孫培云，劉宏，王振濤，常青，謝敏麗，王亞麗

醫(yī)務(wù)社會工作是一種專業(yè)性工作，是指綜合運用醫(yī)務(wù)社會工作專業(yè)知識和方法，幫助患者解決影響其健康的社會、心理問題，并利用社會資源為有需要的個人、家庭機(jī)構(gòu)和社區(qū)提供服務(wù)，幫助其恢復(fù)和發(fā)展社會功能的職業(yè)活動。

在國外，醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)已非常成熟和規(guī)范，醫(yī)患雙方均獲益良多［1-2］,而我國醫(yī)務(wù)社會工作的普及率非常低，行業(yè)認(rèn)同度不高，目前僅有北京、上海、深圳等少數(shù)地

區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入醫(yī)務(wù)社會工作［3-4］。社會工作隸屬社會科學(xué)，經(jīng)軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院查新，醫(yī)務(wù)社會工作者參與慢性疾病干預(yù)的大樣本臨床實踐研究尚屬空白。本研究比較了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中針對社區(qū)高血壓患者引入醫(yī)務(wù)社會工作干預(yù)和傳統(tǒng)干預(yù)的效果。

本文創(chuàng)新點：

（1）首次跨學(xué)科領(lǐng)域地將醫(yī)務(wù)社會工作、社區(qū)慢病管理融為一體進(jìn)行大樣本的臨床觀察。在醫(yī)院及其所轄社區(qū)機(jī)構(gòu)引入醫(yī)務(wù)社會工作者對社區(qū)高血壓患者進(jìn)行干預(yù)研究。（2）改變了醫(yī)院單純的治療“身體疾病”的模式，通過醫(yī)務(wù)社會工作者的干預(yù)讓患者得到身心各方面的照顧，解決因疾病所導(dǎo)致的社會心理問題。（3）形成一套針對社區(qū)高血壓慢病管理的醫(yī)務(wù)社會工作者的工作路徑。（4）研究成果多次在全國會議交流，已引起衛(wèi)生行政部門重視，北京、上海等已發(fā)文促進(jìn)醫(yī)院引入醫(yī)務(wù)社會工作。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 樣本量的確定 根據(jù)《2012年北京市衛(wèi)生與人群健康狀況報告》［5］及前期工作數(shù)據(jù)分析，選取發(fā)病率最高的高血壓患者為目標(biāo)干預(yù)人群。2012年北京市高血壓控制率為10%～13%［5］，預(yù)期本研究的終點目標(biāo)醫(yī)務(wù)社會工作干預(yù)組（社工干預(yù)組）的高血壓控制率達(dá)到20%。以傳統(tǒng)治療組和社工干預(yù)組血壓控制率分別為13%和20%計算，采用成組設(shè)計、兩組病例數(shù)相等、雙側(cè)差異性檢驗樣本量計算公式：

公式中p1與p2分別代表兩組高血壓控制率，α=0.05，β=0.20，計算得兩組樣本量各為440例?？紤]失訪等因素影響，增加10%樣本量，即兩組各484例。

1.1.2 研究對象及其納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 選取2013—2015年在北京鐵營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建檔的高血壓患者及同期在鐵營醫(yī)院就診的高血壓患者，高血壓的診斷及血壓水平分級標(biāo)準(zhǔn)參照《中國高血壓防治指南2010》［6］的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性高血壓病，收縮壓/舒張壓≥140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（2）年齡35～75歲；（3）同意接受醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高血壓；（2）患有嚴(yán)重肢體功能、智力、語言障礙；（3）患有嚴(yán)重心、肝、腎衰竭及腫瘤疾病。

1.1.3 分組 以北京鐵營街道所轄的9個居委會為研究現(xiàn)場，由居委會工作人員在所轄區(qū)域的樓門口張貼通知，再由社區(qū)醫(yī)生和醫(yī)務(wù)社會工作者電話通知入組。符合研究條件的高血壓患者均簽署知情同意書，剔除不愿參加者，對研究對象進(jìn)行問卷評估。為防止社區(qū)交叉污染，兩組研究對象的選取以榴香路為界限，抽取來自榴香路以東5個居委會的491例高血壓患者為社工干預(yù)組，抽取來自榴香路以西4個居委會的484例高血壓患者為傳統(tǒng)治療組。兩組患者的年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 傳統(tǒng)治療組：按照國家衛(wèi)生與計劃生育委員會要求，社區(qū)醫(yī)生給予高血壓患者常規(guī)藥物及非藥物治療（一般臨床宣教、飲食及運動指導(dǎo)）。

