王志利，徐丹鳳，吉幸雙，趙樹軍，劉兵

腕關(guān)節(jié)是由手的月骨、舟骨及三角骨較近側(cè)關(guān)節(jié)面為關(guān)節(jié)頭，尺骨頭下端的關(guān)節(jié)盤及橈骨處腕關(guān)節(jié)面為關(guān)節(jié)窩組成。其作為人體關(guān)節(jié)最復雜的部位，非常容易受傷［1］。韌帶損傷、三角軟骨纖維復合體損傷、移位骨折發(fā)生畸形愈合、遠近端腕骨切除及骨缺損等均會導致腕關(guān)節(jié)發(fā)生生物力學的變化，進而致使腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)［2］。因影像診斷缺少明確的客觀依據(jù)及標準，國內(nèi)外對腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)的分類診斷及治療頗具爭議［3］。X線檢查在軟組織和韌帶損傷診斷方面存在不足，螺旋CT檢查對韌帶損傷診斷具有局限性。關(guān)節(jié)鏡檢測對囊內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰，但常會伴隨肌腱、神經(jīng)及血管損傷與感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)［4］。因國內(nèi)外對于腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)采取磁共振成像（MRI）診斷尚且不多，特別是高場強3.0T MRI更是甚少，本研究采用3.0T MRI測量腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者近側(cè)列腕骨間韌帶損傷腕關(guān)節(jié)角，評價其診斷結(jié)果，為臨床診斷和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年1月在哈勵遜國際和平醫(yī)院經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查并初步確診為腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者120例作為觀察組；同時招募同期健康成年志愿者30例作為對照組。納入標準：（1）腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者經(jīng)臨床醫(yī)師查體、詢問病史及Watson試驗陽性等方法初步確診；（2）健康成年人腕關(guān)節(jié)無任何異常；（3）受檢者行為能力完整；（4）兩組受檢者臨床及影像資料完整；（5）患者均為單側(cè)腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)；（6）志愿者均測量左側(cè)腕關(guān)節(jié)。排除標準：（1）體內(nèi)有金屬矯形器及植入物者；（2）行為能力不全，不能配合檢查者；（3）在檢查中產(chǎn)生不能自我控制的體動影響韌帶識別者。剔除標準：（1）腕關(guān)節(jié)經(jīng)MRI檢查顯示月三角及舟月韌帶無明顯損傷者；（2）由于受檢者強迫體位致使正中切面無法顯示，腕骨角無法準確測出者；（3）腕關(guān)節(jié)處積液過多，致使MRI檢查時月三角及舟月韌帶無法顯示者。觀察組中男62例，女58例；年齡21～36歲，平均年齡（27.4±3.8）歲。對照組中男17例，女13例；年齡20～37歲，平均年齡（27.4±3.8）歲。兩組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=0.241，t=0.624，P均＞0.05）。兩組均知情同意，且本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法 對兩組受檢者行高場強3.0T MRI掃描（西門子MR掃描儀型號3.0T，產(chǎn)自德國），受檢者取解剖位，手心向上，成像掃描以多序列、多回波及多參數(shù)，薄層矢狀位及軸位與冠狀位進行；通過3.0T MRI多方位和對軟組織較高的分辨力，對舟月及月三角韌帶損傷程度及范圍進行準確判斷，同時使各腕骨及橈骨與腕骨間夾角得到精準測量。經(jīng)快速自旋回波（TSE）序列及脂肪抑制頻率飽和序列，層厚設(shè)定為0.4 mm與3.0 mm，F(xiàn)OV視野為120 mm，層間隔0.5 mm，行兩次激勵，采用表面線圈（高分辨率）對矢狀位及軸位與冠狀位進行掃描。為了實現(xiàn)測量的準確性，均進行3次測量并取平均值。

1.3 觀察指標 測量兩組舟月及月三角韌帶長度、韌帶寬度、韌帶厚度、舟月及月三角夾角（舟月角）、頭骨與月三角夾角（頭月角）、橈骨與月三角夾角（橈月角）。其中舟月角參考范圍為30°～60°，不在參考范圍內(nèi)時表明舟月關(guān)系存在異常。觀察并對比兩組受檢者腕關(guān)節(jié)MRI檢查中背側(cè)、掌側(cè)、近側(cè)舟月及月三角韌帶產(chǎn)生的信號強度。注：掌側(cè)部分和月三角韌帶交織, 背側(cè)部分相對較厚，近側(cè)部分指纖維軟骨半透明組織。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組舟月及月三角韌帶長度比較 觀察組背側(cè)部分、掌側(cè)部分、近側(cè)部分舟月及月三角韌帶長度均長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（p＜0.05，見表1）。

