董宏亮，馬巖敏，申遇春，張默吟，周 丹，周 捷，賀 帥

(西安市第九醫(yī)院，西安 710054)

鮑曼不動(dòng)桿菌是造成醫(yī)院感染發(fā)生最常見(jiàn)的病原菌之一。近年來(lái)，多重耐藥菌特別是耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出也越來(lái)越多，筆者對(duì)近年我院主要抗菌藥物的使用量以及鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)這些主要抗菌藥物的敏感性進(jìn)行回顧性分析，為臨床合理使用抗菌藥物和醫(yī)院感染防控提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2011～2016年我院臨床科室送檢的各類(lèi)標(biāo)本，同一個(gè)病人同一部位同一種菌只計(jì)第1株；收集2011～2016年我院抗菌藥物的使用量。

1.2方法 菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)采用法國(guó)生物梅里埃公司的API細(xì)菌鑒定系統(tǒng)，培養(yǎng)方法按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第4版)進(jìn)行，采用紙片擴(kuò)散法、E-test法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，藥敏結(jié)果參照美國(guó)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI)2015年版標(biāo)準(zhǔn)判讀，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用Spearman 相關(guān)分析進(jìn)行鮑曼不動(dòng)桿菌與抗菌藥物使用量敏感趨勢(shì)相關(guān)性分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出情況 2011～2016年，共分離細(xì)菌16 324株，其中鮑曼不動(dòng)桿菌2 732株，自2011年起其分布情況呈逐年上升趨勢(shì)。見(jiàn)表1。

表12011～2016年鮑曼不動(dòng)桿菌在臨床分離菌中的分布

Tab.1 Distribution of the clinical isolates ofAcinetobacterbaumanniifrom 2011 to 2016

年份總分離菌株數(shù)鮑曼不動(dòng)桿菌株數(shù)分布率/%201117881619.00201224632459.952013272538814.242014291354318.642015303861920.382016339777622.84合計(jì)16324273216.74

2.2鮑曼不動(dòng)桿菌分離標(biāo)本構(gòu)成情況 2011～2016年，鮑曼不動(dòng)桿菌的分離主要來(lái)自痰標(biāo)本，合計(jì)2 317株，構(gòu)成比例為84.81%；其他類(lèi)型標(biāo)本構(gòu)成比例較低，尤其是血標(biāo)本構(gòu)成比例僅為0.22%。見(jiàn)表2。

表22011～2016年鮑曼不動(dòng)桿菌檢出標(biāo)本構(gòu)成

Tab.2 Distribution of the clinical isolates ofAcinetobacterbaumanniiisolated from various of clinical specimens from 2011 to 2016

標(biāo)本2011株數(shù)構(gòu)成比2012株數(shù)構(gòu)成比2013株數(shù)構(gòu)成比2014株數(shù)構(gòu)成比2015株數(shù)構(gòu)成比2016株數(shù)構(gòu)成比合計(jì)株數(shù)構(gòu)成比痰10967.7018173.8830478.3546685.8254988.6970891.24231784.81尿1710.56208.16266.70315.71243.88334.251515.53血00.0010.4110.2630.5510.1600.0060.22引流液148.70197.76194.90183.31111.7891.16903.29膿液127.45187.35225.67162.95193.07141.801013.70其他95.5962.45164.1291.66152.42121.55672.45合計(jì)1611002451003881005431006191007761002732100

2.3主要抗菌藥物使用情況 2011～2016年，我院抗菌藥物(注射用)使用量排名前4位的有左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南和頭孢吡肟，其中哌拉西林/他唑巴坦和美羅培南的使用量逐年上升。見(jiàn)表3。

2.4鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)主要抗菌藥物的敏感情況 2011～2016年，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)我院主要抗菌藥物的敏感情況不容樂(lè)觀，特別是對(duì)哌拉西林/他唑巴坦和美羅培南的敏感率呈下降趨勢(shì)。見(jiàn)表4。

表32011～2016年我院主要抗菌藥物前4名使用量

Tab.3 The usage amount of top 4 main antibiotics in our hospital from 2011 to 2016 (piece/bottle)

表42011～2016年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)主要抗菌藥物的敏感率

Tab.4 The susceptibility ofAcinetobacterbaumanniito main antibiotics from 2011 to 2016

抗菌藥物2011(n=161)株數(shù)敏感率/%2012(n=245)株數(shù)敏感率/%2013(n=388)株數(shù)敏感率/%2014(n=543)株數(shù)敏感率/%2015(n=619)株數(shù)敏感率/%2015(n=776)株數(shù)敏感率/%美羅培南6833.4921227.9435422.0354321.7261918.6377614.21哌拉西林/他唑巴坦14130.6423529.0836222.0354316.0261913.8477611.68頭孢吡肟14136.9524331.7538326.8854119.6961717.2877614.62左氧氟沙星14128.3723725.7435820.6854116.6761914.8477612.43

