1.上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科2.上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科 (上海 201501)3.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院影像中心(山東 泰山 271000)

林觀生1 馬周鵬1 陳炳葉2 朱建忠3

膽管囊腺癌是一種罕見的惡性上皮性腫瘤，其中位于肝內(nèi)者僅占肝臟惡性腫瘤的0.41%[1-2]，不足肝囊性腫瘤的5%[3]。因臨床罕見并缺乏特異癥狀及腫瘤指標(biāo)，有時易與肝臟其他囊性病變混淆而誤診。筆者回顧性分析7例經(jīng)手術(shù)及病理證實的肝內(nèi)膽管囊腺癌(intrahepatic biliary cystadenocarcinoma,IBC)的CT與臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高對其診斷水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料收集2009年4月至2016年12月間經(jīng)2家醫(yī)院診治的7例IBC的CT及臨床資料。其中男1例，女6例，年齡30～69歲，中位年齡55歲。臨床6例出現(xiàn)不同程度上腹痛、腹悶脹不適，其中2例伴食欲減退及明顯消瘦，2例出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸，1例因體檢意外發(fā)現(xiàn)。7例病程20天～67月，平均12.5月。查體6例上腹輕度壓痛，無反跳痛，2例觸及腹部較大包塊。實驗室檢查：4例CA19-9及CA-125均不同程度升高，2例僅CEA輕度升高，1例僅CA19-9輕度升高，2例轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素均升高，7例患者的AFP及其他化驗指標(biāo)均在正常范圍。超聲均提示肝臟囊性病灶，囊壁厚薄不均勻呈等及較高回聲，2例為單房，5例多房，囊內(nèi)見索條樣分隔，4例乳頭結(jié)節(jié)呈稍低回聲，囊壁及囊內(nèi)分隔均探及血流信號。

1.2 檢查方法采用Siemens definition AS 64 CT/GE lightspeed 64 CT機(jī)掃描。掃描范圍自膈頂至雙腎下極。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流采用自動調(diào)節(jié)技術(shù)，層厚5 mm，層距5 mm，螺距為1.0。每例均行上腹部平掃及三期增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)選用非離子型對比劑碘海醇或碘普羅胺(350mgI/mL)70～90mL由肘靜脈經(jīng)高壓注射器注入，流率2.0～3.0mL/s，分別延遲25～30 s、60～70s、120～180s行動脈期、門脈期及延遲期掃描，所得數(shù)據(jù)經(jīng)工作站行多平面重組等圖像后處理。

1.3 圖像分析由2位高年資CT醫(yī)師共同對圖像進(jìn)行分析，觀察項目包括：①腫瘤的數(shù)目、部位、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部分隔、壁結(jié)節(jié)等；②動態(tài)增強(qiáng)后囊壁、分隔、壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化特征；③腫瘤引起的繼發(fā)改變，如有無膽管擴(kuò)張，其他組織器官的改變，腹腔有無積液及腫大淋巴結(jié)等

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤數(shù)目、部位、大小、形態(tài)及邊界所有腫瘤均為單發(fā)，位于肝左葉4例，肝右葉2例，1例累及左、右葉。3例局限于肝內(nèi)，4例突出肝外并累及鄰近組織器官。腫瘤最大直徑約4.8～18.5cm，平均10.8cm。2例單房腫瘤呈類圓形，5例多房腫瘤呈不規(guī)則分葉狀。3例邊界較清晰，4例局部邊界不清(圖1-6)。

2.2 CT平掃及增強(qiáng)平掃囊壁均厚薄不均，約2～25mm。6例見較明顯壁結(jié)節(jié)呈稍低密度，CT值約21～43HU，1例未見明顯壁結(jié)節(jié)；2例囊壁見小點狀鈣化。2例單房者囊內(nèi)未見分隔，5例多房者囊腔大小不等，形態(tài)多樣，分隔較厚且粗細(xì)、形態(tài)不一(圖1-4)。2例巨大腫瘤囊內(nèi)見不規(guī)則條片狀、絮狀較低密度實性成分，局部菜花樣，基底部附于囊內(nèi)壁，部分漂浮于囊內(nèi)(圖5-6)。5例囊液密度不均，CT值約11～29HU，2例密度較均勻，CT值約4～8HU。增強(qiáng)5例壁結(jié)節(jié)動脈期輕度強(qiáng)化，門脈及延遲期呈持續(xù)強(qiáng)化；1例壁結(jié)節(jié)動脈期不均勻較明顯強(qiáng)化(圖5)，門脈及延遲期強(qiáng)化減弱。7例囊壁、分隔動脈期均輕度強(qiáng)化，門脈及延遲期呈持續(xù)強(qiáng)化，程度接近肝實質(zhì)(圖1-4)。

