基于傳統(tǒng)典籍中不寐的中醫(yī)病因病機分析

戴榮瓊，褚劍鋒,2,3，劉建忠

（1.福建中醫(yī)藥大學，福州 350122；2.福建中西醫(yī)結合研究院，福州 350122；3.福建省老年性疾病重點實驗室，福州 350122；4.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福州 350004）

流行病學調查顯示，全世界約有30%～48%的人群存在睡眠障礙問題，并呈不斷上升趨勢；西醫(yī)對睡眠障礙主要采取鎮(zhèn)靜催眠等方法，不僅毒副作用多且停藥易反復[1]；中醫(yī)辨證采取調和陰陽、養(yǎng)心安神、疏肝解郁等法，在不寐的治療方面顯現(xiàn)出療效穩(wěn)定、毒副作用少等優(yōu)勢[2-4]?，F(xiàn)結合古代醫(yī)家的觀點及現(xiàn)代臨床研究，對不寐的病因病機歸納總結，以期對不寐的辨證論治有所幫助。

1 不寐與陰陽氣血失和的關系

1.1 不寐與陰陽失調 不寐即西醫(yī)學的睡眠障礙，其病名始見《難經(jīng)》《內經(jīng)》中有目不瞑、不得臥、臥不安等名稱。最早論述正常睡眠與陰陽的關系來源于《內經(jīng)》：“衛(wèi)氣晝日行于陽，夜半則行于陰，陰者主夜，夜者臥，陽者主上，陰者主下，故陰氣積于下，陽氣未盡，陽引而上，陰引而下，陰陽相引，故數(shù)欠，陽氣盡，陰氣盛，則目瞑，陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣”。對于不寐的產(chǎn)生，《內經(jīng)》亦曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿……不得入于陰則陰氣虛，故目不得瞑矣”?！夺t(yī)效秘傳·不得眠》指出：“夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽所勝，則終夜煩擾而不眠也”?！额愖C治裁》總結道：“不寐者，病在陽不交陰也”[5-7]。

陰和陽是對立制約、互根互用、消長平衡、相互轉化的關系。正常的睡眠是陰陽運行平衡的結果，陰陽平衡一旦被打破，將可能導致不寐的發(fā)生。因此陰陽失衡，不能互相交通與制約是失眠的重要病機之一?！督饏T要略》曾將疾病發(fā)生的病因病機概括為：一是經(jīng)絡受邪，傳入臟腑；二是四肢九竅氣血不通；三是房室過度、金刃蟲獸損傷[8]。不寐的病因病機亦是如此，但凡可導致的氣、血、痰、瘀等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，阻礙了陰陽交通之路或陰陽某一方的偏頗導致的陰不制陽，陽氣浮越于外均可導致陰陽失和而致不寐。不寐的治療大法應是“調和陰陽”，調和機體陰陽平衡是治療不寐的根本法則及最終目的。

楊來福等[9]將符合標準的700例頑固性失眠癥患者隨機分為觀察組（368例）和對照組（332例），觀察組采用“調陰陽五臟配穴針刺法”治療，對照組采用“鎮(zhèn)靜安神配穴針刺法”治療，1次/d，10次為1個療程，治療4個療程后，從臨床療效和匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）進行對比評價，結果發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率為92.6%（338/365）優(yōu)于對照組的73.1%（242/331），說明采取調陰陽方法治療不寐療效優(yōu)于鎮(zhèn)靜安神法。陰陽失調，陽不交陰是不寐的核心病機，以陰陽辨證論治不寐是治療不寐的前提。

1.2 不寐與氣血失和 人體正常睡眠離不開氣血充盛調和。《內經(jīng)》曰：“壯者之氣血盛其肌肉滑，氣道通，營衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑”“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內伐，故晝不精，夜不瞑”[6]?！毒霸廊珪分幸嗵岢觥皠诰胨紤]太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠”[10]。

人類正常的生命活動，離不開氣血。唯有氣機協(xié)調，血充脈和，臟腑的氣血功能才能保持穩(wěn)定。營血衰少，衛(wèi)氣浮越，夜間衛(wèi)氣不能按時入營，常致不寐。人體五臟六腑的氣血失和，經(jīng)脈、肌肉氣血阻滯等均可導致不寐的發(fā)生。無論外傷或疾病等導致的氣血耗傷，或痰、飲、瘀等有形病理產(chǎn)物影響氣血運行的道路，還是無形的外邪直接導致的氣血逆亂，都可成為不寐產(chǎn)生的病因。

李顯雄等[11]將79例氣滯血瘀型失眠患者進行隨機分組治療，治療組（40例）給予血府逐瘀湯加減治療，對照組（39例）給予舒樂安定片1～2 mg睡前口服治療。分別于治療后4周、8周后以匹茲堡睡眠質量指數(shù)評定其臨床療效，運用藥用副作用量表評定其副作用。得出結論：血府逐瘀湯加減治療氣滯血瘀型失眠可以明顯改善睡眠質量，與對照藥舒樂安定具有類似療效，而且不良反應明顯低于對照組。因而，調和氣血治療不寐具備理論依據(jù)及臨床實踐基礎，以陰陽為綱，調節(jié)氣血，或益氣養(yǎng)血是氣血論治不寐的具體方法。