2.2 兩組舟月及月三角韌帶寬度比較 觀察組背側(cè)部分、掌側(cè)部分、近側(cè)部分舟月及月三角韌帶寬度均大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（p＜0.05，見表2）。

2.3 兩組舟月及月三角韌帶厚度比較 觀察組背側(cè)部分、掌側(cè)部分、近側(cè)部分舟月及月三角韌帶厚度均大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（p＜0.05，見表3）。

2.4 兩組舟月角、頭月角及橈月角比較 觀察組舟月角、頭月角及橈月角均大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（p＜0.05，見表4）。

2.5 兩組舟月及月三角韌帶MRI信號強度 對照組舟月及月三角韌帶MRI信號強度為低信號（見圖1），觀察組舟月及月三角韌帶MRI信號強度為高信號（見圖2）。

3 討論

腕關(guān)節(jié)的組成包括8塊腕骨和多個小關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊與韌帶等，與遠排腕骨相比，近排腕骨活動度大，且其結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷極易引發(fā)腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)，包括月骨脫位及分離等［5］。對臨床腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)問題的研究，需充分掌握近側(cè)列腕骨間關(guān)節(jié)的組織學及解剖學特性［6］。以往對腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)采取X線、CT及關(guān)節(jié)鏡檢測，但X線檢查主要顯示脫位與骨折，無法對軟組織學與韌帶有效顯示；CT對韌帶顯示僅能針對斷裂和撕裂；關(guān)節(jié)鏡雖然有較全面的顯示效果，但對術(shù)者要求極高，并可能伴有多項并發(fā)癥（如肌腱及神經(jīng)與骨膜等損傷）的風險。國內(nèi)外對腕關(guān)節(jié)進行過相關(guān)組織學與解剖學的研究，但對近側(cè)列腕骨間關(guān)節(jié)研究還不夠全面。

本研究通過3.0T MRI對比研究腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者與健康志愿者腕關(guān)節(jié)測量結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組舟月韌帶及月三角韌帶背側(cè)部分與掌側(cè)部分和近側(cè)部分長、寬及厚度值均大于對照組，與吳偉智等［7］報道相一致，表明3.0T MRI能有效反映腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)。這是因為3.0T MRI能對腕關(guān)節(jié)組織結(jié)構(gòu)進行清晰的空間分辨，特別是對小結(jié)構(gòu)組織的清晰識別。同時通過3.0T MRI檢測還獲得較高的信噪比（SNR）與噪聲比（CNR），減少了由于磁敏感及化學移位導致的偽影的產(chǎn)生。近側(cè)列腕骨間韌帶中主要有舟月韌帶及月三角韌帶，其中舟月骨間產(chǎn)生分離為最常見的腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)。3.0T MRI使舟月骨與月三角韌帶清晰地呈現(xiàn)在檢測畫面上，為治療提供準確的參考依據(jù)。而多數(shù)腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)與舟月韌帶出現(xiàn)斷裂相關(guān)，為此，臨床MRI測量為醫(yī)師對患者腕關(guān)節(jié)受損后進行修復重建及預后的判斷提供了重要的參考依據(jù)。舟月韌帶中掌、背及近側(cè)3個區(qū)域內(nèi)，掌與背區(qū)組織構(gòu)成以纖維為主，近側(cè)不僅含有纖維，還有纖維性軟骨組成，仔細觀察還可以發(fā)現(xiàn)舟月韌帶背側(cè)較掌側(cè)厚且短。結(jié)合解剖學可以發(fā)現(xiàn)，背側(cè)部分對保持舟月骨穩(wěn)定具有關(guān)鍵作用［8-9］。月三角韌帶具有與舟月韌帶相似的組織結(jié)構(gòu)，也包括掌、背及近側(cè)3個區(qū)域，在連接月三角骨與月骨方面具有重要的作用，獨特的是掌側(cè)部分中具有在各月三角部分中最強力學特點。同樣結(jié)合解剖學可以發(fā)現(xiàn)，舟月背側(cè)與月三角掌側(cè)所具備的力學特點能有效保持腕關(guān)節(jié)內(nèi)穩(wěn)定［10］。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組舟月角、頭月角及橈月角均大于對照組，與王慧等［11］報道結(jié)果一致。表明3.0T MRI對腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者具有重要的診治價值。3.0T MRI可以清晰分辨韌帶及骨骼與肌腱等，為此可以準確定位并測量出舟月角及橈月角與頭月角的具體角度，再依據(jù)骨骼動態(tài)偏差分析，得出腕關(guān)節(jié)中各小骨及韌帶的空間，判斷出腕關(guān)節(jié)是否出現(xiàn)不穩(wěn)定性。同時有學者指出，腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)可從舟月分離與腕

