許歡 翟如儀 孔祥梅 王朱健 王曉蕾

青光眼睫狀體炎綜合征(Posner-Schlossman syndrome，PSS)又稱Posner-Schlossman綜合征，是Posner和Schlossman于1948年首先描述的一類疾病，以復(fù)發(fā)性、單眼的前葡萄膜炎伴有顯著眼壓升高為特征，臨床治療以控制炎癥、降低眼壓為主，但病情容易反復(fù)發(fā)作，且發(fā)作漸趨頻繁，每次發(fā)作時(shí)間增長(zhǎng)，甚至有些患者通過(guò)藥物無(wú)法控制眼壓，需要濾過(guò)性手術(shù)治療[1]。關(guān)于其確切病因尚不清楚。有幾項(xiàng)研究[2-3]顯示，在部分PSS患者的房水中檢測(cè)到巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)，并表明CMV在PSS的發(fā)病過(guò)程中起到一定作用。臨床上將受到CMV感染及未受CMV感染的PSS患者區(qū)分開來(lái)是極為重要的，因?yàn)閷?duì)于CMV感染患者而言，如果單純使用糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)而不結(jié)合抗病毒藥物會(huì)加重病情或者增加疾病發(fā)作率。然而，目前對(duì)于判斷PSS患者是否伴有CMV感染的常用方法是使用聚合酶鏈反應(yīng)(transcriptional polymerase chain reaction, PCR)檢測(cè)眼內(nèi)抗體含量，但此方法較為昂貴并且不一定對(duì)所有的患者都適用，陽(yáng)性率也不高。故本試驗(yàn)的研究目的在于，結(jié)合PCR及CMV抗體眼內(nèi)生成2種方法來(lái)比較CMV陽(yáng)性及陰性PSS患者臨床特點(diǎn)的差異，旨在探究在取樣診斷之前獲取有助于鑒別的臨床體征。

1 資料與方法

1.1 資料 選取在本科就診的PSS患者。診斷依據(jù)：眼壓反復(fù)升高，每次均>21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 發(fā)作間期眼壓正常;伴有較輕微的前房炎癥，裂隙燈下可見細(xì)小的角膜后沉著物(keratic precipiates, KP)，房角開放，未發(fā)作眼的眼壓、視野和視盤均正常[4]。所有患者均有既往發(fā)作史，且本次發(fā)作之前已接受局部激素、降眼壓藥物治療，但未接受全身或局部抗病毒治療。對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的眼部檢查，包括視力、眼壓、裂隙燈檢查、眼底、視野檢查、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)等，詢問(wèn)病史尤其是總病程和本次發(fā)作時(shí)間，記錄一般資料，征得患者同意后抽取部分前房水進(jìn)行病毒檢測(cè)。

1.2 房水取材方法 有坐位和臥位取材2種方法。坐位取材：患者表面麻醉后，開瞼器開瞼，將下頜置于裂隙燈的頜托，前額貼緊固定帶，彌散光直接照明角膜區(qū)域；一手拿棉簽固定眼球，一手拿1 mL空針從角膜緣穿刺進(jìn)入前房，抽取約0.1 mL房水；拔出針頭，抗生素滴眼液沖洗結(jié)膜囊。臥位取材：患者平臥于手術(shù)床，在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行操作，用1 mL空針前房穿刺抽取房水，方法同坐位。

1.3 房水病毒檢測(cè)方法

1) 房水和血清CMV IgG抗體的測(cè)定。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA)試劑盒(Virion/Serion，德國(guó))檢測(cè)受檢者房水及血清中CMV IgG抗體。檢測(cè)步驟根據(jù)試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作。酶標(biāo)儀型號(hào)為Tecan Sunrise(TECAN貿(mào)易有限公司，瑞士)。房水檢測(cè)的吸光度(optical density， OD)值大于年齡相關(guān)性白內(nèi)障對(duì)照組樣本的基準(zhǔn)值，即平均OD值加2倍標(biāo)準(zhǔn)差(95%可信限)為檢出，小于或與其相等時(shí)為未檢出。同時(shí)采用散射免疫比濁法測(cè)定(Nephstar, Goldsite Diagnostics，中國(guó))房水及血清中的白蛋白濃度。房水中檢出的CMV IgG抗體以房水/血清白蛋白比值進(jìn)行校正。校正比值的計(jì)算公式：(房水CMV IgG/血清CMV IgG)/(房水白蛋白濃度/血清白蛋白濃度)。當(dāng)房水中檢出CMV IgG，且房水/血清校正比值大于受試者工作特征曲線(ROC曲線)計(jì)算出的最佳界值時(shí)，可認(rèn)為有眼內(nèi)CMV IgG抗體生成。

