席月，劉東屏

血管炎是指血管壁的炎癥，根據(jù)受累血管的類型、大小以及是否有相關(guān)的纖維素樣壞死和/或肉芽腫形成，血管炎可分為不同類型［1］，其中抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)性血管炎（AAV）是一組累及多系統(tǒng)的寡免疫復(fù)合物型小血管炎，表現(xiàn)為血液中可檢測(cè)出ANCA、小血管存在壞死性炎性反應(yīng)。據(jù)報(bào)道，AAV年發(fā)病率約為20/200萬，自然病程病死率高，預(yù)后差，5年病死率約為25%［2］。AAV可累及全身血管及器官，臨床表現(xiàn)復(fù)雜且缺乏特異性，不易于臨床明確診斷。血管炎胃腸道表現(xiàn)少見并且具有非特異性，但如果胃腸道主要血管嚴(yán)重受累（穿孔、腸缺血、潰瘍）可出現(xiàn)危及生命的情況。故早期診斷和治療AAV對(duì)提高患者長(zhǎng)期生存率至關(guān)重要。本文報(bào)道了中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的1例以膿血便為首發(fā)癥狀的AAV患者，本例患者癥狀易與消化內(nèi)科疾病潰瘍性結(jié)腸炎混淆，特報(bào)道如下，以提高臨床醫(yī)生對(duì)血管炎導(dǎo)致的胃腸道病變的認(rèn)識(shí)。

本文創(chuàng)新點(diǎn)：

本文報(bào)道了1例以胃腸道表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的血管炎的診治經(jīng)過，通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對(duì)抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)性血管炎的病理機(jī)制、臨床癥狀、治療進(jìn)行討論，以提高臨床醫(yī)師對(duì)ANCA相關(guān)性血管炎胃腸道表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。尤其需要與潰瘍性結(jié)腸炎及其腸外表現(xiàn)進(jìn)行鑒別。有助于促進(jìn)風(fēng)濕免疫、消化交叉學(xué)科疾病的診治。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，57歲，因間斷腹瀉伴黏液膿血便3年，加重伴皮膚破潰1個(gè)月于2016-06-24收住院。患者3年前出現(xiàn)無明顯誘因腹瀉，5～6次/d，水樣便，附著鮮血及膿液，不伴腹痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腸鏡檢查提示“結(jié)腸炎，結(jié)腸息肉”，給予結(jié)腸散劑、康復(fù)新灌腸治療后好轉(zhuǎn)，此后間斷發(fā)作，每于著涼后癥狀加重，每次灌腸治療后均好轉(zhuǎn)。1年前再次出現(xiàn)便次增多，7～8次/d，黏液膿血便伴腹痛；1個(gè)月前上述癥狀加重，同時(shí)出現(xiàn)左足及右脛前皮膚破潰，伴有發(fā)熱寒戰(zhàn)，于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院行腸鏡檢查（見圖1）：進(jìn)鏡至距肛門16 cm處時(shí)局部管腔狹窄，鏡身無法繼續(xù)通過，腸鏡檢查示大腸黏膜充血破潰，散在息肉樣隆起，表面被覆薄白苔，取病理組織4塊，質(zhì)地脆，觸之極易出血。病理提示：腸潰瘍性病變伴淋巴細(xì)胞增生。對(duì)癥治療后患者癥狀略好轉(zhuǎn)。出院后黏液膿血便、腹痛癥狀再次加重，同時(shí)皮膚破潰進(jìn)一步擴(kuò)大，因病情加重來本院就診。

查體：體溫36.8 ℃，脈搏76次/min，血壓105/45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），意識(shí)清晰，心肺未見異常，腹平坦，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。左足背及左側(cè)外踝部皮膚可見一處潰瘍，大小為10 cm×10 cm，基底見新鮮肉芽組織，上覆少量黃色膿性分泌物，邊界清楚（見圖2）。右脛前可見7 cm×8 cm的皮膚破損，紅腫、散在小潰瘍，覆白苔，部分變黑，中間可見2 cm×3 cm的潰瘍，基底覆新鮮肉芽組織（見圖2）。雙下肢及雙足明顯凹陷性水腫。

血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC） 6.96×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)（NE%）0.541，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）3.45×1012/L，血紅蛋白（Hb）95 g/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT） 418×109/L。肝功能：總蛋白（TP）47.5 g/L，清蛋白（ALB）19.9 g/L。離子：K+ 2.60 mmol/L，Ca2+ 1.83 mmol/L。凝血四項(xiàng)：纖維蛋白原（Fg）5.12 g/L,凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）正常。紅細(xì)胞沉降率56 mm/1 h。C反應(yīng)蛋白116.00 mg/L。