背曲出現(xiàn)不穩(wěn)加以探究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)頭骨與月骨有較多重疊，舟月角出現(xiàn)增大，由于舟月角正常夾角在30°～60°，任何測量發(fā)現(xiàn)舟月角出現(xiàn)偏離，均可判斷為腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)［12-13］。此外，對照組舟月及月三角韌帶MRI信號強度為低信號；觀察組舟月及月三角韌帶MRI信號強度為高信號。表明測量腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)，可通過舟月及月三角韌帶MRI信號強度來加以準確判斷。這是因為高場強3.0T MRI對軟組織具有很高的分辨能力，且無輻射、無創(chuàng)傷，同時還可以直觀清晰觀察韌帶內(nèi)部信號及形態(tài)，可以對韌帶是否具有損傷及出現(xiàn)損傷的程度及范圍進行準確預判［14-15］。3.0T MRI可通過增強動態(tài)掃描來對不同機體組織結(jié)構(gòu)與不同病灶成分顯示出信號強度變化情況，進而判斷腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及關(guān)聯(lián)性，為治療及預后提供客觀有效的判斷依據(jù)。

表1 兩組舟月及月三角韌帶長度比較（，mm）Table 1 Comparison of scapholunate and triangular ligament lengths between the two groups

表1 兩組舟月及月三角韌帶長度比較（，mm）Table 1 Comparison of scapholunate and triangular ligament lengths between the two groups

對照組 30 3.4±0.2 4.8±0.2 2.8±0.3 2.3±0.8 3.2±0.9 2.2±0.7觀察組 120 3.5±0.2 5.0±0.3 3.0±0.3 2.7±0.8 3.6±1.0 2.5±0.7 t值 2.449 3.460 3.266 2.449 1.997 2.100 P值 0.016 0.001 0.001 0.016 0.048 0.038

表2 兩組舟月及月三角韌帶寬度比較（，mm）Table 2 Comparison of scapholunate and triangular ligament widths between the two groups

表2 兩組舟月及月三角韌帶寬度比較（，mm）Table 2 Comparison of scapholunate and triangular ligament widths between the two groups

對照組 30 7.0±0.4 7.6±0.3 6.4±0.3 5.1±0.5 7.6±0.3 4.4±0.5觀察組 120 7.2±0.4 7.8±0.3 6.6±0.3 5.4±0.6 7.8±0.5 4.6±0.4 t值 2.449 2.266 2.266 2.526 2.095 2.325 P值 0.016 0.001 0.001 0.013 0.038 0.021

表3 兩組舟月及月三角韌帶厚度比較（，mm）Table 3 Comparison of scapholunate and triangular ligament thicknesses between the two groups

表3 兩組舟月及月三角韌帶厚度比較（，mm）Table 3 Comparison of scapholunate and triangular ligament thicknesses between the two groups

對照組 30 3.0±0.1 3.2±0.3 2.1±0.2 1.8±0.6 2.3±0.4 1.5±0.4觀察組 120 3.1±0.2 3.4±0.3 2.2±0.2 2.1±0.5 2.5±0.5 1.7±0.5 t值 2.652 2.266 2.449 2.820 2.033 2.033 P值 0.009 0.001 0.016 0.006 0.044 0.044

表4 兩組舟月角、頭月角及橈月角比較Table 4 Comparison of scaphoid lunate, skull, and radial angles between the two groups

表4 兩組舟月角、頭月角及橈月角比較Table 4 Comparison of scaphoid lunate, skull, and radial angles between the two groups

對照組 30 51.26°±7.35° 6.17°±2.02° 5.63°±1.53°觀察組 120 75.49°±9.26° 21.13°±8.37° 18.22°±3.74°t值 13.310 9.696 18.028 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

圖1 對照組MRI診斷結(jié)果Figure 1 MRI diagnosis results in the control group

圖2 觀察組MRI診斷結(jié)果Figure 2 MRI diagnosis results in the study group

綜上所述，3.0T MRI對測量腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者近側(cè)列腕骨間韌帶損傷處腕關(guān)節(jié)角具有非常好的臨床價值，可有效測量不穩(wěn)腕關(guān)節(jié)的MRI信號強度（舟月與月三角韌帶）、舟月與月三角韌帶大小、腕骨間及腕骨和橈骨的夾角等，為手外科醫(yī)師提供客觀的合理治療依據(jù)。值得臨床參考采納。

作者貢獻：王志利進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、統(tǒng)計學處理、撰寫論文、對文章整體負責，監(jiān)督管理；徐丹鳳進行研究的實施與可行性分析、結(jié)果的分析與解釋、論文的修訂，負責文章的質(zhì)量控制及審校；吉幸雙、趙樹軍、劉兵進行數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理。

本文無利益沖突。

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