1.江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院CT磁共振診斷中心 (江蘇 阜寧 224400)2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院影像中心(江蘇 南通 226001)

曹鵬程1 曹和濤2 徐恒昀1

食管旁假性脂肪瘤(pseudo-lipomatous tumor paraesophageal，PLTP)多由腹腔網(wǎng)膜脂肪經(jīng)食管裂孔(esophageal hiatus，EH)突入胸腔形成，影像學(xué)僅見零星報道；上消化道造影(supper gastrointestinal imagine，GI)表現(xiàn)國內(nèi)外均未見詳細(xì)報道[1-7]。由于GI表現(xiàn)各種征象之間對應(yīng)關(guān)系不相稱，有的難以用管壁或毗鄰病變解釋，常陷于診斷困境；CT也有誤認(rèn)為脂肪瘤可能。為此，特搜集18例PLTP影像學(xué)資料進(jìn)行分析，旨在提高認(rèn)識，避免誤診。

1 材料與方法

1.1 一般資料搜集南通大學(xué)附屬醫(yī)院2010年2月～2014年7月間GI或MSCT檢查發(fā)現(xiàn)PLTP 18例，其中男16例，女2例，年齡45～84歲，平均(71.6±14.3)歲。7例因飲食不暢、上腹部不適等行GI檢查，其中3例發(fā)現(xiàn)食管下段似炎非炎、似瘤非瘤、似靜脈曲張非靜脈曲張怪異表現(xiàn)，進(jìn)一步作了MSCT檢查；另4例常規(guī)胸/腹部MSCT檢查。10例因胸腹部癥狀行MSCT檢查，1例腹部MSCT檢查發(fā)現(xiàn)食管下段旁卵圓形陰影后作GI檢查。

1.2 檢查方法與圖像處理食道鋇餐檢查數(shù)字胃腸機(jī)為Sontal Visions Afire 17，造影劑為70%硫酸鋇干混懸劑量100mL，透視下多軸、多體位觀察，獲取粘食道粘膜和充盈相影像。MSCT掃描儀為：Siemens Somatom Sensation 16&Philips Brilliance 64，層厚：7或6mm，螺旋：1，準(zhǔn)直：0.75mm。掃描參數(shù)：140kV，400mA，F(xiàn)OV：30×30cm，窗寬：350 HU，窗位：0～50HU。采用不同層厚MPR觀察胃左動脈形態(tài)特征和空間毗鄰關(guān)系。

1.3 圖像評判判斷PLTP影像學(xué)依據(jù)：(1)PLTP下部無包膜封閉，其內(nèi)脂肪血管由此與腹腔網(wǎng)膜脂肪血管無間斷連續(xù)；(2)胃左動脈僵直或弓狀突入EH至膈上，引向PLTP；(3)下段食管推移不明顯；(4)食管裂孔擴(kuò)大。具備前兩點中一點為判斷PLTP充分必要條件。

2 結(jié) 果

2.1 GI粘膜相4例食管下段2～4cm范圍粘膜增粗、紊亂，但未見破壞和龕影征象；充盈相管腔輕度變細(xì)，管壁柔軟，1例環(huán)狀變細(xì)，對比劑通暢，病變上緣與正常食管分界較明顯；5例食管下段周圍伴較大半圓形軟組織影，邊緣光滑，密度均勻淺淡，邊緣與膈面、食管相貼(圖1-4)。1例食管后緣與軟組織影交匯處呈幕狀牽拉現(xiàn)象(圖3)，1例混合型EH疝食管下段、胃泡周圍顯示較大密度均勻淺淡軟組織影，邊緣清晰(圖5)。3例His角擴(kuò)大圓鈍，其中，1例隨體位變化(圖6-7)。3例操作者均未發(fā)食管下段旁軟組織影，食管本身表現(xiàn)與炎癥、腫瘤及靜脈曲張類似，但無臨床癥狀和病史支持，均未作出診斷。另外3例GI表現(xiàn)基本正常，周圍軟組織塊影不明顯，其中，2例表現(xiàn)膈上壺腹明顯且持久。

2.2 MSCT18例PLTP主要表現(xiàn)為EH膈上卵圓形或分葉狀脂肪密度影(圖8-9)，多位于食管右前、右后緣，食管多輕度移位或受壓；脂肪囊內(nèi)均見或多或少散在點條狀高密度影，增強(qiáng)有強(qiáng)化，為網(wǎng)膜血管，2例含積液(圖10)。MPR表現(xiàn)為EH區(qū)膈上不同形態(tài)脂肪密度影，1例脂肪囊巨大，內(nèi)見典型網(wǎng)膜血管襻(圖11)，三維圖像脂肪呈現(xiàn)黑色空洞(圖11)。囊下部脂肪血管與腹腔內(nèi)相應(yīng)結(jié)構(gòu)連通，顯示清晰直觀，胃左動脈主干僵直，呈筆桿或弓狀指向或突入EH至膈上脂肪囊(圖12-13)。3例EH無明顯擴(kuò)大。

