李 楊，董 書，陳劍銘，夏志偉

(北京大學(xué)第三醫(yī)院病案科 100191)

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。病案客觀地、完整地、連續(xù)的記錄了患者的病情變化、診療經(jīng)過、治療效果及最終轉(zhuǎn)歸，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始檔案材料。病案首頁是整份病案內(nèi)容的簡介，一份全面、準確的病案首頁，能夠快速反映患者病情、整個診療護理過程、疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后、費用情況等各個方面。隨著我國衛(wèi)生行政部門對應(yīng)用“診斷相關(guān)組定額預(yù)付(diagnosis related groups-prospective payment system,DRGs-PPS)”這種付費方式的日益重視，作為惟一分組依據(jù)的病案首頁信息，其數(shù)據(jù)質(zhì)量不斷被業(yè)內(nèi)人士所關(guān)注。2016年國家衛(wèi)生計生委員會特別發(fā)文，強調(diào)病案首頁信息的重要性，并對病案首頁質(zhì)量控制(以下簡稱質(zhì)控)提出具體要求。

1 病案首頁質(zhì)控的重要意義

病案首頁數(shù)據(jù)包含了患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息等幾個部分，是高效利用病案資源的基礎(chǔ)，是醫(yī)療統(tǒng)計最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)來源[1]。病案首頁信息看似靜態(tài)的，其實對這些信息進行深層次的挖掘，能夠反映出整個醫(yī)院醫(yī)生的業(yè)務(wù)素質(zhì)及醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和管理水平[2]。其中患者的年齡、主要診斷及主要手術(shù)、并發(fā)癥及合并癥、重要的治療性操作、轉(zhuǎn)歸、機械性通氣時間，以及新生兒體質(zhì)量等信息是DRGs分組的重要依據(jù)。此外，主要診斷與主要手術(shù)操作的編碼是對統(tǒng)計報表疾病分類、疾病療效、病種費用、疾病年齡構(gòu)成等指標進行分析的重要依據(jù)[3]，通過對主要診斷與主要手術(shù)操作的編碼和統(tǒng)計，可以形成醫(yī)院住院患者的疾病譜，進而形成地區(qū)或國家的住院患者疾病譜，具有管理及流行病學(xué)的意義。但現(xiàn)階段的病案首頁填寫和質(zhì)控過程中，除患者基本信息外，醫(yī)療相關(guān)信息仍需要依靠醫(yī)師主動回顧診療過程，人工填寫，并由病案科編碼員進行人工復(fù)核、校驗和修訂，效率低下，并且難以避免人工錯誤。因此，亟需一套全面、嚴謹?shù)男畔⒒醉撡|(zhì)控體系，以提升整體病案首頁質(zhì)量和質(zhì)控工作效率。

2 病案首頁質(zhì)控的實現(xiàn)辦法

信息化是支撐現(xiàn)今醫(yī)療行業(yè)快速發(fā)展的重要手段，在減少人力簡單重復(fù)性工作、提升醫(yī)療質(zhì)量和提高醫(yī)療管理水平方面有著明顯的優(yōu)越性。利用信息化手段協(xié)助病案首頁信息的提取和質(zhì)控，改變現(xiàn)有工作模式，是建立病案首頁質(zhì)控體系的重要基礎(chǔ)。初紅[4]提到在終末病案質(zhì)控中應(yīng)用PDCA循環(huán)法能夠使思想方法和工作步驟更加條理化、系統(tǒng)化、圖像化和科學(xué)化，進一步提高病案書寫質(zhì)量和病案管理水平。同樣，在病案首頁質(zhì)控工作中也引入了 PDCA循環(huán)管理法，PDCA循環(huán)法是質(zhì)量管理活動的基本方法，即計劃(Plan)、執(zhí)行(Do)、檢查(Check)、處理(Action)。通過循環(huán)這一套管理辦法，不斷檢查、反饋、調(diào)整、規(guī)范，促使病案首頁質(zhì)量逐步提高。

2.1計劃階段 首先由編碼員在病案編目過程中記錄發(fā)現(xiàn)問題；其次總結(jié)問題并尋找解決辦法；最后制訂適合本醫(yī)院發(fā)展的病案首頁質(zhì)控辦法。