2.5鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物敏感性與其使用量的相關(guān)性分析 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦和美羅培南的敏感度和其用量具有顯著負(fù)相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，左氧氟沙星的使用量與對(duì)應(yīng)敏感度在散點(diǎn)圖上看也呈負(fù)相關(guān)趨勢(shì)，頭孢吡肟的使用量與其敏感性從散點(diǎn)圖上看呈正相關(guān)，二者差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)圖1。

圖1鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥敏感性與其使用量的相關(guān)性

Fig.1 Correlation of antimicrobial susceptibility and its usage withAcinetobacterbaumannii

3 討論

據(jù)相關(guān)報(bào)道[1-2]，鮑曼不動(dòng)桿菌已成為造成醫(yī)院感染發(fā)生病原體中僅次于銅綠假單胞菌的非發(fā)酵菌，且該菌可以在醫(yī)療環(huán)境中的物體表面長(zhǎng)期定植存在[3-4]。自2011年以來(lái)，我院鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出數(shù)量升高趨勢(shì)較為明顯，6年總的構(gòu)成比高達(dá)16.74%，且在多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌中耐碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的菌株也屢見(jiàn)。鮑曼不動(dòng)桿菌的主要來(lái)源為痰標(biāo)本，總構(gòu)成比為84.81%，這與國(guó)內(nèi)一些研究結(jié)果相一致[4-6]。

根據(jù)監(jiān)測(cè)來(lái)看，痰培養(yǎng)中的鮑曼不動(dòng)桿菌的患者很多并沒(méi)有特殊的臨床癥狀。這些患者主要是老年患者或從養(yǎng)老院轉(zhuǎn)入的患者，很多都是定植狀態(tài)。研究表明[7-8]，養(yǎng)老院的患者鼻腔定植鮑曼不動(dòng)桿菌的情況比較嚴(yán)重，這是后續(xù)感染的高危因素；一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查也指出[9]，在長(zhǎng)期照護(hù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，老年患者鮑曼不動(dòng)桿菌的定植率高達(dá)63%，因此建議臨床對(duì)于老年患者痰培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌時(shí)能夠結(jié)合患者的臨床癥狀，考慮患者是否為鮑曼不動(dòng)桿菌定植，謹(jǐn)慎選擇針對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的抗菌治療方案。

根據(jù)我院藥劑科的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，自2011年起我院抗菌藥物的使用量較平穩(wěn)，但左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南和頭孢吡肟的使用量一直排名靠前，其中哌拉西林/他唑巴坦和美羅培南的使用量逐年上升。諸多的研究表明，抗菌藥物使用強(qiáng)度與鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率呈正相關(guān)[10-11]。

通過(guò)對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)這4種主要使用抗菌藥敏感性與其使用量的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦和美羅培南的敏感度和其用量具有顯著負(fù)相關(guān)性，即隨著這2種藥物使用量的增加，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)其敏感性降低，這也與國(guó)內(nèi)的一些研究結(jié)論相一致[12-13]。頭孢吡肟的使用量與其敏感性從散點(diǎn)圖上看正相關(guān)，但不能認(rèn)為使用頭孢吡肟會(huì)增加鮑曼不動(dòng)桿菌的敏感性，因?yàn)榻鼛啄觐^孢吡肟的使用量明顯下降。有研究指出[14]，隨著頭孢類(lèi)抗菌藥物總體使用量的增加，會(huì)增加鮑曼不動(dòng)桿菌分離量及整體耐藥情況，從而對(duì)頭孢吡肟的敏感性也會(huì)降低。隨著鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性日趨嚴(yán)重，如何控制其耐藥性進(jìn)一步發(fā)展、惡化成為國(guó)內(nèi)外研究的焦點(diǎn)[15-17]。研究認(rèn)為[18-19]，聯(lián)合用藥對(duì)于治療多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌療效顯著，但使用不當(dāng)可能會(huì)增加誘導(dǎo)其他細(xì)菌的耐藥風(fēng)險(xiǎn)，且細(xì)菌耐藥性會(huì)發(fā)生變化。因此，加強(qiáng)醫(yī)院主要病原菌的耐藥監(jiān)測(cè)、實(shí)時(shí)分析耐藥情況的變化對(duì)于遏制細(xì)菌耐藥也有一定的作用。2017年，WHO首次發(fā)布12種耐藥細(xì)菌清單[20]，其中耐碳青霉烯類(lèi)抗生素的鮑曼不動(dòng)桿菌位列最高等級(jí)，因此，遵循現(xiàn)有感控指南，合理使用抗菌藥物、避免濫用對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌的防控?zé)o疑是最基本的要求。

本研究結(jié)果對(duì)于臨床合理使用抗菌藥物有一定的警示作用。本研究存在的不足是：只從主要抗菌藥物的使用量與時(shí)間遞增來(lái)討論鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)主要抗菌藥物的敏感趨勢(shì)，并未對(duì)每個(gè)檢出鮑曼不動(dòng)桿菌的患者的具體情況進(jìn)行分析、討論患者的其他因素與鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)主要抗菌藥物敏感性的影響。

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