2.3 繼發(fā)改變7例腫瘤均推移壓迫周邊結(jié)構(gòu)，其中3例局限于肝內(nèi)，4例突出肝外導(dǎo)致肝臟變形并累及鄰近組織器官，受累結(jié)構(gòu)包括膽囊、膽管、血管、胃、腸管、胰腺等。3例鄰近肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，2例膽總管輕度擴(kuò)張，最大直徑約1.2cm。1例出現(xiàn)病灶周圍肝組織動脈期一過性異常灌注，1例腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大，2例出現(xiàn)腹腔積液(圖6)。

2.4 手術(shù)及病理所有病例均經(jīng)手術(shù)及病理證實為肝內(nèi)膽管囊腺癌。3例癌組織局限于囊壁內(nèi)呈非浸潤型；4例癌組織向囊壁外浸潤生長而呈浸潤型。大體見腫瘤體積較大至巨大，呈類圓形或分葉狀，質(zhì)地較韌，部分包膜不完整，切面為單或多囊，囊壁較厚且不均，內(nèi)壁不光滑，并見結(jié)節(jié)或乳頭狀突起，囊內(nèi)見淡黃色至棕色液體，多囊者囊腔大小不一，內(nèi)見厚薄不均的分隔。鏡下見囊壁襯柱狀上皮或復(fù)層上皮，腫瘤細(xì)胞失去正常極性，胞漿豐富，部分異型性較明顯，核深染，有時見病理性核分裂象(圖6)。2例女性患者腫瘤上皮下見卵巢樣間質(zhì)。

3 討 論

3.1 臨床與病理膽管囊腺癌絕大多數(shù)發(fā)生于肝內(nèi)膽管，發(fā)生于肝外膽管和膽囊者極少見[2-3]?？煞譃樵l(fā)型和繼發(fā)型，原發(fā)型直接起源于肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞，繼發(fā)型由肝膽管囊腺瘤癌變或先天性肝內(nèi)膽管畸形癌變而來，其中以囊腺瘤癌變較為常見[4]。該病多發(fā)于50～60歲中年女性，肝左、右葉均可發(fā)生[5]，本組病例女性占多數(shù)，中位年齡55歲，與文獻(xiàn)報道相符。

IBC缺乏特異性臨床表現(xiàn)，起病緩慢，病史較長。當(dāng)腫瘤增大壓迫周圍肝組織及鄰近器官時可出現(xiàn)腹痛、腹脹不適、發(fā)熱、黃疸、肝功能異常等表現(xiàn)，多數(shù)腫瘤體積較大，查體常觸及腹部包塊。目前實驗室檢查缺乏特異性腫瘤標(biāo)記物，但CA19-9及CA-125明顯升高可提示該病或作為鑒別腫瘤良惡性及治療預(yù)后的評估指標(biāo)[6-7]。

病理學(xué)上腫瘤以單發(fā)多房囊性常見，少數(shù)為單發(fā)單房，多發(fā)者罕見。囊壁及分隔厚薄不均，囊腔大小不一，囊內(nèi)見壁結(jié)節(jié)，囊壁或分隔偶見鈣化。囊液顏色、混濁度及粘稠度隨囊內(nèi)是否伴出血、感染等而不同，一般較粘稠且密度較高[8]。鏡下囊壁襯柱狀上皮或復(fù)層上皮，腫瘤細(xì)胞異型性明顯并伴病理性核分裂象，有時向間質(zhì)內(nèi)浸潤。根據(jù)腫瘤上皮下基質(zhì)有無類似于卵巢樣間質(zhì)的致密梭形細(xì)胞束，將其分為卵巢基質(zhì)型與無卵巢基質(zhì)型，前者僅見于女性，侵襲性低而預(yù)后好；后者可見于男性或女性，惡性程度高而預(yù)后差[2,9]。本組2例腫瘤病理見到卵巢樣間質(zhì)，均為女性患者。Nakajim等將膽管囊腺癌分為浸潤型和非浸潤型，前者癌組織侵犯囊壁甚至肝組織，后者癌組織限于囊壁內(nèi)[10]。據(jù)此分析本組3例為非浸潤型，4例為浸潤型。