2 不寐與五臟的關系

五臟氣血陰陽失調是不寐發(fā)生的病機，以五臟論治不寐是調節(jié)不寐之氣血陰陽失調的基本方法。

2.1 不寐與肝 肝為魂之處、血之藏，肝在五行屬木、主動、主升，肝主疏泄和藏血，開竅于目、主筋、其華在爪、在志為怒、在液為淚，肝與膽互為表里[12]?！秲冉?jīng)》有云：“夜臥血歸于肝，肝血充則寐”[6]?！恫∫蛎}證》提出：“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣怫郁，或盡力謀慮，肝血有傷，肝主藏血，陽火擾動血室，則夜臥不寧矣”?！堆C論》指出：“肝病不寐者，肝藏魂……若浮陽于外，魂不入肝，則不寐”。《普濟本事方》中亦云：“今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若理體也”[13-15]。

足厥陰肝經(jīng)是人體分布最廣，聯(lián)系臟腑最多的經(jīng)脈。肝經(jīng)循行涉及多臟的特點決定了肝病容易侵犯他臟，以致其余臟腑功能失調致不寐。肝病所致的不寐可分為疏泄失常和肝血不足兩類。情志不暢等致肝氣不舒，肝氣血失和，肝臟剛柔失濟，繼而肝氣上逆、肝陽亢奮、化火生風影響他臟變生等諸癥，神明被擾即表現(xiàn)為不寐。勞逸起居失度等致肝血虧耗，肝魂不內藏，亦可致夜不成寐?！案握撸炾庩?，統(tǒng)血氣，居貞元之間，握升降之樞者也”[16]。肝主疏泄與藏血，正是通調氣血、交泰陰陽實現(xiàn)的。因此，滋養(yǎng)肝血，疏理肝氣為常用治法。

根據(jù)臨床流行病學調查近5000病例統(tǒng)計分析，當今失眠癥有50%以上合并情志及過度勞倦等因素[17]。對1447例失眠患者中醫(yī)證候研究分析發(fā)現(xiàn)，肝火擾心證出現(xiàn)比例最高（46%），說明失眠的病位多責之于肝[18]。現(xiàn)代許多學者臨床證實失眠從肝論治的有效性。于立恒等[19]將169例，以平肝潛陽、活血安神為法（藥物組成：柴胡、煅龍骨、牡蠣、天麻、鉤藤等），辨證加減，連續(xù)服用2 周，睡前30 min加服落花安神合劑2支（20 mL/次），觀察從肝論治失眠癥的臨床療效?；诒孀C論治理論，從肝論治失眠癥具有科學性及可行性，肝之不寐以脅滿、煩躁等為主癥，以肝失疏泄為主要病機，以疏肝、清肝、平肝為治療大法是從肝論治不寐的核心。

2.2 不寐與心 心為神之居、血之主，在五行屬火、主宰生命活動，心主血脈和神志、開竅于舌、其華在面、在志為喜、在液為汗，心與小腸互為表里[12]?！独侠虾阊浴吩疲骸板粍t神棲于目，寐則神棲于心”[20]?！堆C論》指出：“寐者，神返舍，息歸根之謂也”[15]。

不寐病在心神，其病機不外乎心神受擾及心神失養(yǎng)兩大類。五志過極，皆可化火，火熱擾心，心神失寧而致不寐；他臟之病，擾亂心神，亦可致不寐。勞逸失度、外傷等耗傷氣血，致心神失養(yǎng)，神魂無主，而致不寐。對于心病所致的不寐的治療，可以補養(yǎng)心血，交通心腎，清熱瀉火等方法。

張寧等[21]收集67例心脾兩虛型不寐首診患者，隨機分成2組，治療組服用人參歸脾湯、舍曲林、氯硝西泮，對照組服用舍曲林、氯硝西泮，療程6周，在治療前及治療后使用漢密爾頓焦慮量表及匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表評定臨床療效?？梢姀男谋孀C論治可改善患者的睡眠情況。心之不寐以心煩易怒、心悸乏力等為主癥，以為火熱擾心、心血虧虛為主要病機，以瀉火、滋陰、養(yǎng)血為治療大法是從心論治不寐的關鍵。

