3.0T高分辨MRI在直腸癌術(shù)前精細(xì)分期的評(píng)估價(jià)值＊

1.華南腫瘤學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/中山大學(xué)腫瘤防治中心影像科2.華南腫瘤學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/中山大學(xué)腫瘤防治中心結(jié)直腸科(廣東 廣州 510060)

崔春艷1 田 麗1 姜 武2 李 姣1 李 立1

直腸癌是目前世界上最常見的一種消化系統(tǒng)的惡性腫瘤。據(jù)最近數(shù)據(jù)顯示，直腸癌的生存率有所改善[1]。這一趨勢(shì)是由于治療方式的逐漸進(jìn)步，主要是更加精準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)方式、全直腸系膜切除術(shù)(TME)成為基本術(shù)式、新輔助放化療的實(shí)施，提高了治療效果。

探討3.0T高分辨MRI對(duì)直腸癌術(shù)前精細(xì)分期(TN分期、環(huán)周切緣CRM)進(jìn)行全面的影像學(xué)評(píng)估，包括多個(gè)重要預(yù)后因素(包括T分期、N分期)和直腸癌TME手術(shù)相關(guān)的精細(xì)結(jié)構(gòu)(包括環(huán)周切緣、腹膜返折、直腸系膜浸潤(rùn)、直腸系膜筋膜)，為直腸癌的個(gè)體化治療提供準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 臨床資料回顧性分析2014年1月～2015年12月在我院經(jīng)病理活檢確診的直腸癌患者109例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)活檢組織學(xué)證實(shí)的直腸腺癌，(2)手術(shù)前均沒有經(jīng)歷放化療，(3)行術(shù)前MRI檢查，(4)均于MRI檢查后5～12天(平均約7天）行全直腸系膜切除術(shù)(TME)治療。最終109例患者的臨床及影像學(xué)資料可以用，其中63例男性患者，46例女性患者，中位年齡59歲(范圍30-81歲)。

1.2 MRI檢查方法采用Trio Tim 3.0 T MRI掃描儀(Siemens Medical System, Erlangen, Germany)?；颊呷⊙雠P位，對(duì)直腸行常規(guī)矢狀位T2WI、軸位T2WI、軸位T1WI、冠狀位T2WI掃描，層厚5mm，間隔1mm。軸位高分辨T2WI，層厚3mm，間隔1mm。DWI序列，采用單次激發(fā)平面回波成像(SS-EPI)序列。b值取0、800s/mm2。增強(qiáng)序列，行T1WI的軸位、冠狀和矢狀三個(gè)方向的掃描。

1.3 MRI圖像分析影像學(xué)資料均由兩位高年資腹部影像學(xué)診斷醫(yī)師獨(dú)立閱片。確定病灶位置、大小、平掃和強(qiáng)化特點(diǎn)，觀察指標(biāo)包括TN分期、CRM、腹膜返折、直腸系膜侵犯。分期參考2010年美國癌癥學(xué)會(huì)(AJCC)直腸癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[2]。①T分期：MRI分期根據(jù)TNM分期法和Smith等[3-4]的研究。T1-2期MR表現(xiàn)為腫瘤局限于粘膜下層或固有肌層，腸周脂肪間隙清晰。T3期MR表現(xiàn)為腫瘤突破肌層外緣，直腸系膜或周圍脂肪間隙受累。T4期MR表現(xiàn)為腫瘤呈異常信號(hào)侵入鄰近結(jié)構(gòu)或器官。同時(shí)記錄腫瘤浸潤(rùn)超出腸壁的最大深度(mm)。②N分期：直腸周圍淋巴結(jié)短徑＞5mm，且邊緣不規(guī)則，或內(nèi)部信號(hào)不均勻，懷疑為轉(zhuǎn)移[5-7]，同時(shí)參考DWI信號(hào)。③ 環(huán)周切緣：環(huán)周切緣(CRM)是指腫瘤外緣與直腸系膜筋膜之間的最短距離。在PACS工作站測(cè)量腫瘤最外緣或者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)距離直腸系膜筋膜的最短距離。根據(jù)文獻(xiàn)研究[8-10]，在MRI上測(cè)量的最短距離＜5mm時(shí)，記為CRM(+)，反之記為CRM(-)。

1.4 手術(shù)病理方法所有患者放化療后均進(jìn)行TME術(shù)，外科標(biāo)本經(jīng)病理學(xué)檢查，將標(biāo)本置于10%中性福爾馬林液固定24小時(shí)。石蠟包埋常規(guī)切片取材，HE染色。根據(jù)2010年AJCC的TNM分期系統(tǒng)[2]，評(píng)估TN分期。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 16.0軟件包(SPSS,Inc.,Chicago,IL)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。統(tǒng)計(jì)MRI檢出直腸癌T、N分期、CRM的準(zhǔn)確性、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。采用Kappa檢驗(yàn)，比較MRI與病理結(jié)果的一致性，其判斷標(biāo)準(zhǔn)為：Kappa＞0.75為一致性好；Kappa在0.40-0.75之間，為一致性中等；Kappa＜0.4為一致性差。所有統(tǒng)計(jì)分析均以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因本研究病理學(xué)未提供環(huán)周切緣受侵的診斷，且CRM和無瘤生存期(DFS)密切相關(guān)，所以本研究MRI診斷的CRM結(jié)果和DFS對(duì)比，檢驗(yàn)其準(zhǔn)確性。