3.2 CT表現(xiàn)CT有利于顯示IBC的病理學(xué)特征[2,6,8]。多數(shù)腫瘤表現(xiàn)為肝內(nèi)單發(fā)類圓形或分葉狀較大甚至巨大囊性病灶，矢冠狀面可顯示腫瘤的完整形態(tài)，肝臟有時增大或受壓變形。多數(shù)腫瘤因包膜較完整，病灶邊界較清晰，部分浸潤型因癌組織侵犯囊壁導(dǎo)致局部邊界不清。腫瘤囊壁厚薄不均，少數(shù)呈單房，而多數(shù)呈多房，后者囊內(nèi)見粗細(xì)不一的不規(guī)則分隔，囊腔大小不一。囊壁及分隔可見結(jié)節(jié)或乳頭狀突起的壁結(jié)節(jié)，少數(shù)囊壁或分隔可見鈣化。有時壁結(jié)節(jié)較細(xì)小，超聲不易發(fā)現(xiàn)，而CT橫斷面結(jié)合多平面重組多方位觀察可提高壁結(jié)節(jié)的顯示率。動態(tài)增強(qiáng)后壁結(jié)節(jié)可有多種強(qiáng)化方式[2,3,6]，如三期持續(xù)明顯強(qiáng)化、動脈期明顯強(qiáng)化，而門脈及延遲期強(qiáng)化減弱或持續(xù)輕-中度強(qiáng)化，原因與腫瘤的血供及內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)有關(guān)。囊壁及分隔一般延遲強(qiáng)化。有學(xué)者認(rèn)為腫瘤實性成分強(qiáng)化持續(xù)存在是其明顯特征之一[8]。少數(shù)病例可出現(xiàn)病灶周圍動脈期一過性異常灌注現(xiàn)象，其原因可能為腫瘤較大壓迫門靜脈，在動脈期出現(xiàn)一過性血液補(bǔ)償,周邊結(jié)構(gòu)受腫瘤推移壓迫而移位變形，肝內(nèi)膽管及膽總管受累常出現(xiàn)輕-中度擴(kuò)張，臨床上可出現(xiàn)黃疸。此外CT還可發(fā)現(xiàn)腫瘤所引起的腹腔積液、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移征象。

圖1-4 病例1，女，30歲，肝左內(nèi)葉IBC，圖1 CT平掃 見肝左內(nèi)葉類圓形多房囊性腫塊，邊界較清晰，囊液密度均勻并見多發(fā)粗細(xì)不一分隔(箭)；圖2 增強(qiáng)動脈期 囊壁及分隔輕度強(qiáng)化 (長箭)，周邊膽管輕度擴(kuò)張(短箭)；圖3 增強(qiáng)門脈期 囊壁及分隔持續(xù)強(qiáng)化，接近于正常強(qiáng)化的肝組織(箭)；圖4 增強(qiáng)矢狀面圖像壁結(jié)節(jié)持續(xù)中等強(qiáng)化(箭)。圖5-6 病例2，女，56歲，肝右葉IBC，圖5 CT增強(qiáng)動脈期 腫瘤為單房囊性，囊壁輕度強(qiáng)化，囊內(nèi)見不規(guī)則絮狀實性成分較明顯強(qiáng)化 (長箭)，內(nèi)側(cè)血管受壓推移(短箭)，腹腔少量積液；圖6 鏡下見腫瘤細(xì)胞異型性明顯，胞漿豐富，局部向間質(zhì)內(nèi)浸潤 HE×100。

3.3 鑒別診斷IBC主要與肝臟其他囊性病變鑒別[2,11]。①肝囊腫：臨床常見，表現(xiàn)為肝內(nèi)單或多發(fā)單房圓形或類圓形低密度影，囊壁菲薄、囊內(nèi)無分隔及壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)無強(qiáng)化。②肝膿腫：有發(fā)熱、白細(xì)胞升高等表現(xiàn)，膿腫壁較厚，強(qiáng)化的膿腫壁與外周無強(qiáng)化的低密度水腫帶形成“雙靶征”。③肝包蟲?。撼Ｓ心羺^(qū)生活史或接觸史，典型表現(xiàn)為“囊中囊”，即母囊內(nèi)伴子囊，有時見“飄帶征”或“水上浮蓮征”，囊壁可環(huán)形或半環(huán)形鈣化，無壁結(jié)節(jié)。④肝囊性轉(zhuǎn)移瘤：有原發(fā)腫瘤病史，病灶多發(fā)且大小不一，增強(qiáng)呈典型“牛眼征”表現(xiàn)，且多有其他部位轉(zhuǎn)移。⑤肝內(nèi)膽管囊腺瘤：腫瘤內(nèi)實性成分少，壁結(jié)節(jié)少且較小，囊壁及分隔較纖細(xì)均勻，增強(qiáng)多呈漸進(jìn)性持續(xù)強(qiáng)化，有時與IBC有重疊而鑒別困難，最終需病理學(xué)鑒別。

綜上所述，IBC的CT表現(xiàn)具有一定特征，能較清晰地反映其病理學(xué)改變，對其診斷及鑒別具有重要價值。

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