2.2執(zhí)行階段 編碼員對比總結(jié)2016年上半年臨床醫(yī)生和編碼員填寫的首頁診斷及手術(shù)操作數(shù)據(jù)，與每個科室的質(zhì)控專員針對該科室問題逐一討論，重點分析主要診斷的選擇、如何完整體現(xiàn)手術(shù)過程及疑難疾病編碼、少見操作編碼這四個方面。電子病案系統(tǒng)的技術(shù)發(fā)展使得建立病案首頁全項目質(zhì)控系統(tǒng)成為可能，根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》管理辦法，結(jié)合本院首頁質(zhì)控工作需求，開發(fā)病案首頁全項目質(zhì)控系統(tǒng)。主要質(zhì)控項目包括：入院時情況、離院方式、主要診斷選擇是否正確、漏診(包括并發(fā)癥、合并癥、院內(nèi)感染)、錯誤診斷、手術(shù)操作信息完整性、三級醫(yī)師簽字、30 d重返手術(shù)室、壓瘡、藥物不良反應(yīng)、輸血不良反應(yīng)。

2.3檢查階段 根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標》及《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁填寫要求》文件精神，整理病案首頁所有項目，與醫(yī)務(wù)處及信息中心老師多次溝通，明確數(shù)據(jù)來源，確定可由電子病案系統(tǒng)自動提取的項目以及需要添加校驗程序予以控制的項目。有效的監(jiān)督檢查是保證質(zhì)控體系順利運行的一個重要方面，針對諸如主要診斷選擇不一致、死亡病例等，編碼員內(nèi)部組織討論，邀請高年資編碼員參會，必要時邀請相關(guān)醫(yī)生參會或電話溝通征求醫(yī)生意見。結(jié)合DRGs入組情況及相關(guān)績效考核指標分析病例診斷及手術(shù)操作內(nèi)容，確保首頁填寫的完整性及準確性。

2.4處理階段 現(xiàn)在，病案首頁質(zhì)控系統(tǒng)已經(jīng)結(jié)束試運行階段，接下來的工作重點為如何確保每月形成的《病案首頁質(zhì)控報表》數(shù)據(jù)準確、有效及分析結(jié)果的可利用性。質(zhì)控報表將刊登于本院《質(zhì)控簡報》中，并根據(jù)醫(yī)院規(guī)定制訂相應(yīng)的獎罰措施。每隔一段時間，分析獎懲制度的合理性，主要是促進病案首頁質(zhì)量良性發(fā)展的影響力，適時調(diào)整獎懲制度、制訂培訓(xùn)計劃。由下至上、由點到面完整的績效反饋，良好的績效考核管理制度，是促使臨床醫(yī)生端正意識、主動發(fā)現(xiàn)問題并及時糾正，促進病案首頁質(zhì)量持續(xù)改進的重要方面[5]。這又將進入一個PDCA循環(huán)。

3 多方協(xié)作提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量

3.1 增強臨床醫(yī)生重視程度 教學(xué)醫(yī)院承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，書寫病案首頁的住院醫(yī)師中實習(xí)學(xué)生和進修醫(yī)生比重較大，臨床經(jīng)驗不足又轉(zhuǎn)科頻繁。劉偉霞[6]分析醫(yī)生病案書寫質(zhì)量不佳的主要原因是由于臨床醫(yī)生意識淡薄，責(zé)任心不強。另外，各臨床科室情況不同，內(nèi)、外科差異較大，這些都是病案首頁填寫質(zhì)量的影響因素。編碼員在與臨床質(zhì)控專員的不斷溝通中發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生對首頁填寫的重視程度有了很大的提高，在醫(yī)務(wù)處的主持下，各科室質(zhì)控專員都對本科室醫(yī)生進行了專門的培訓(xùn)，大部分科室根據(jù)此次工作內(nèi)容進一步規(guī)范了

