查文華

[摘要]目的對(duì)B超引導(dǎo)下不同濃度羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯效果進(jìn)行分析研究，以確定臂叢神經(jīng)阻滯的最佳麻醉劑量。方法方便選取2014年1月-2016年9月南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院擇期上肢手術(shù)患者100例，將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C、D4組，分別在B超引導(dǎo)下分別使用30mL的0.250%、0.375%、0.500%、0.750%羅哌卡因麻醉，并對(duì)阻滯起效時(shí)間、程度以及陣痛持續(xù)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行觀察。結(jié)果A、B、C、D4組起效時(shí)間分別為（10.20±1.85）min、（7.60±1.25）min、（6.60±0.90）min和（5.65±1.00）min，4組中濃度越高，起效時(shí)間越快，陣痛持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)。B、C、D組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這3組與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A、B、C、D四組麻醉優(yōu)良率分別為88%、96%＼96%和100%，4組麻醉效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；4組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論應(yīng)用0.375%以上濃度羅哌卡因可有在B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯中起到理想的麻醉效果。

[關(guān)鍵詞]羅哌卡因；超聲引導(dǎo)；臂叢神經(jīng)阻滯；有效性

[中圖分類號(hào)]R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-0742（2017）10（a）-0132-03

臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)中常見的麻醉方法，在傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯方法中，主要是通過動(dòng)脈搏動(dòng)進(jìn)行定位，或者根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)過盲探完成操作，其準(zhǔn)確性難以得到有效保障。B超引導(dǎo)下的臂叢神經(jīng)阻滯因具有起效迅速，阻滯效果好，少有不良反應(yīng)報(bào)道的優(yōu)勢(shì)，在臨床中得到迅速推廣應(yīng)用。羅哌卡因?yàn)樾滦烷L(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，其能夠產(chǎn)生良好確切的鎮(zhèn)痛效果，麻醉作用時(shí)間長(zhǎng)，為臂叢神經(jīng)阻滯的理想麻醉劑選擇。但臨床應(yīng)用過程中，在羅哌卡因用藥濃度方面還存在著一些爭(zhēng)議，為進(jìn)一步探究羅哌卡因濃度對(duì)B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響，該研究方便選取了2014年1月-2016年9月該院100例擇期上肢手術(shù)患者，分別應(yīng)用不同濃度的羅哌卡因進(jìn)行麻醉，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

該研究方便選取該院收治的擇期上肢手術(shù)患者100例，其中男54例，女46例；年齡在35-68歲之間，平均（42.8±7.6）歲；體質(zhì)量48～78kg，平均（64.5±9.6）kg。按照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)屬于Ⅰ～Ⅱ級(jí)，接受手術(shù)的患者主要包括尺骨遠(yuǎn)端骨折、尺骨鷹嘴骨折、拇指骨折、肌腱粘連松懈、斷指再植術(shù)等。排除局部感染，接受慢性疼痛治療，患有中樞神經(jīng)疾病以及凝血功能障礙者。全部患者知情同意，經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將這100例患者隨機(jī)分為A、B、C、D4組，每組25例，A組男16例，女9例，年齡37～66歲；B組男11例，女14例，年齡35～53歲；c組男13例，女12例，年齡41～60歲；D組男14例，女11例，年齡40～68歲。A、B、C、D4組分別應(yīng)用30mL的0.250%、0.375%、0.500%、0.750%羅哌卡因麻醉。4組患者在一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可進(jìn)行比較。

1.2方法

患者入室后使用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、BP、HR、Sp02，并對(duì)基礎(chǔ)值進(jìn)行記錄。常規(guī)開放靜脈通道，面罩供氧3-4L/min。術(shù)前注射杜氟合劑鹽酸哌替啶（國(guó)藥準(zhǔn)字H42022074）50mg，氟哌利多（國(guó)藥準(zhǔn)字H81020895）2.5mg，常規(guī)消毒處理，在B超引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，分別使用30mL的0.250%、0.375%、0.500%、0.750%羅哌卡因（進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H201001047）。操作過程：患者取仰臥位，頭部偏向一側(cè)，上肢與軀體呈直角，前臂外展，手肘關(guān)節(jié)略彎曲，手臂借助床體進(jìn)行支撐，手背朝下。采用NanoMaxx（Sonosite）便攜式超聲系統(tǒng)（13～6MHz25mm寬頻線陣探頭）掃描肌間溝臂叢神經(jīng).于前斜角肌下探尋到圓形或類圓形低回聲目標(biāo)神經(jīng)干后，移動(dòng)B超探頭，使臂叢神經(jīng)影像處于超聲圖像的正中位置，以便清晰觀察神經(jīng)結(jié)構(gòu)。選用7號(hào)針頭，連接好延長(zhǎng)管和注射器，穿刺處選取探頭外側(cè)皮膚，經(jīng)中斜角肌推進(jìn)，針頭處在臂叢后外側(cè)，回抽無血后注射15mL羅哌卡因，并注意觀察藥物擴(kuò)散情況。臂叢神經(jīng)向前上移位然后退針至皮下，調(diào)整角度后按上述步驟再注入15mL羅哌卡因，使藥物在目標(biāo)神經(jīng)擴(kuò)散。麻醉過程要關(guān)注患者各項(xiàng)生命體征，注藥完畢后時(shí)開始臨床評(píng)估計(jì)。若術(shù)中出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全，可靜脈注入芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076）0.1～0.2mg或咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025）2～3mg，仍無法達(dá)到鎮(zhèn)痛效果則需要改為全麻。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1麻醉起效時(shí)間 注藥完畢后應(yīng)用75%%乙醇棉簽檢測(cè)正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)支配區(qū)域?qū)囟鹊拿舾行?，再用針刺方式刺激上述區(qū)域檢測(cè)痛覺，直至患者完全感覺不到疼痛，便可認(rèn)定為麻醉起效。每1min進(jìn)行1次記錄，15min后每2min進(jìn)行1次記錄，直至麻醉起效后進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.2麻醉效果 注藥30min后對(duì)正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)支配區(qū)域進(jìn)行痛覺情況檢測(cè)。分為無痛、痛覺減退和明顯疼痛3級(jí)。以詢問方式對(duì)患者痛覺進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)：手術(shù)過程中患者完全無痛；良；存在輕微疼痛，需追加麻醉藥物；差：疼痛難以耐受轉(zhuǎn)為全身麻醉。