圖 1 腸鏡結(jié)果Figures 1 Results of intestinal endoscopic examination

圖 2 患者入院時(shí)下肢潰瘍表現(xiàn)Figures 2 Lower limb ulcers of the patient upon admission

血清降鈣素原（PCT）0.23 ng/ml。血清蛋白電泳：Alb 34.5%，α1球蛋白9.4%，α2球蛋白16.4%，γ球蛋白25%。核周型ANCA（pANCA）陽性?？沟鞍酌?抗體（PR3-ANCA）陽性?？购丝贵w（ANA）++1:80。感染結(jié)核T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)：陽性，A孔9，B孔21。結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）硬結(jié)6 mm×6 mm。

便常規(guī)：白細(xì)胞360個(gè)/高倍視野，紅細(xì)胞56個(gè)/高倍視野。便隱血試驗(yàn)：陽性。糞便球菌:糞便桿菌=1:5。尿常規(guī)：潛血微量，酮體微量，尿比重（SG） 1.011，紅細(xì)胞6.8/高倍速視野，白細(xì)胞14.49/高倍視野。

尿系列：正常形態(tài)紅細(xì)胞80%。血清腫瘤標(biāo)志物、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、免疫球蛋白、抗心磷脂抗體、結(jié)明試驗(yàn)、人類免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒未見異常。

全腹增強(qiáng)CT（64排）：升結(jié)腸管壁略增厚，漿膜面毛糙，增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化（見圖3）。肺CT平掃（64排）：雙肺下葉間質(zhì)改變，雙肺及胸膜陳舊病變。腸系膜上下動(dòng)脈非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)（CTA）（64排）：未見異常。四肢深靜脈彩超：左側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成可能性大。

內(nèi)鏡檢查：（2013-05-06，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院）電子腸鏡：橫結(jié)腸距肛緣約50 cm可見一枚無蒂息肉，大小為0.4 cm×0.4 cm，表面光滑，質(zhì)軟，取材1塊，乙狀結(jié)腸距肛緣約20 cm至直腸可見黏膜呈彌漫性充血水腫糜爛，觸之易出血。直腸黏膜彌漫性充血水腫糜爛，質(zhì)脆，易出血，取材2塊，距肛緣約7 cm直腸右側(cè)壁可見一空洞樣改變。病理檢查示：橫結(jié)腸腺瘤，直腸慢性炎癥。

皮膚病理檢查示：真皮全層潰瘍，結(jié)膿痂，皮下淺層見中等大小血管管壁纖維素樣壞死，管壁中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)（見圖4）。病理檢查示：潰瘍，血管炎。皮膚潰瘍處分泌物結(jié)核分枝桿菌DNA檢測(cè)陰性。

診治經(jīng)過：患者主因“間斷腹瀉伴黏液膿血便3年，加重伴皮膚破潰1個(gè)月”入院，pANCA及PR3-ANCA陽性，皮膚病理提示血管管壁纖維素樣壞死，診斷考慮為血管炎，但需與潰瘍性結(jié)腸炎及腸外表現(xiàn)壞疽性膿皮病相鑒別，潰瘍性結(jié)腸炎表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性黏液膿血便、腹痛，可伴有壞疽性膿皮病，腸鏡表現(xiàn)為從直腸開始的彌漫性病變，黏膜成顆粒狀，質(zhì)脆易出血，結(jié)腸袋消失為其典型表現(xiàn)，黏膜活檢病理檢查示隱窩炎、隱窩膿腫可幫助診斷。

診斷明確并排除活動(dòng)性結(jié)核可能，在抗感染基礎(chǔ)上應(yīng)用激素治療，醋酸潑尼松片30 mg，1次/d口服，輔以抑酸、補(bǔ)鈣及促進(jìn)鈣吸收治療。同時(shí)應(yīng)用人免疫球蛋白20 g，1次/d靜脈滴注（連續(xù)3 d）抗感染及封閉抗體治療。并予以美沙拉秦腸溶片1.0 g/次，1次/6 h口服治療腸道潰瘍，拜瑞妥15 mg,1次/d口服抗血栓。1周后患者黏液膿血便消失，腹痛較前好轉(zhuǎn)，皮膚潰瘍好轉(zhuǎn)出院。1個(gè)月后門診復(fù)查，皮膚潰瘍面積逐漸縮小，部分愈合（見圖5）。6個(gè)月后，醋酸潑尼松片逐漸減量至10 mg/d，無膿血便，無腹痛，皮膚潰瘍進(jìn)一步愈合（見圖6）。