社工干預(yù)組：在常規(guī)藥物和非藥物治療的同時，由專業(yè)醫(yī)務(wù)社會工作者針對社區(qū)高血壓患者群體特點進(jìn)行個案服務(wù)、小組活動、社區(qū)活動的干預(yù)，以改善患者不良生活方式，緩解患者心理、家庭、社會壓力，進(jìn)而達(dá)到對高血壓患者的認(rèn)知、行為干預(yù)。醫(yī)務(wù)社會工作者介入高血壓慢病管理的服務(wù)過程見圖1。

表1 兩組患者臨床資料比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of the demographic data between the two groups

圖1 醫(yī)務(wù)社會工作者介入高血壓慢病管理的工作路徑Figure 1 Work pathway of management of hypertension by medical social worker

個案服務(wù)：針對篩查出焦慮或抑郁情緒的患者實施個案服務(wù)，共4次，50 min/次。第1次，接案、評估與社會診斷，目標(biāo)的確定、社會治療計劃的選擇、工作協(xié)議的建立；第2次，持續(xù)的社會治療，協(xié)助患者挖掘潛力、整合資源、執(zhí)行計劃和采取行動；第3次，評估干預(yù)效果，修正服務(wù)計劃，持續(xù)跟進(jìn)服務(wù)；第4次，結(jié)案，總結(jié)計劃及目標(biāo)的完成情況，評估問題是否解決，能力是否恢復(fù)，確定結(jié)案后患者的持續(xù)改進(jìn)計劃。

小組活動：針對社工干預(yù)組患者健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）評分和生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）總分結(jié)果，了解患者需求后撰寫小組計劃書，招募小組組員，7～10人為一組?；顒庸卜譃?次，采取半封閉的形式，分別以高血壓基本知識問答、飲食控制與運動、健康知識講座、情緒管理、小組成員交流經(jīng)驗與鞏固為主要內(nèi)容。

社區(qū)活動：針對社工干預(yù)組所有患者進(jìn)行社區(qū)活動干預(yù)，共4次，1次/月，90 min/次。第1次以宣講血壓測量方法、高血壓的影響因素、如何注意飲食和改善生活方式、心理減壓方法為主；第2次以高血壓和心腦血管病的危險因素、壓力及情緒對健康的影響、體檢報告的解讀、呼吸放松等訓(xùn)練為主；第3次針對心理壓力對高血壓患者心身疾病的影響，分析A型人格特點及減壓方式；第4次主要是舞動治療、呼吸放松、冥想放松訓(xùn)練。

1.2.2 血壓監(jiān)測 兩組患者在干預(yù)前、干預(yù)10個月時監(jiān)測血壓。根據(jù)我國心血管藥物的降壓療效評價標(biāo)準(zhǔn)［7］，血壓控制在140/90 mm Hg即為臨床控制。

1.2.3 生存質(zhì)量及心理生理評估指標(biāo) 兩組患者在干預(yù)前、干預(yù) 10 個月時，采用 SF-36［8］、WHOQOL-BREF［9］、Zung氏焦慮自評量表（SAS）、Zung氏抑郁自評量表（SDS）［10］進(jìn)行評估。其中SF-36評價生存質(zhì)量，分值越高表明患者生存質(zhì)量越好。WHOQOL-BREF評價患者一般健康狀況和生存質(zhì)量，分值越高表明患者健康狀況和生存質(zhì)量越好。SAS標(biāo)準(zhǔn)分≥50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮；SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥53分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，＞72分為重度抑郁。干預(yù)后焦慮、抑郁分級較干預(yù)前減輕1個及以上級別視為焦慮、抑郁程度減輕。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料以表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，自身前后比較采用配對t檢驗。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 個案服務(wù) 社工干預(yù)組中共20例患者接受個案干預(yù)，干預(yù)后血壓臨床控制率為100.0%。20例患者干預(yù)前后均進(jìn)行了SAS、SDS評分，其中干預(yù)前焦慮16例，干預(yù)后焦慮程度減輕11例，焦慮減輕率為68.8%；干預(yù)前抑郁12例，干預(yù)后抑郁程度減輕10例，抑郁減輕率83.3%。

