3.6 肝旺血虛 情志不暢，肝氣不疏，亦可導(dǎo)致肝氣虛弱，疏泄無力，氣血津液不能上呈，肝血濡養(yǎng)作用減退，故因血虛不能上榮清竅，竅絡(luò)失養(yǎng)，“不榮則痛”而出現(xiàn)頭痛隱隱，視物昏花，此外全身癥狀可見心悸不寧，周身乏力，勞累后加重，手足麻木等。

4 治法及方藥

在治療上，李老以“清上導(dǎo)下調(diào)肝”為治療之法，基于羅止園《止園醫(yī)話》中提到的“余少年時，身體甚弱，曾患偏頭痛數(shù)年……急以連翹、菊花、桑葉、黃芩、薄荷、苦丁茶、夏枯草，藁本、白芷、荷葉邊、鮮茅根等藥治之。一劑奇效，病減大半，三劑大效，六劑痊愈。此方治偏頭痛極靈，屢試屢驗也。”李老進(jìn)行加減化裁得頭痛藥方。（組成：白芷、藁本、葛根、白茅根、牛蒡子、連翹、秦艽、薄荷、菊花、夏枯草、桑葉、荷葉）。

4.1 “清上”清散上焦之實邪 “輕可去實”，巔高之上非輕清之劑不能運也，“治上焦如羽，非輕不舉”。頭者，身體之陽；盛者，病證之陽；輕清之劑者，藥物之陽故也。可祛其實而不傷其正[12]。李老方中的連翹、牛蒡子、葛根、藁本、白芷、薄荷均為輕清之劑，相互配合起到郁開氣達(dá)之用。連翹為苦寒清熱之品，能升浮宣散透上焦之熱；“牛蒡子能升能降，力解熱毒”，升散之中具有清熱之性,可升清化濁[13]；葛根輕揚升散，能解肌退熱，其甘涼清熱之中，又能鼓舞脾胃清陽之氣上升，“以升散其火郁”；藁本辛溫香燥，性味俱升，善于走竄，上達(dá)巔頂，又入膀胱經(jīng)，故為足太陽膀胱經(jīng)的引經(jīng)要藥，“治太陽頭痛，顛頂痛，大寒犯腦，痛連齒頰”，可引藥上行；白芷，品辛溫，辛能發(fā)散，溫可祛寒，芳香走竄上達(dá)，張元素在《珍珠囊》中明確指出白芷“辛，純陽，陽明經(jīng)主藥。去遠(yuǎn)治正陽明頭痛”[14]；“薄荷味辛，氣清郁香竄，性平。其力能內(nèi)透筋骨，外達(dá)肌表，宜通臟腑，貫串經(jīng)絡(luò)。”故薄荷辛散清熱，輕浮上升，芳香通竅，宮善疏散上焦風(fēng)熱，清利頭目，又入肝經(jīng)，且能疏肝理氣。李老使用上述諸藥以清上盛之實邪，同時注意控制用量在15～20 g之間，清上同時避免太過傷正。

4.2 “導(dǎo)下”利尿?qū)嵭跋滦?李老在“導(dǎo)下”時多用利尿之法。雖有汗、吐、下三法作為祛邪外出的基本大法，但李老認(rèn)為此法多用于有形實邪，有時太過竣猛，易傷正氣，破壞體內(nèi)的氣機(jī)升降平衡。故以通利小便作為導(dǎo)邪外出的主要方法，選用秦艽和白茅根。秦艽入肝膽經(jīng)，質(zhì)偏潤不燥，為風(fēng)藥中之潤劑，“主寒熱邪氣，寒濕風(fēng)痹，肢節(jié)痛，下水，利小便”；白茅根導(dǎo)濕熱下行，兼能利尿， “除瘀血，血閉，寒熱，利下便”。嚴(yán)重時可加大白茅根用量，以增強導(dǎo)下效果。

4.3 “調(diào)肝”調(diào)肝以補肝腎陰虛 李老運用“清上導(dǎo)下”之法以清“上實”，對于消渴并頭痛中出現(xiàn)的“下虛”則多用“調(diào)肝”的方法，通過調(diào)肝來補肝腎之不足，兩者配合達(dá)到緩解頭痛及消渴日久而出現(xiàn)的不適癥狀。荷葉，“上清頭目之風(fēng)熱，止眩暈，清痰，泄氣，止嘔，頭悶疼”，又有 “荷葉，功略同于藕及蓮心，而多入肝分，平熱、去濕，以行清氣，以青入肝也。”故在升發(fā)清陽的同時還能調(diào)肝行氣；桑葉入肝經(jīng)，能清肝熱，平肝陽，以治頭痛；菊花，芳香疏散，平肝、清肝之力強“明目祛風(fēng)，搜肝氣，治頭暈?zāi)垦！?；夏枯草辛散肝郁，苦寒泄熱，善清泄肝?jīng)郁火，平降肝陽。以上四味藥，均能入肝經(jīng)，調(diào)肝理氣，平復(fù)陰陽，改善情緒，達(dá)到解郁結(jié)以調(diào)補肝腎之功。