2)房水病毒DNA的檢測(cè)。采用DNA抽提試劑盒(FlexiGene DNA試劑盒，QIAGEN)從房水中提取病毒DNA，檢測(cè)步驟根據(jù)試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。采用PG biotech 人巨細(xì)胞病毒(human CMV， HCMV)核酸擴(kuò)增熒光檢測(cè)試劑盒，使用實(shí)時(shí)PCR進(jìn)行CMV DNA檢測(cè)。

3)PSS患者CMV陽(yáng)性及陰性組定義。DNA結(jié)果及眼內(nèi)CMV IgG抗體生成任一陽(yáng)性則歸為CMV陽(yáng)性組，兩者均陰性歸為CMV陰性組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。對(duì)CMV陽(yáng)性組和陰性組之間性別、眼別、是否合并視野損害、合并虹膜損害、合并白內(nèi)障、KP的比較用Fisher精確檢驗(yàn)；對(duì)2組間年齡、視力、眼壓、杯盤比大小、病程、發(fā)作時(shí)間、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)的比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受試者臨床資料 病例資料的收集時(shí)間為2014年1月～2015年12月，期間共有26例PSS患者入選本試驗(yàn)。其中男∶女=18∶8，平均年齡為(44.9±14.5)歲，右眼∶左眼=13∶13，最佳矯正視力為0.3±0.2，平均眼壓為(32.9±14.7)mmHg，杯盤比為0.7±0.2。在入選患者中，76.9%合并視野損害，34.6%合并虹膜損害，80.8%表現(xiàn)KP陽(yáng)性，38.5%合并白內(nèi)障。平均總病程為(6.1±10.6)年，本次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間為(2.8±1.8)個(gè)月，其中發(fā)作眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)為(2 095±394)個(gè)/mm2，對(duì)側(cè)眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)為(2 643±295)個(gè)/mm2。57.7%(15/26)患者CMV檢測(cè)陽(yáng)性，其中房水抗體陽(yáng)性的患者血清抗體均同時(shí)陽(yáng)性，房水抗體陰性的患者血清抗體均同時(shí)陰性。單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒等其他病毒檢測(cè)結(jié)果均陰性。

2.2 CMV陽(yáng)性和陰性患者臨床特征分析 比較CMV陽(yáng)性組及陰性組的臨床特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，CMV陽(yáng)性組的平均眼壓為(39.5±12.6)mmHg，高于CMV陰性組的平均眼壓(23.9±12.7)mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)。另外，CMV陽(yáng)性組發(fā)作眼與對(duì)側(cè)眼的角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)差明顯高于CMV陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006)。其他各項(xiàng)臨床指標(biāo)在2組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.3 CMV陽(yáng)性患者臨床資料 15例CMV陽(yáng)性患者的詳細(xì)臨床資料包括年齡、性別、眼別、視力、眼壓、杯盤比、是否合并視野損害、合并虹膜損害、是否有KP表現(xiàn)、是否并發(fā)白內(nèi)障、總病程及本次發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作眼及對(duì)側(cè)眼的角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)，以及發(fā)作眼與對(duì)側(cè)眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)差(表2)。

表1 CMV陽(yáng)性和陰性患者臨床特征分析[n(%)]

注：a示P<0.01，2組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表2 CMV陽(yáng)性患者臨床特征分析

注：HM/BE為眼前手動(dòng)

3 討論

CMV為一種β皰疹病毒，是人群中非EB病毒感染性單核細(xì)胞增多癥的主要原因[5]。在免疫缺陷人群中，尤其是CD4細(xì)胞少的人可以導(dǎo)致嚴(yán)重的視網(wǎng)膜炎；在免疫功能正常的人群中，其受累部位主要為眼前節(jié)，可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的虹膜炎伴有眼壓升高，類似PSS[2,6]。多項(xiàng)研究表明，CMV在PSS的發(fā)生中起到重要作用。本試驗(yàn)主要探討了CMV陽(yáng)性及陰性PSS患者臨床特征的差異性，以利于臨床醫(yī)師更好地鑒別及診治此類疾病。

本研究中PSS患者按照臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格準(zhǔn)入，其中首次診斷時(shí)均進(jìn)行了裂隙燈下KP檢查和角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢查。入選患者首診角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢查均為陰性，基本可排除Fuchs綜合征或角膜內(nèi)皮炎繼發(fā)的青光眼。另外，由于本次研究選取的多為病情遷延不愈或眼壓難以控制需要濾過(guò)性手術(shù)的患者，均為多次就診，因此病情相對(duì)較重。已有研究[4,7]證明，隨著病程延長(zhǎng)，病情加重，PSS患者視野損害、晶狀體混濁的發(fā)生率也會(huì)增加。