2.3 GI與CT表現(xiàn)相互關(guān)系本組5例PLTP GI表現(xiàn)明顯，MSCT證實食管下段旁較大脂肪囊；GI食管下端旁較大軟組織影但密度淺淡，MSCT證實多為脂肪(圖14)；GI粘膜改變較輕，MSCT證實PLTP屬食管漿膜下病變；GI病變上緣分界明顯，MSCT證實PLTP突入EH受限于膈食管膜，分界點即其食管壁附著處(圖15)。3例GI不明顯者M(jìn)SCT證實脂肪囊小。

3 討 論

3.1 概述封閉EH的膈食管膜富含彈力纖維和膠原纖維，上附著于食管下胸段膈上2～4cm處，下附著于腹段食管。50歲以后，其彈力纖維數(shù)量明顯減少而松弛，EH內(nèi)食管活動度增加[8]。在胸腹腔梯度壓力差作用下，腹腔脂肪，尤其肥胖患者趨于突入EH[9]，膈食管膜表面積愈來愈大[10]，同時，強(qiáng)度愈來愈薄弱，當(dāng)不能抗衡腹壓時腹腔脂肪突入EH；比較而言較厚的膈肌尚能阻擋胃等臟器進(jìn)入胸腔，便形成單純性腹腔網(wǎng)膜脂肪疝。CT、MRI檢查表現(xiàn)為純脂肪密度腫塊影，與脂肪瘤相似，即所謂的PLTP。多數(shù)患者無臨床癥狀，部分由于局部解剖結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致胃食管返流[11]及脂肪囊較大壓迫心包、下腔靜脈和食管等會出現(xiàn)胸悶、上腹部不適和吞咽困難等癥狀。絕大多數(shù)患者無需治療，少數(shù)脂肪囊較大、癥狀明顯者考慮手術(shù)切除[12]。

3.2 PLTP影像學(xué)特點PLTP密度低，位于食管漿膜下，較小時占位效應(yīng)不明顯，加之縱隔結(jié)構(gòu)重疊，GI多無異常表現(xiàn)。如果PLTP較大，常常于食管下段旁膈上半圓形稍高密度影，密度均勻，邊緣光整，廣基附于食管和/膈肌。少數(shù)PLTP上緣與食管交界處呈天幕狀改變，與膈食管膜附著處纖維深入食管壁內(nèi)有關(guān)[8]，本組1例見此征像。食管粘膜、輪廓等變化不僅僅取決于PLTP大小，還與膈食管膜有無破裂密切相關(guān)。PLTP較大，膈食管膜完整，食管腔受限于膈食管膜下，GI常表現(xiàn)明顯：管腔稍變細(xì)，粘膜增粗紊亂，范圍約2～4cm，與膈食管膜附著點吻合，分界較明顯，食管移位常常比較輕微，本組4例。若膈食管膜破裂，柔軟的脂肪在胸腔負(fù)壓吸引下沿兩側(cè)最小阻力方向優(yōu)勢鋪開，形成特殊的分葉狀形態(tài)，而食管壓迫效應(yīng)明顯解除，GI表現(xiàn)輕微，僅顯輕度外壓現(xiàn)象[7]，本組未見類似病例。由于網(wǎng)膜脂肪在EH內(nèi)滑移擠壓，His角增大可變，本組3例。PLTP無論大小，MSCT表現(xiàn)典型明確：下段食管旁半月、半圓形或分葉狀脂肪密度影，內(nèi)見點條狀血管影；MPR脂肪囊下部呈狹頸狀，與腹腔脂肪相連，胃左動脈弓狀指向或突入食管裂孔；食管常常受壓，輕度移位；EH可以不擴(kuò)大。

3.3 鑒別診斷GI主要與食管炎、靜脈曲張及腫瘤鑒別，前二者如注意到較大軟組織影、病變上界較清，結(jié)合病史可以排除；基于軟組織腫塊影較大，但粘膜變化、管腔狹窄輕及管壁柔軟，惡性腫瘤可基本排除；粘膜下腫瘤最有可能，但粘膜、管腔無明顯增寬，病變上緣分清不符合，本組3例GI診斷不明確。膈食管膜破裂者GI只能提示食管外壓性改變或下縱隔腫瘤，胃鏡檢查對診斷無意義。PLTP的MSCT表現(xiàn)與脂肪瘤相似，需鑒別[5-6]，其下部與腹腔脂肪相連，胃左動脈主干拉直、遠(yuǎn)段弓狀突入EH，特別是少數(shù)進(jìn)入PLTP囊鑒別診斷有力助證。