1.3.3麻醉持續(xù)時(shí)間 術(shù)后以詢問或針刺法了解麻醉藥物持續(xù)的時(shí)間。

1.3.4藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥 在手術(shù)操作過程中，注意觀察患者是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、局部血腫、血壓異常、心動(dòng)過緩、麻醉藥物中毒等不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表述，以x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.14組患者麻醉起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間比較

給藥30min后支配神經(jīng)區(qū)域仍存在痛覺的患者不計(jì)入統(tǒng)計(jì)結(jié)果，此類情況A組4例、B組2例、C組1例，D組全部納入統(tǒng)計(jì)。B、C、D3組與A組進(jìn)行比較，麻醉起效時(shí)間較短，維持鎮(zhèn)痛時(shí)間較長(zhǎng)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P<0.05）；而B、C、D3組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2麻醉效果

4組麻醉效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3不良反應(yīng)

經(jīng)B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)麻醉后，各組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥情況。

3討論

臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中應(yīng)用十分廣泛，想要達(dá)到理想的阻滯效果，關(guān)鍵在于準(zhǔn)確的定位與合理的麻醉劑量。超聲影像技術(shù)在臨床中應(yīng)用越來越廣泛，可以實(shí)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下對(duì)臂叢神經(jīng)及周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行肉眼觀察，準(zhǔn)確的選取阻滯點(diǎn)開展精確的神經(jīng)阻滯，并且可以觀察藥物的注射過程及其擴(kuò)散范圍，使得麻醉藥物能夠在神經(jīng)周圍分布均勻，達(dá)到充分浸潤(rùn)、縮短麻醉時(shí)間、減少藥物劑量的效果。在臂叢神經(jīng)阻滯中，麻醉藥物選擇至關(guān)重要，是決定阻滯成功與否的關(guān)鍵。羅哌卡因是新型、長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥物，能夠產(chǎn)生良好的感覺一運(yùn)動(dòng)分離作用，可產(chǎn)生確切的鎮(zhèn)痛效果和長(zhǎng)效的鎮(zhèn)痛時(shí)間，此外，羅哌卡因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)所產(chǎn)生的毒性較小，還具有收縮外周血管的效果，可以作為臂叢神經(jīng)阻滯的首選麻醉藥物。

對(duì)于羅哌卡因在臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用濃度的爭(zhēng)議近年來受到了廣泛的關(guān)注，李振平認(rèn)為，應(yīng)用較高濃度羅哌卡因能夠提升麻醉效果，可將0.75%的羅哌卡應(yīng)用于外科手術(shù)麻醉中，應(yīng)用此濃度羅哌卡因患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)畢蘇醒迅速。因但陳世洪等認(rèn)為，臨床上應(yīng)使用低濃度羅哌卡因，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯方法在近些年來逐漸被完善和發(fā)展，其具有良好的安全性已得到廣泛認(rèn)可。然而傳統(tǒng)方法阻滯時(shí)進(jìn)入神經(jīng)位置較深，且因個(gè)體不同，臂叢神經(jīng)解剖位置也會(huì)有所差異，麻醉穿刺的有效率不高，還會(huì)造成神經(jīng)的應(yīng)激性刺激，容易產(chǎn)生神經(jīng)元和周圍血管的藥敏反應(yīng)。此外，盲探方式對(duì)于個(gè)別解剖結(jié)構(gòu)模糊患者不適用。隨著超聲技術(shù)的推廣完善，在B超的引導(dǎo)下，能夠?qū)⑹股窠?jīng)、動(dòng)脈以及血管的解剖結(jié)構(gòu)清晰顯現(xiàn)，有助于醫(yī)生直觀診治，麻醉效果顯著提升，且少有不良反應(yīng)發(fā)生。

在該研究中，對(duì)近年來收治的100例上肢手術(shù)患者應(yīng)用羅哌卡因進(jìn)行臂叢神經(jīng)麻醉，分別應(yīng)用0.250%、0.375%、0.500%、0.750%四種濃度的藥物進(jìn)行麻醉，設(shè)置為A、B、C、D4組。結(jié)果表明B、C、D組與A組比較，麻醉的起效時(shí)間較短，維持鎮(zhèn)痛時(shí)間較長(zhǎng)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P<0.05）；而B、C、D3組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。且四組患者實(shí)施麻醉后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。說明應(yīng)用0.375%及以上濃度的羅哌卡因進(jìn)行B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯便可達(dá)到良好效果，且未出現(xiàn)陳世洪等所述不良反應(yīng)，其安全性值得肯定。

綜上所述，應(yīng)用0.375%以上濃度的羅哌卡因，能夠在臂叢神經(jīng)阻滯中起到很好的麻醉效果，且安全性較高，值得推廣應(yīng)用。

（收稿日期：2017-07-05）