本科室病案書寫要求及培訓(xùn)制度。

3.2利用信息化技術(shù)減少醫(yī)生工作量 針對可以自動提取的項目，與信息中心合作，建立提取規(guī)則、數(shù)據(jù)顯示方式、明確醫(yī)生修改權(quán)限。如根據(jù)手術(shù)記錄提取手術(shù)日期、名稱、術(shù)者等相關(guān)信息；根據(jù)醫(yī)囑提取操作信息；根據(jù)輸血費用提取輸血類型及數(shù)量信息；根據(jù)輸血不良反應(yīng)報告單，提取輸血不良反應(yīng)信息等。根據(jù)國家病歷書寫規(guī)定建立血型的提取規(guī)則，在醫(yī)生打開首頁進行填寫時，系統(tǒng)自動搜索是否有血型檢驗報告，如果有，根據(jù)最近的檢驗結(jié)果自動生成；如果沒有，系統(tǒng)針對“血型及RH”項目生成默認值為“6.未查，4.未查”；醫(yī)生可進行修改，以醫(yī)生提交結(jié)果為準。保證了數(shù)據(jù)的準確性、有效性。在已有的首頁項目校驗基礎(chǔ)上，根據(jù)數(shù)據(jù)上報要求，請相關(guān)科室負責(zé)人協(xié)助確立規(guī)則，建議其他科室添加校驗程序，確定檢驗內(nèi)容、方式及校驗類型(警告性校驗、強制性校驗)。如針對住院處的警告性校驗“年齡小于18歲，請核實是否已婚”；針對神經(jīng)外科的強制性校驗“主要診斷編碼為S06，請?zhí)顚懟杳詴r間”等，減少醫(yī)生填寫工作量。

3.3加強編碼員專業(yè)培訓(xùn) 編碼員的工作能力，是確保質(zhì)控數(shù)據(jù)準確性的關(guān)鍵。針對編碼員臨床知識欠缺、編碼規(guī)則掌握不夠熟練的問題，可采取請臨床醫(yī)生結(jié)合實際病例進行培訓(xùn)，采用案例教學(xué)法將編碼原則貫穿到工作之中，建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度，加強討論等方式予以改善[7]。病案科下一步的工作重點為建立一套自查、互查、討論、總結(jié)、考評的工作體系，注意數(shù)據(jù)的收集、整理，并予以完整記錄。逐步建設(shè)一支包含從事基礎(chǔ)編目工作、編目質(zhì)控工作的編碼員梯隊。使得編目及首頁質(zhì)控工作有據(jù)可依、有章可循，不斷提高編碼員工作素養(yǎng)，促使病案首頁填寫質(zhì)量持續(xù)改進。

首頁數(shù)據(jù)能夠全面反映病例情況、醫(yī)生診治及醫(yī)院管理水平，同時能夠為教學(xué)科研、數(shù)據(jù)上報、分組付費提供支持。建設(shè)電子病案首頁質(zhì)控系統(tǒng)，能夠?qū)κ醉撍袛?shù)據(jù)進行全面檢查，大大縮短了質(zhì)控工作所需要的時間，減少了人工檢查的錯誤概率；完善電子病案系統(tǒng)中部分首頁項目的自動提取，減少醫(yī)生工作量的同時提高了數(shù)據(jù)的完整性及準確性；確立靈活的培訓(xùn)體系，既提高了醫(yī)生對首頁填寫的重視程度，又高效率的指導(dǎo)醫(yī)生掌握病案首頁填寫的規(guī)范及要求，醫(yī)生易于掌握也樂于接受。

[1]林海麗，劉克新，保鵬飛．病案首頁在線質(zhì)控及ICD編碼構(gòu)想[J]．中國病案，2012，13(6)：18-19．

[2]王文君．住院醫(yī)師病案首頁填寫質(zhì)量影響因素及干預(yù)對策研究[D]．合肥：安徽醫(yī)科大學(xué)，2015．

[3]梁惠燕，梁煥珍．正確填寫病案首頁主要診斷的重要性[J]．現(xiàn)代醫(yī)院，2008，8(11)：136-137．

[4]初紅．PDCA循環(huán)法在終末病案質(zhì)控中的應(yīng)用[J]．中國病案，2013，14(7)：21-22．

[5]何偉，趙慧智，馬艷凱，等．績效考核對電子病歷首頁質(zhì)量控制的影響[J]．醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2015，36(5)：39-41,56．

[6]劉偉霞．影響病案書寫的問題分析與防范措施[J]．中國醫(yī)院統(tǒng)計，2012，19(4)：248-249．

[7]隗和紅，陳玉珅，李博，等．病案首頁質(zhì)量控制對主要診斷填報質(zhì)量的影響[J]．中國病案，2016，17(5)：20-21．