圖1-2同一例，GI 圖1后前仰臥位，食管下段輪廓稍僵硬，與中段有分界，周圍見密度淺淡較大軟組織影（箭），圖2后前立位，His角圓鈍，食管下段粘膜粗亂，壁軟，周圍見密度淺淡較大軟組織影（箭）。圖3-4同一例，GI 圖3右前斜位充盈相，食管下段稍細(xì)，壁軟，后緣局限性吊起與周圍密度淺淡軟組織影上緣相連（箭）；圖4左前斜位粘膜相，粘膜粗亂，與中段有分界，管腔輕度狹窄；圖5 GI 后前仰臥位，食管下段粘膜粗亂，食管裂孔膈上巨大密度淺淡軟組織影（箭）胃泡突入其中；圖6-7 同一例，圖6 半立位，食管下段粘膜顯示良好，His角淺顯，呈開口狀，胃泡內(nèi)側(cè)凹陷伴軟組織影；圖7 仰臥位，His角深凹圓鈍，食管下段、胃食管前庭部擴(kuò)張良好，胃泡形態(tài)完整無壓迫改變。圖8 CT橫斷位顯示食管下段右前緣呈類圓形脂肪密度影（箭）。圖9 CT增強(qiáng)冠狀位 食管下段右前緣脂肪影呈分葉狀，系血管附著限制所致（箭），食管受壓。圖10 CT增強(qiáng)橫斷位，食管下段右側(cè)類圓形脂肪密度影，內(nèi)見“污垢”樣增高密度影，下部見積液，食管輕度受壓左移（箭）。圖11-12與圖1-2同一例，CT冠狀位，胃泡位置正常，食管下段右緣巨大脂肪囊，內(nèi)見典型網(wǎng)膜脂肪血管襻，下部呈現(xiàn)尾征通向腹腔；圖12 三維（VR）顯示脂肪囊黑洞現(xiàn)象，胃左動脈僵直指向脂肪囊黑洞下部（箭）。圖13與圖10，同一例CT冠狀位 食管下段右緣較大脂肪囊，上部內(nèi)見新月形積液影，下部通向腹腔，胃左動脈僵直進(jìn)入其中（箭）。圖14與圖1同一例 CT冠狀位，胃泡位置正常（☆），食管下段右側(cè)緣脂肪囊（箭）與圖1對應(yīng)，內(nèi)見水滴狀積液影，其尖端隨網(wǎng)膜脂肪血管與腹腔聯(lián)通。圖15與圖3、4同一例 CT矢狀薄層MPR脂肪環(huán)囊壓食管下段，管腔輕度向心性變窄，與中段分界明確，為膈食管膜附著處（黑箭），與圖3粘膜相對應(yīng)；前下方為網(wǎng)膜血管（白箭）。

[1]Kubtoa K,Ohara S,Yoshida S,e t a l.I n t r a t h o r a c i c omental herniation through the esophageal hiatus：a case report[J].Radiat Med,2001,19(6)：307-311.

[2]曹和濤,陸健,周亞生,等.多層螺旋CT多平面重組診斷食管裂孔網(wǎng)膜疝[J].臨床放射學(xué)雜志,2012,31(11)：1659-1662.

[3]蘇志勇.單純大網(wǎng)膜脂肪疝入右側(cè)胸腔的食管裂孔疝一例[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2010,17(3)：214.

[4]Mitsuoka K,Tanakai R,Nagashima Y,et al.Omental herniation through the esophageal hiatus in a cat[J].Vet.Med.Sci,2002,64(12)：1157-1159.

[5]Maruyama R,Miyamoto T,Shoji F,et al.Intrathoracic omental herniation through the esophageal hiatus in a young patient[J].Thorac Cardiovasc Surg,2005,53(8)：452-454.

[6]Yunoki J,Ohteki H,Naito k,et al.Omental herniation through the esophageal hiatus mimics m e d i a s t i n a l l i p o m a t o u s tumor[J].Thorac Cardiovasc Surg,2004,52(12)：580-582.

[7]Kato N,Iwasaki H,Rino Y,et al.Intrathoracic omental herniation through the esophageal hiatus：report of a case[J].Surg Today,1999,29(4)：347-350.

[8]邵令方,王其彰.新編食管外科學(xué)[M].石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社,2002：12-15.

[9]LeeYY,WirzAA,WhitingJG,et al.Waist belt and central obesity cause partial hiatus hernia and short-segment acid reflux in asymptomatic volunteers[J].Gut,2014,63(7)：1053-1060.

[10]Shamiyeh A,Szabo K,Granderath FA,et al.The esophageal hiatus：what is the normal size[J].Surg Endosc,2010,24(5)：988-991.

[11]Lee HL,Eun CS,Lee OY,et al.Association between erosive esophagitis and visceral fat accumulation quantified by abdominal CT scan[J].Clin Gastroenterol,2009,43(3)：240-243.

[12]Yu CY,Ni YM.Diagnosis and surgical treatment of intrathoracic omental herniation through the esophageal hiatus[J].Chin Med J (Engl),2013,126(1)：194-195.