2.2 小組活動 社工干預(yù)組共分9個組參加社區(qū)活動，每個組進(jìn)行5節(jié)活動，參加患者115例，共272例次。

2.3 社區(qū)活動 社工干預(yù)組患者均參加社區(qū)活動。

2.4 血壓監(jiān)測 干預(yù)前，兩組患者舒張壓、收縮壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)10個月，社區(qū)干預(yù)組患者舒張壓、收縮壓低于傳統(tǒng)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05）。干預(yù)10個月，傳統(tǒng)治療組舒張壓較干預(yù)前升高，社工干預(yù)組舒張壓較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05）；干預(yù)10個月，傳統(tǒng)治療組、社工干預(yù)組收縮壓較干預(yù)前均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05，見表2）。

社工干預(yù)組血壓臨床控制率〔34.4%（155/451）〕高于傳統(tǒng)治療組〔18.8%（83/441）〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=27.551，p＜0.05）。

2.5 SF-36評分與WHOQOL-BREF總分比較 干預(yù)10個月，收集有完整量表資料的患者進(jìn)行分析，傳統(tǒng)治療組441例，社工干預(yù)組451例。干預(yù)前社工干預(yù)組SF-36評分高于傳統(tǒng)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05）；干預(yù)前兩組WHOQOL-BREF總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)10個月，兩組SF-36評分和WHOQOL-BREF總分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05）。干預(yù)10個月傳統(tǒng)治療組SF-36評分較干預(yù)前降低，社工干預(yù)組SF-36評分較干預(yù)前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05）；傳統(tǒng)治療組WHOQOLBREF總分干預(yù)前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)10個月社工干預(yù)組WHOQOL-BREF總分較干預(yù)前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05，見表3）。

3 討論

本研究在維持患者常規(guī)藥物和非藥物治療的同時,采用醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)新模式對高血壓患者進(jìn)行干預(yù)，旨在比較醫(yī)務(wù)社會工作者參與的社區(qū)高血壓管理與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)治療模式管理的效果，包括血壓臨床控制率及患者生活質(zhì)量、心理、情緒方面的改變。

國內(nèi)臨床醫(yī)生主要給予高血壓患者藥物治療，易忽略高血壓患者的心理及行為干預(yù)治療。美國在2000年高血壓的控制率已達(dá)到31%［11］，主要獲益于針對高血壓的危險因素進(jìn)行心理及行為干預(yù)。焦慮、抑郁等情緒障礙作為高血壓的獨立危險因素始終貫穿于高血壓發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的整個過程，嚴(yán)重影響高血壓患者的生存質(zhì)量。國內(nèi)有研究表明健康教育及行為干預(yù)能夠改善高血壓患者焦慮、抑郁情緒［12-13］，有助于高血壓的控制。本研究社工干預(yù)組通過對患者開展個案服務(wù)、小組活動和社區(qū)活動，以及強(qiáng)化宣教、營造健康環(huán)境、改善患者不良生活方式和緩解患者心理、家庭、社會壓力等心理調(diào)適工作，干預(yù)10個月時社工干預(yù)組舒張壓低于傳統(tǒng)治療組，社工干預(yù)組干預(yù)10個月時舒張壓低于干預(yù)前，而傳統(tǒng)治療組干預(yù)后舒張壓高于干預(yù)前；以上結(jié)果表明，傳統(tǒng)治療組給予了常規(guī)的傳統(tǒng)治療，但由于各方面的原因，舒張壓的控制很不理想；而社工干預(yù)組患者的舒張壓出現(xiàn)了下降，考慮可能與社醫(yī)務(wù)社會工作者的心理干預(yù)減輕了患者的焦慮、提高了患者治療的依從性等因素有關(guān)。收縮壓的控制方面，社工干預(yù)組干預(yù)10個月時收縮壓低于傳統(tǒng)治療組，兩組干預(yù)10個月時收縮壓均低于干預(yù)前；表明兩組患者的干預(yù)措施有效，而社工干預(yù)組效果又優(yōu)于傳統(tǒng)治療組，分析醫(yī)務(wù)社會工作者的干預(yù)對收縮壓的控制具有協(xié)同作用，優(yōu)于傳統(tǒng)治療的臨床效果。