圖 4 皮膚病理結(jié)果（HE染色）Figure 4 Pathological results of skin biopsy

圖 3 全腹增強(qiáng)CT檢查結(jié)果Figure 3 Abdominal CT manifestations

圖 5 患者出院1個(gè)月后下肢潰瘍表現(xiàn)Figures 5 Lower limb ulcers of the patient1 month after discharge

2 討論

2.1 本文研究背景及目的 AAV發(fā)病率低，病死率高，預(yù)后差，且臨床癥狀不典型，易被臨床醫(yī)生忽視，本文報(bào)道的患者以腹瀉、黏液膿血便為首發(fā)癥狀，腸鏡表現(xiàn)為直腸、乙狀結(jié)腸（距肛緣20 cm）黏膜彌漫性充血水腫糜爛，腸道癥狀時(shí)輕時(shí)重持續(xù)3年，直至皮膚出現(xiàn)潰爛，進(jìn)行相應(yīng)的免疫檢查才確診，因此有必要建議臨床醫(yī)生警惕腸道反復(fù)發(fā)生的充血、糜爛，炎性息肉，潰瘍，以提高臨床醫(yī)生對(duì)血管炎導(dǎo)致的腸道病變的認(rèn)識(shí)。

圖 6 患者出院6個(gè)月后下肢潰瘍表現(xiàn)Figure 6 Lower limb ulcers of the patient6 months after discharge

2.2 分類及發(fā)病機(jī)制 根據(jù)Chapel Hill會(huì)議Chapel Hill Consensus Conference（CHCC）2012分類方法［3］，可將AAV分為肉芽腫性血管炎（GPA）、顯微鏡下多血管炎（MPA）、嗜酸性肉芽腫性血管炎（EGPA）和單器官損害ANCA相關(guān)性血管炎［4］。AAV一般好發(fā)于中老年人，目前病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明［5］。

目前普遍認(rèn)為AAV的發(fā)病與環(huán)境、感染、遺傳、ANCA及細(xì)胞免疫等多個(gè)因素相關(guān)。ANCA是系統(tǒng)性壞死性血管炎的血清學(xué)特征性抗體之一，其主要靶抗原為蛋白酶-3（PR3）和髓過氧化物酶（MPO）。AAV與ANCA密切相關(guān)，GAP多與PR3相關(guān)，MPA多與MPO相關(guān)［6］。約50%的EGPA患者ANCA陽性，且大多是MPO-ANCA，其主要臨床表現(xiàn)是小血管炎，而ANCA陰性亞組的主要臨床表現(xiàn)為嗜酸粒細(xì)胞的組織浸潤(rùn)［7］。臨床觀察以及體外和體內(nèi)研究均提示ANCA參與AAV的發(fā)病機(jī)制；體外研究表明，ANCA 可刺激中性粒細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，從而誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞產(chǎn)生脫顆粒作用，促使氧自由基和裂解酶釋放，最終導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞裂解、破壞［8］。動(dòng)物模型體內(nèi)研究顯示，通過把小鼠抗MPO免疫球蛋白G（IgG）注入正常的野生型小鼠，可能導(dǎo)致壞死性新月體性腎小球腎炎［9］。但與GPA相關(guān)的PR3-ANCA動(dòng)物模型研究目前不太成功。