2 結(jié) 果

2.1 直腸癌MRI的一般情況上段直腸癌62例，中段直腸癌38例，下段直腸癌9例。腫塊矢狀位最大長(zhǎng)徑4.01cm，腫塊軸位最大長(zhǎng)徑1.63cm。腫瘤最長(zhǎng)徑范圍1.10～8.00cm。

2.2 直腸系膜、直腸系膜筋膜和腹膜返折的MRI表現(xiàn)直腸系膜在軸位上的顯示最好，位于直腸壁的周圍。在MRI上，直腸系膜內(nèi)的脂肪信號(hào)與皮下脂肪組織表現(xiàn)相似。直腸系膜筋膜呈線狀結(jié)構(gòu)，其邊界清晰(圖1)。在高分辨MRI矢狀位上，腹膜返折顯示較清晰，表現(xiàn)為線狀的低信號(hào)結(jié)構(gòu)；在軸位MRI上，腹膜附著于直腸前緣，表現(xiàn)為“海鷗征”(圖2)。當(dāng)有盆腔少量積液時(shí)，‘V’形凹陷在T2WI呈高信號(hào)，更加容易辨認(rèn)(圖3-4)。

2.3 MRI對(duì)直腸癌的分期

T分期：病理學(xué)分期顯示T1期15例，T2期31例，T3期61例，T4期2例。與病理結(jié)果對(duì)照，MRI正確分期102例，總準(zhǔn)確性為93.58%(102/109)，包括T1-2期42例(圖5、6)，T3期58例(圖7-10)，T4期2例。MRI的7例錯(cuò)誤分期中，過低分期3例，都是T3期低估為T2，過高分期4例，都是T2高估為T3。MRI和病理對(duì)T分期的一致性檢驗(yàn)，Kappa值=0.873，P=0.000，顯示兩種診斷方法具有較高一致性。

N分期：MRI分期與病理結(jié)果對(duì)照，病理學(xué)顯示轉(zhuǎn)移和無轉(zhuǎn)移分別為37例和72例。MRI顯示42例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖11)，67例沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，MRI分期正確92例，N分期總的準(zhǔn)確性為84.40%(92/109)，過高分期11例，過低分期6例。MRI與病理學(xué)對(duì)N分期的一致性檢驗(yàn)，Kappa值=0.705，P=0.000，顯示兩種診斷方法的一致性中等。37例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例中有32例被MRI檢出，MRI檢出淋巴結(jié)的準(zhǔn)確性86.24%(94/109)，靈敏度為86.49%(32/37)，特異度為86.11%(62/72)，陽性預(yù)測(cè)值76.19%(32/42)，陰性預(yù)測(cè)值92.54%(62/67)。

C R M評(píng)估：M R I評(píng)估C R M受累1 0例，未受累9 9例。和無瘤生存期(DFS)相符合率為94.50%(103/109)。MRI顯示的環(huán)周切緣侵犯與DFS關(guān)系的一致性檢驗(yàn)，Kappa值=0.637，P=0.000，顯示兩種診斷方法的一致性中等。MRI顯示環(huán)周切緣與DFS關(guān)系的準(zhǔn)確性94.50%(103/109)，靈敏度為75%(6/8)，特異度為96.04%(97/101)，陽性預(yù)測(cè)值60%(6/10)，陰性預(yù)測(cè)值97.98%(97/99)。

3 討 論

3.1 直腸系膜、直腸系膜筋膜和腹膜返折MRI研究本研究顯示直腸系膜表現(xiàn)為圍繞直腸周圍的T1WI和T2WI均為高信號(hào)的脂肪影。一些研究結(jié)果顯示直腸系膜筋膜能夠在MRI上清晰地顯示[11]。在本研究中通過高分辨MRI，直腸系膜筋膜在軸位T1WI、T2WI上表現(xiàn)為包繞著高信號(hào)直腸系膜的低信號(hào)線狀影。本研究中腹膜返折表現(xiàn)為低信號(hào)線狀影，在矢狀面從膀胱表面向后延伸至與直腸前壁相交的附著點(diǎn)，在軸位上這一附著點(diǎn)呈V字形線狀影附著到直腸前壁，形態(tài)特征較明顯稱為“海鷗征”。