本試驗(yàn)收集的所有PSS患者中，房水CMV的陽(yáng)性率為57.7%, 這與Chee等[8]報(bào)道的陽(yáng)性率相近。比較2類PSS患者的臨床特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，CMV陽(yáng)性組的平均眼壓顯著高于CMV陰性組的平均眼壓。在本試驗(yàn)中，2組患者均有既往發(fā)作史，且本次發(fā)作均已接受局部激素及降眼壓藥物治療，未接受過(guò)局部或全身抗病毒治療。Sobolewska等[9]研究發(fā)現(xiàn)，服用纈更昔洛韋對(duì)CMV陽(yáng)性的PSS患者進(jìn)行治療，1周后平均眼壓從(45±9)mmHg下降至(16±10)mmHg，并且在為期14個(gè)月的抗病毒治療中，63.6%的患者眼前節(jié)炎癥得到一定的控制并且眼壓保持相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。這在一定程度上同本試驗(yàn)的研究結(jié)果相對(duì)應(yīng)，說(shuō)明對(duì)于PSS患者單純使用激素及降眼壓藥物不能控制疾病的發(fā)展，甚至?xí)又馗腥?，眼壓也不能得到良好的控制，并提示臨床醫(yī)師對(duì)于此類用藥效果不佳且反復(fù)發(fā)作的PSS患者應(yīng)高度懷疑是否合并CMV感染，應(yīng)做相關(guān)檢測(cè)并考慮聯(lián)合抗病毒感染治療。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)CMV陽(yáng)性組發(fā)作眼的內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)為(1 929±279)個(gè)/mm2, 且與對(duì)側(cè)眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)差值顯著高于CMV陰性組，說(shuō)明在CMV感染的PSS患者中出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷和丟失，故角膜內(nèi)皮細(xì)胞的丟失數(shù)目有可能成為PSS患者是否合并CMV感染潛在的診斷因子。2006年Koizumi等[10]首次報(bào)道了由CMV引起的角膜內(nèi)皮炎，并提出了CMV性角膜內(nèi)皮炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前，有關(guān)此類疾病有越來(lái)越多的臨床證據(jù)在不斷積累，診斷依據(jù)包括房水PCR檢測(cè)有CMV感染，臨床特點(diǎn)包括80.2%的患者為男性，角膜內(nèi)皮錢幣樣損傷，內(nèi)皮細(xì)胞密度顯著減小，角膜表現(xiàn)為從局灶性角膜水腫到彌漫性大泡性角膜病變不等，且患者在發(fā)生角膜內(nèi)皮炎之前首先出現(xiàn)了高眼壓性眼前節(jié)葡萄膜炎。如Fuchs虹膜異色性睫狀體炎或者PSS, 表現(xiàn)為呈絲狀或中等大小的色素性KP，前房有輕度炎癥反應(yīng)，75%的患眼發(fā)生了晶狀體混濁，且平均眼壓為40.85 mmHg，并且對(duì)更昔洛韋的治療呈現(xiàn)較好的反應(yīng)，用藥一段時(shí)間后房水病毒檢測(cè)為陰性[7,10-12]。本試驗(yàn)收集的PSS患者總病程較長(zhǎng)，發(fā)作次數(shù)較多，且CMV陽(yáng)性的PSS 患者80%為男性，平均眼壓為(39.5±12.6)mmHg，伴發(fā)有反復(fù)發(fā)作的慢性眼前節(jié)葡萄膜炎，并未使用抗病毒藥物治療，故此組患者多并發(fā)CMV性角膜內(nèi)皮炎，引起內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和丟失。然而，本試驗(yàn)存在一定的局限性，包括未能對(duì)CMV陽(yáng)性PSS患者的角膜表現(xiàn)、虹膜及KP特點(diǎn)做詳細(xì)的記錄和分析。在后續(xù)研究中將對(duì)CMV陽(yáng)性PSS患者使用抗病毒藥物治療之后的情況進(jìn)行進(jìn)一步的隨訪分析，探究用藥效果。

綜上所述，CMV陽(yáng)性與陰性的PSS患者在眼部臨床表現(xiàn)上有所差異，在使用激素及降眼壓藥物局部治療之后，CMV陽(yáng)性組患者的眼壓未能得到有效控制，并且反復(fù)發(fā)作后可并發(fā)CMV性角膜內(nèi)皮炎，引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目的減少和特征性的損害，成為與CMV陰性PSS患者重要的鑒別要點(diǎn)。這2組患者的鑒別對(duì)臨床醫(yī)師找到該病的病因，做出相應(yīng)的檢測(cè)并考慮是否聯(lián)合使用抗病毒藥物治療尤為重要，可避免對(duì)于CMV感染患者單純應(yīng)用激素反而加重發(fā)作頻次和疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。

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