2.3 不寐與脾 脾為倉廩之官、意之所藏，脾主運化、升清、統(tǒng)血，脾和胃互為表里，脾胃為氣血生化之源、后天之本。脾胃正常運化水谷精微。脾開竅于口、其華在唇、在五行屬土、在志為思、在液為涎、主肌肉與四肢[12]?！额愖C治裁》有記載：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐”[7]?！夺t(yī)學心悟》亦指出：“胃不和則臥不安者，胃中脹悶疼痛，此食積也”[22]?！夺t(yī)宗必讀》云：“不寐之故，大約有五，一曰氣虛，一曰陰虛，一曰痰滯，一曰水停，一曰胃不和”[23]。脾胃所致的失眠可分實證和虛證，虛者多由脾不統(tǒng)血或脾胃虛弱，致氣血皆虛，心神無所主，出現(xiàn)心慌、不寐等癥；實者多由于脾胃濕熱積滯等致中焦交通之路堵塞或郁火痰熱上擾所致。脾胃病病因多為飲食不節(jié)（潔），或過食肥甘厚膩之品，或久病體虛或勞逸失衡所致。

諶劍飛等[24]收集90名失眠伴明顯消化系癥狀患者（觀察組）及30名健康人（對照組），分別予行14C呼氣試驗。結果觀察組和對照組Hp感染陽性率分別為77%、20%，2組之間Hp感染程度具有非常顯著性差異（P＜0.01）。劉雅楠等[25]將60例失眠患者分為脾虛組和非脾虛組，每組30例，均予針刺四神聰、神門、三陰交、足三里、天樞穴，隔日1次，5次1個療程，得出2組的總有效率分別為80.0%、76.7%。2組差異無統(tǒng)計學意義，從脾胃針刺治療失眠對脾虛組和非脾虛組療效基本相仿，可見脾胃論治在一定程度上均可改善患者的睡眠情況。脾之不寐以心慌、腹脹等為主癥，以脾胃氣虛、痰濕中阻為主要病機，以健脾和胃、燥濕化痰為治療大法是從脾論治不寐的基礎。

2.4 不寐與肺 肺為魄之處、氣之主,在五行屬金，肺主氣、司呼吸、主宣發(fā)肅降、通調水道、朝百脈而主治節(jié)，肺外合皮毛、開竅于鼻、在志為憂、在液為涕，肺與大腸互為表里[12]。

《金匱要略》指出：“咳逆，倚息不得臥，小青龍湯主之”[8]。肺位于胸腔，飲停于胸，以小青龍湯溫化水飲，古今臨床廣泛運用，其療效不言而喻。肺之不寐以咳嗽、氣促等為主癥，以肺失宣降為主要病機，以宣肺平喘、調和氣機為治療大法是從肺論治不寐的原則。

2.5 不寐與腎 腎為陰陽之本、生命之源、先天之本，腎在五行屬水、主藏精、主生長、發(fā)育、生殖和水液代謝，腎主骨生髓,其外榮于發(fā)、開竅于耳和二陰、在志為恐、在液為唾，腎與膀胱互為表里[7]。正常睡眠與腎關系密切，清代《馮氏錦囊》提出：“人之神，寤則棲心，寐則歸腎，故寐者，心神歸于腎舍也……壯年人腎陰強盛，則睡熟而長”[26]。《難經(jīng)》曰：“老人臥而不寐，少壯寐而不寤”[5]。故不寐的產(chǎn)生與腎的生理功能有關?！恶T氏錦囊》提出：“老年人陰氣衰弱，則睡輕微易知”“故不寐、健忘兩證，雖似心病，實由腎虛也”[26]?！秲冉?jīng)》論老年人“不夜寐”的病因病機為：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五藏之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內伐，故晝不精，夜不暝”[6]。

腎與不寐的關系多表現(xiàn)為心腎之間的陰陽失衡。腎水下虧、心陽上亢、陽蹺脈滿，不成寐。腎主水，主封藏，腎陰為人體真陰，是人體陰精之根本，腎陰虧損，一不能滋養(yǎng)肝腎，使肝血虛，虛則生風上擾而不寐，二不能制約心陽，使心火獨亢，上擾神明而不寐。

《傷寒論》有記載心腎不交之不寐，并采用黃連阿膠湯治療。郭岳[27]曾調查106例心腎不交型不寐癥患者。2組分別為53例，分別予自擬交泰湯及口服安定+維生素B1+谷維素治療，療程為14 d，停藥后2周觀察有效率。黃連阿膠湯治療效果明顯優(yōu)于口服安定、維生素B1、谷維素。黃曉鶯等[28]從腎論治婦女更年期失眠癥，療程2個月，觀察治療前后臨床療效和催卵泡生成素和雌二醇變化，得出總有效率84.44%，而且患者伴隨失眠明顯改善?？梢娊煌ㄐ哪I法在治療不寐中的作用。肺之不寐以心煩睡輕易知、健忘等為主癥，以腎精虧虛、陰虛火旺為主要病機，以益腎養(yǎng)陰、瀉南補北為治療大法是從肺論治不寐的根本。

3 結語

綜上可見，不寐的產(chǎn)生是以五臟氣血陰陽失和為病機，其治療以陰陽為綱，氣血為病機，五臟為病位。故防治不寐需進一步辨識、確定何為病機、何為病位，乃防治不寐的核心思想，也是進一步研究不寐的基礎。