圖1 女，74歲，顯示正常的直腸系膜和直腸系膜筋膜。在MRI的T2WI上，直腸系膜表現(xiàn)為包繞直腸的高信號(hào)結(jié)構(gòu)。圖2 女，65歲，腹膜返折。軸位T2WI圖像，腹膜返折在直腸前面清楚顯示，低信號(hào)線狀結(jié)構(gòu)，呈“海鷗征”（黑線）。圖3-4 男，74歲，腹膜返折。在盆腔少量積液MRI上，‘V’形凹陷在T2WI呈高信號(hào)而更易識(shí)別。圖5-6 女，57歲，T1WI和T2WI顯示腫瘤主體仍局限于腸壁內(nèi)腸管周圍脂肪間隙清晰，術(shù)前MRI診斷為T2期。病理證實(shí)為T2期。圖7-10 男，63歲，T2WI顯示腫瘤主體局限于腸壁內(nèi)，直腸周圍系膜內(nèi)有細(xì)索條影，術(shù)前MRI診斷為T3期。病理證實(shí)為T3期。圖11 男，49歲，T2WI顯示病灶周圍多發(fā)腫大的淋巴結(jié)，短徑＞5mm，邊界不清，診斷為轉(zhuǎn)移，病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

3.2 MRI評(píng)估T分期MRI有良好的軟組織分辨率，可較精確地顯示直腸腸壁的層次。本研究結(jié)果顯示，MRI對(duì)直腸癌術(shù)前T分期的總準(zhǔn)確性為93.58%(102/109)。鑒別 T1期和T2期的關(guān)鍵是觀察固有肌層是否受累。然而在臨床工作中，T1和T2期的治療原則和手術(shù)方案基本相同，所以兩者之間的區(qū)別并不影響治療方案。所以本研究將T1期和T2期合并為T1-2期，代表未突破直腸肌層組。

直腸癌術(shù)前MRI分期的重點(diǎn)和難點(diǎn)在于T2期T3期的鑒別。本研究與術(shù)后病理對(duì)照，MRI對(duì)T分期錯(cuò)誤分期共7例，其中過低分期3例，都是T3期低估為T2期，過高分期4例，都是T2期高估為T3期。本研究中分期失敗發(fā)生在T2期和T3期，與文獻(xiàn)報(bào)道相近[12]。T2、T3期的鑒別，其關(guān)鍵在于觀察固有肌層連續(xù)性是否存在，直腸周圍的脂肪間隙是否清晰。而對(duì)T3期主要是分期不足，本研究過低分期3例，均為T3期過低分期為T2期。在本組研究中，部分T2期和T3期腫瘤的征象有重疊，其中4例T2期病變直腸固有肌層外緣可見短毛刺及細(xì)條索樣的異常信號(hào)，因此過度分期為T3期。對(duì)于T4期腫瘤，MRI有較高的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率，其判定標(biāo)準(zhǔn)為腫瘤侵犯鄰近的器官、組織。本研究中T4期病理診斷2例，MRI均正確診斷。

3.3 MRI評(píng)估N分期淋巴結(jié)的準(zhǔn)確分期是非常重要的，因?yàn)榱馨徒Y(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)目影響預(yù)后。但是影像學(xué)在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移缺乏特征。目前多數(shù)文獻(xiàn)[13-14]將淋巴結(jié)最大短徑＞5mm定為轉(zhuǎn)移。但是單以淋巴結(jié)直徑判斷是否轉(zhuǎn)移，結(jié)果不夠準(zhǔn)確，因?yàn)橐恍┓磻?yīng)性或炎性淋巴結(jié)也可能增大，而轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可能沒有腫大。部分研究表明[6-7,15-16]：除了淋巴結(jié)的大小，邊緣的輪廓、內(nèi)部的信號(hào)異常有助于提高淋巴結(jié)診斷的準(zhǔn)確率。因此，本研究應(yīng)用淋巴結(jié)最大短徑大于5mm，且淋巴結(jié)的邊界不清、輪廓不規(guī)則或內(nèi)部信號(hào)不均勻，同時(shí)結(jié)合DWI的信號(hào)，作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)N分期總的準(zhǔn)確性為84.40%(92/109)，靈敏度為86.49%(32/37)，特異度為86.11%(62/72)。與文獻(xiàn)報(bào)道接近。

3.4 MRI評(píng)估環(huán)周切緣TME已成為中下段直腸癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。其要求保持包繞全部直腸系膜的直腸固有筋膜的完整性，直腸固有筋膜即TME手術(shù)的環(huán)周切緣。術(shù)前評(píng)估腫瘤和直腸系膜筋膜的關(guān)系對(duì)于手術(shù)決策十分重要。高分辨率MRI可以顯示直腸系膜筋膜。研究[17]認(rèn)為TME中的CRM就是MRI看到的直腸系膜筋膜，呈低信號(hào)線樣結(jié)構(gòu)。一些作者的研究顯示MRI對(duì)于術(shù)前CRM的是否受侵的判斷準(zhǔn)確性非常高[18]。本研究中通過MRI對(duì)環(huán)周切緣進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果顯示CRM和DFS相符合率為94.50%。

總之，高分辨MRI能夠清晰顯示直腸系膜和直腸系膜筋膜的結(jié)構(gòu)，可很好的評(píng)估直腸癌腸壁外侵犯的程度、環(huán)周切緣的受侵、腹膜受累的顯示。MRI能夠?yàn)橹蹦c癌的個(gè)體化治療提供準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)。

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