本研究兩組患者干預(yù)前SF-36評分有統(tǒng)計學(xué)差異（由于臨床資料的復(fù)雜性，難以保證觀察范圍的每個指標(biāo)在干預(yù)前均衡），是本研究的不足之處。但傳統(tǒng)治療組干預(yù)10個月SF-36評分不升反降，提示傳統(tǒng)治療不能改善患者的生理、心理健康情況，這可能與患者病情發(fā)展、心理負(fù)擔(dān)加重等情況相關(guān)，是生理-心理-社會因素綜合作用的結(jié)果。而社工干預(yù)組干預(yù)10個月SF-36評分升高，說明醫(yī)務(wù)社會工作者的干預(yù)可改善患者生理、心理健康的總體情況。SF-36評分傳統(tǒng)治療組降低而社工干預(yù)組升高的結(jié)果有一定臨床意義，值得深思。干預(yù)10個月時社工干預(yù)組WHOQOL-BREF總分優(yōu)于傳統(tǒng)治療組，說明社會醫(yī)務(wù)工作者的干預(yù)對患者生存質(zhì)量的改善有重要意義。同時社工干預(yù)組高血壓控制率為34.4%，明顯高于傳統(tǒng)治療組的18.8%。高血壓得到了很好地控制。同時，本研究總結(jié)了醫(yī)務(wù)社會工作介入高血壓慢病管理的工作路徑，便于以后的基層醫(yī)院推廣。

本研究結(jié)果提示，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中引入醫(yī)務(wù)社會工作，強(qiáng)化慢性疾病患者的心理、行為干預(yù)，提高了健康管理特別是慢病管理的質(zhì)量和效率。醫(yī)務(wù)社會工作的引入，為深化醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和整體醫(yī)學(xué)的發(fā)展、政府完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)提供了依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：孫培云進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，文章的可行性分析，文獻(xiàn)/資料收集、整理，撰寫論文；孫培云、劉宏進(jìn)行論文修訂；謝敏麗負(fù)責(zé)英文修訂；王振濤、常青、王亞麗對文章審校及質(zhì)量控制。

表2 兩組患者干預(yù)前后血壓比較（，mm Hg）Table 2 Comparison of blood pressure level between two groups before and after intervention

表2 兩組患者干預(yù)前后血壓比較（，mm Hg）Table 2 Comparison of blood pressure level between two groups before and after intervention

傳統(tǒng)治療組 484 83±11 85±12 4.335 ＜0.001 144±16 142±10 7.641 ＜0.001社工干預(yù)組 491 84±13 80±11 8.326 ＜0.001 145±17 135±15 9.275 ＜0.001 t值 1.466 -6.099 0.985 -7.577 P 值 0.143 ＜0.001 0.325 ＜0.001

表3 兩組患者干預(yù)前后SF-36評分、WHOQOL-BREF總分比較（，分）Table 3 Total scores of WHOQOL-BREF and SF-36 of the two groups measured before and after intervention

表3 兩組患者干預(yù)前后SF-36評分、WHOQOL-BREF總分比較（，分）Table 3 Total scores of WHOQOL-BREF and SF-36 of the two groups measured before and after intervention

注：SF-36=健康狀況調(diào)查問卷，WHOQOL-BREF=生存質(zhì)量測定量表簡表

傳統(tǒng)治療組 441 80±14 75±9 -6.119 ＜0.001 71±8 71±10 0.456 0.649社工干預(yù)組 451 83±11 85±86 -4.737 ＜0.001 71±7 77±7 -12.333 ＜0.001 t值 2.586 14.185 -0.090 9.311 P 值 0.010 ＜0.001 0.929 ＜0.001

本文無利益沖突。

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