2.3 胃腸道表現(xiàn) 20%～30%的AAV患者出現(xiàn)胃腸道受累［4］，引起局部或彌漫性的消化道病理改變，如潰瘍、黏膜下水腫、出血、麻痹性腸梗阻、腸系膜缺血、穿孔等［10］。變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strauss綜合征，CSS，2012年Chapel Hill會(huì)議上更名為EGPA）的消化道癥狀可出現(xiàn)與嗜酸粒細(xì)胞胃腸炎相關(guān)的腹痛和腹瀉［11］。腸系膜血管受累可導(dǎo)致消化道潰瘍、缺血、穿孔。在AAV（包括GPA、MPA、EGPA）中，消化道受累可增加CSS患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［12］。1996年設(shè)計(jì)的用于預(yù)后評(píng)價(jià)的五因素評(píng)分（FFS）基于5項(xiàng)指標(biāo)：嚴(yán)重血管炎相關(guān)性消化道表現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，和/或心肌病，血清肌酐＞140μmmol/L，和/或蛋白尿＞1 g/24 h［13］。用于EGPA的修訂版FFS為：嚴(yán)重血管炎相關(guān)性消化道表現(xiàn)，和/或心臟表現(xiàn)，血清肌酐＞150 μmmol/L，年齡＞65歲，和/或無耳鼻咽喉癥狀［14］。韋格納肉芽腫（Wegener's granulomatosis，WG，2012年Chapel Hill會(huì)議上更名為GPA）的消化道癥狀包括吞咽痛、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉和消化道出血,可出現(xiàn)穿孔或缺血，并引起腹膜炎體征［15］。有研究表明10%～24%的WG患者可出現(xiàn)胃腸道受累［16］,另外消化道受累一般在首發(fā)癥狀出現(xiàn)很久之后才發(fā)生［17］。MPA的胃腸道表現(xiàn)較多見，腹痛占30%～58%，消化道出血占29%［18-20］，也可表現(xiàn)為食管反流、肝功能異常、胰腺壞死和結(jié)腸潰瘍等。在PAGNOUX等［1］的研究中，系統(tǒng)性壞死性血管炎患者的消化道癥狀與其他系統(tǒng)受累相關(guān)，包括周圍神經(jīng)（61%）、心臟（10%）、腎臟（37%）、皮膚（44%）或肺部（19%）受累等。

由于炎癥性腸病與AAV相關(guān)性缺血可以引起相似的臨床癥狀，因此診斷很困難，HUMBERT等［4］認(rèn)為在有消化道表現(xiàn)的AAV患者中應(yīng)該評(píng)估是否有炎癥性腸病的可能。同理，炎癥性腸病患者同時(shí)存在腸外表現(xiàn)時(shí)也應(yīng)考慮是否為AAV所致多系統(tǒng)受累。本例AAV患者，先出現(xiàn)消化道癥狀（腹瀉、腹痛、黏液膿血便），持續(xù)約3年后出現(xiàn)雙下肢難治性皮膚潰瘍，其臨床表現(xiàn)應(yīng)與潰瘍性結(jié)腸炎及其腸外表現(xiàn)壞疽性膿皮病相鑒別。入院后行免疫相關(guān)檢查及皮膚活檢最終明確診斷為血管炎。

對(duì)于胃腸道受累的血管炎，內(nèi)鏡檢查時(shí)重要的特征是缺血性小腸結(jié)腸炎和潰瘍。據(jù)以往報(bào)道，消化道受累的系統(tǒng)性血管炎內(nèi)鏡下活檢診斷的靈敏度很低［21］，而LATUS等［22］的研究再次證明了這一點(diǎn)。CT表現(xiàn)包括腸壁增厚所致靶征和腸系膜血管充血所致梳征［23］。內(nèi)鏡知識(shí)以及胃腸道影像學(xué)表現(xiàn)可以幫助醫(yī)生早期診斷，并建立治療方案。

2.4 治療 目前血管炎的基本治療藥物為糖皮質(zhì)激素（GCs），酌情加用免疫抑制劑、生物制劑。其治療分為誘導(dǎo)緩解和維持治療兩個(gè)階段。AAV治療的關(guān)鍵目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)快速和持久的緩解病情且不良反應(yīng)最小。當(dāng)選擇應(yīng)用誘導(dǎo)緩解疾病活動(dòng)的初始治療方案時(shí)，臨床醫(yī)生必須決定是否應(yīng)用GCs靜脈給藥沖擊治療，GCs的起始劑量以及口服GCs如何減量，以維持治療效果和不良反應(yīng)之間的平衡。然而目前尚未有AAV誘導(dǎo)緩解治療中GCs給藥量的共識(shí)及GCs減量方案。KALLENBERG等［24］通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)，無論治療方案是否包括GCs靜脈沖擊治療，口服類固醇方案均以1.0 mg ·kg-1·d-1開始，通常第1個(gè)月減量至30～40 mg/d，3個(gè)月減至10～20 mg/d。進(jìn)一步減量的速度主要取決于GCs治療的持續(xù)時(shí)間。

目前關(guān)于血管炎相關(guān)消化道表現(xiàn)研究較少，缺乏大樣本研究。本病例報(bào)道有助于提高臨床醫(yī)生對(duì)消化道受累的血管炎的認(rèn)識(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)樹立系統(tǒng)性疾病的思維，不能觀局部而忘全身。AAV的病理機(jī)制及個(gè)體化治療仍需進(jìn)一步探索。

作者貢獻(xiàn)：席月進(jìn)行研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；劉東屏進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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