4.4 善用藥對，因人制宜 李老臨證用藥靈活、善用藥對、特點鮮明，通過藥物組合更好的發(fā)揮藥物功效，事半功倍。李老臨床中診治男性患者時酌加“黃鶴丹”（香附、黃連），診治女性患者時酌加“青囊丸”（香附、烏藥）。黃鶴丹、青囊丸為《串雅內(nèi)編》之劑，是游方醫(yī)的主方，善治百病，功為“攔江網(wǎng)”[15]。消渴日久多加黃芪、黃精、澤蘭、葛根、玄參等；郁證多加郁金、川楝子；失眠加百合、紫蘇，合歡花、夜交藤；心煩健忘或伴失眠加菖蒲、遠(yuǎn)志；心悸不安或伴耳鳴加珍珠母、磁石，需注意的是礦石類藥物不可長期服用，且脾胃虛弱者慎用；嘔吐反酸及胃部不適加砂仁、吳茱萸、雞內(nèi)金；便秘加郁李仁、苦杏仁；多汗加煅龍骨、煅牡蠣、黃芪、浮小麥、五味子等；手足心熱加北沙參、地骨皮；肩背部上肢不適加姜黃、桂枝、葛根；下肢無力或疼痛加杜仲、牛膝[16]。

此外，李老在治療消渴并頭痛時在辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時間加減化裁，因人制宜，且用引經(jīng)藥作為協(xié)同藥物，旨在加強藥效[17]。其中，頭后部（后枕部）疼痛明顯，可下連于項，多為太陽頭痛的表現(xiàn)，用川芎、羌活，葛根、藁本加量；前額及眉棱骨疼痛明顯為陽明頭痛，可用白芷[18]；頭兩（顳）側(cè)連及耳部疼痛為少陽頭痛，加柴胡[19]；巔頂部疼痛或連及目部為厥陰頭痛，可吳茱萸、牛蒡子加量。

5 病案舉例

張某，女，50歲，頭部脹痛反復(fù)發(fā)作半年，加重3天。患者于半年前生氣后出現(xiàn)頭部脹痛，時作時止，以巔頂疼痛為主，無惡心嘔吐，休息后可自行緩解。此后頭痛多次反復(fù)發(fā)作，未系統(tǒng)治療。3天前情緒激動后又出現(xiàn)頭部脹痛，經(jīng)休息后未見明顯好轉(zhuǎn)，以巔頂疼痛為主，耳鳴時有轟鳴聲，無黑朦。伴有口渴，乏力，多汗，納可，夜寐欠佳，二便尚可。舌淡紅、苔微黃，脈弦數(shù)。輔助檢查：空腹血糖：9.0 mmol/L，血壓：160/95 mmHg。中醫(yī)診斷：消渴并頭痛（肝陽上亢），治以清上導(dǎo)下，調(diào)肝理氣。方藥組成：白芷15 g，藁本20 g，葛根20 g，白茅根30 g，牛蒡子20 g，連翹15 g，吳茱萸15 g，薄荷10 g，菊花20 g，夏枯草30 g，桑葉15 g，荷葉15 g，黃芪30 g，生地黃25 g，香附15 g，烏藥10 g。7劑，2次/d，水煎服。10日后復(fù)診：頭痛痛勢緩解，發(fā)作頻率降低，口渴及乏力癥狀改善，仍有間斷性脹痛，伴多汗，夜眠差，舌淡紅脈弦數(shù)。處方：原方基礎(chǔ)上加煅牡蠣30 g，煅龍骨30 g，珍珠母30 g，5劑，2次/d，水煎服。3診：頭痛癥狀基本消失，睡眠基本恢復(fù)正常，口渴、乏力、多汗、耳鳴等伴有癥狀消失，為鞏固療效，又囑原方服3劑。

按：患者中年女性，消渴日久且平素急躁易怒，怒極傷肝，肝氣郁滯，日久化火，灼傷肝腎之陰，陰不制陽，肝陽上亢，上擾清竅，發(fā)為上實下虛之頭痛。陽盛蒸液而出則多汗，熱擾心神為寐差，且消渴日久氣陰兩虛則口渴，乏力，并加重頭痛、多汗癥狀。李老此方多用輕清之劑（連翹、葛根、藁本、白芷、薄荷），意在升清降火，清熱疏肝解郁[20]，恢復(fù)氣機(jī)升降，發(fā)散郁火，達(dá)到治療頭痛的目的。方中加入青囊丸“香附、烏藥”，用作“攔江網(wǎng)”，桑葉、菊花芳香清熱，清肝平肝；夏枯草、荷葉疏肝泄熱，平降肝陽；白茅根清熱利尿；因其巔頂疼痛，循足厥陰肝經(jīng)走行，依經(jīng)驗加入牛蒡子、吳茱萸，增強其疏肝利尿；黃芪益氣，生地黃滋陰，配合煅龍骨、煅牡蠣收斂止汗，珍珠母重鎮(zhèn)安神，改善患者睡眠。

從肝論治消渴并頭痛是李老從臨床實踐中總結(jié)出的寶貴經(jīng)驗，且在治療中療效確切。臨證時應(yīng)注意頭痛的部位，性質(zhì)及持續(xù)時間，仔細(xì)辨證，根據(jù)病情靈活用藥，幫助患者梳理情緒，使療效更佳。