暨南大學附屬第一醫(yī)院影像中心(廣東 廣州 510632)

張 怡 王永安

1 一般資料

患者，男，34歲，主因“腰部脹痛伴尿頻尿急尿痛10月余”于2016年10月入我院泌尿外科治療，患者入院前曾于當地醫(yī)院CT檢查提示“盆腔占位性病變”，未治療。肛門指檢：可觸及增大的前列腺，約7×6cm，質硬，無壓痛，表面光滑，未觸及硬結，指套無染血。既往無泌尿系統疾病史，血PSA、肝腎功能及血、尿、糞常規(guī)+OB均正常。前列腺彩超示：前列腺區(qū)見一低回聲光團，大小約91×59×85mm，邊界尚清，形態(tài)欠規(guī)則，未見正常前列腺與精囊結構。

盆腔MRI表現：前列腺及精囊正常形態(tài)結構消失，膀胱直腸陷凹內見不規(guī)則團塊狀異常信號，DWI呈較均勻高信號影，T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號，病灶大小約79×74×67mm，增強掃描明顯不均勻強化，呈分葉狀，內見2.1×1.3×2.3cm大小囊狀混雜信號；右側閉孔內肌、肛提肌輪廓破壞，信號增高；直腸上段左前方脂肪間隙模糊；膀胱充盈差，壁毛躁，右后壁與病灶分界欠清。左側腹股溝見小淋巴結，最大大約0.7×0.8cm，余盆壁及大血管旁未見腫大淋巴結，如圖1-6。全身骨掃描見恥骨聯合處及右側脛骨上段多發(fā)轉移病灶。

病理結果：前列腺穿刺活檢示：數條組織(左內/中/外，右內/中/外)，鏡下見六個穿刺部位均見腫瘤組織，浸潤性生長，瘤細胞呈小梭形、卵圓形、圓形，排列密集，低分化或未分化，包漿少，染色質深，核分裂可見，并見細胞凋亡，瘤細胞呈條索狀、團塊狀排列，間質為松網狀水腫樣。免疫組化VIM(+++)，KI67(+)，PSA/PAP/P504S/PANCK/34BE12/AR/CGA/SYN/LCA/ACTIN/CD117/PR/CD34/S-100/CD99/BCL-2均陰性。診斷為：前列腺未分化肉瘤，如圖7-8。隨訪結果：患者放化療后出院生存期為6個月。

2 討 論

前列腺肉瘤起源于生殖束的中胚層，包括午非管和苗勒管的終末部分，并可發(fā)生于泌尿生殖竇之外胚層，其病因目前尚不清，可能與胚胎發(fā)育、發(fā)育畸形及前列腺炎有關。國外報道前列腺肉瘤發(fā)病率占前列腺腫瘤為0.1%～0.24%，而國外報道為6.37%～7.05%[1]，Longrly等將前列腺肉瘤分為三大類：肌原性肉瘤、梭形肉瘤、其他肉瘤。臨床主要癥狀為尿頻、尿流不暢、血尿、尿潴留，侵及直腸周圍時可引起排便障礙，甚至可觸及下腹腫塊，頸、腹股溝淋巴結腫大[2]。無創(chuàng)的影像學檢查是發(fā)現病灶的有效途徑，CT可顯示前列腺腫塊的大小形態(tài)、周圍浸潤及轉移情況，但是MRI不僅能觀察腫瘤不同截面的大小，而且還能觀察結構形態(tài)及信號特征，甚至能對前列腺包膜及包膜以外浸潤的腫瘤進行更準確的分期[3]。T1WI像顯示脂肪間隙有無受累，T2WI像對前列腺內、中、外帶結構破壞更直觀，更清楚顯示膀胱尿道開口位置變化，DWI像能反映腫瘤生長代謝活性程度差異。前列腺肉瘤外形不規(guī)則，體積顯著增大，常占據整個盆腔,前列腺及精囊腺體結構多不能分辨，由于生長速度過快，出現不同程度的壞死，閉孔內肌、肛提肌、精囊腺和神經血管束受累常見[4]；前列腺癌的病灶多發(fā)生在外周帶，呈局灶性，DWI像呈明顯高信號，腺體結構多可辨認，往往較早形成的前列腺包膜侵犯、精囊腺受累、神經血管束轉移等，而前列腺體積增大不明顯。本例前列腺未分化肉瘤MRI影像學特征主要有：(1)前列腺體積明顯增大不規(guī)則，T2WI像正常前列腺各帶信號、精囊腺結構消失；(2)腫塊信號混雜但腫塊邊界清楚，腫塊DWI呈高信號；(3)腫塊血供豐富, MR增強可見明顯強化，以周邊更明顯，腫塊內部有類圓形壞死出血囊變區(qū)；(4)對鄰近組織、結構的浸潤，右側閉孔內肌、肛提肌輪廓破壞，直腸筋膜、脂肪間隙浸潤，膀胱充盈差，壁毛躁；(5)發(fā)生轉移，患者入院時除了腹股溝淋巴結轉移外，還同時出現多處骨轉移病灶。治療效果較差，生存期短。

總之，本例前列腺未分化肉瘤發(fā)生于中年男性，臨床主要表現為膀胱流出道梗阻癥狀，病情進展快，呈進行性加重，MRI各序列成像準確顯示腫塊巨大，內部信號特征及浸潤生長范圍、轉移方式，為臨床選擇治療方案提供依據。

圖1 T1WI軸位示前列腺分葉狀腫塊呈等信號，內側脂肪間隙受累；圖2-3 T2WI軸位及矢狀位示前列腺腫塊前部呈稍高混雜信號、后下部呈高信號，前列腺及精囊腺正常形態(tài)結構消失未見，膀胱受推移；圖4 DWI示分葉狀腫塊呈不均勻高信號；圖5 MR增強軸位動脈期實質明顯強化，直腸前壁及膀胱后壁與腫塊分界不清，右側閉孔內肌受累；圖6 MR增強軸位實質期另一層面示腫塊明顯不均勻強化，呈分葉狀，向盆底生長明顯，大小約7.9×7.4cm，右側閉孔內肌、直腸筋膜破壞。圖7 腫瘤成份（HEx40）：腫瘤組織，浸潤性生長，瘤細胞呈小梭形、卵圓形、圓形，排列密集，低分化或未分化，包漿少，染色質深，核分裂可見，并見細胞凋亡，瘤細胞呈條索狀、團塊狀排列。圖8 VIM(+++)（免疫組化×100）。

[1]丁智兵,李文威.前列腺肉瘤診治分析(附4例報告)[J].臨床泌尿外科雜志,2012,27(2)：142-143.

[2]俞忠輝,王康安.前列腺平滑肌肉瘤1例[J]中國CT和MRI雜志,2004,2(2)：32-35.

[3]陳敏,王文超,楊正漢,等.前列腺癌的MRI分期與病理對照[J].中國CT和MRI雜志,2004,2(2)：32-35.

[4]袁正,王儉,劉士遠,等.前列腺橫紋肌肉瘤的影像學表現分析(附3例報道并文獻復習)[J].臨床放射學雜志,2008,27(4)：537-539.