吳利明

(焦作市溫縣人民醫(yī)院普外科，河南 焦作 454850)

深靜脈血栓形成是惡性腫瘤術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，存在較高的死亡率。主要的致病機(jī)理是下肢深靜脈血栓發(fā)生脫落，導(dǎo)致肺栓塞進(jìn)而發(fā)生心源性休克。有報(bào)道顯示結(jié)腸癌術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓率約20%。了解下肢深靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素，可以進(jìn)一步幫助胃腸外科醫(yī)師預(yù)防和治療結(jié)腸癌術(shù)后發(fā)生的下肢深靜脈血栓。

1 資料與方法

1.1 一般資料 下肢深靜脈血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者存在下肢腫脹、下肢皮溫增高、活動(dòng)受限等臨床表現(xiàn)。同時(shí)下肢血管彩超顯示下肢深靜脈存在局部充盈缺損或完全堵塞。2006年1月至2016年12月，我院共完成結(jié)腸癌根治術(shù)手術(shù)612例，將術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的患者111例作為觀察組，其中：男80例，女31例；平均年齡59.7歲；血栓發(fā)生部位右下肢32例，左下肢59例，雙下肢20例；發(fā)生肺栓塞患者2例；臨床分期Ⅰ～Ⅱ期89例，Ⅲ期22例；術(shù)后持續(xù)臥床時(shí)間>2 d者93例，≤2 d者18例。將同期未發(fā)生下肢深靜脈血栓的501例患者作為對(duì)照組，其中：男342例，女159例；平均年齡60.2歲；臨床分期Ⅰ～Ⅱ期413例，Ⅲ期88例；術(shù)后持續(xù)臥床時(shí)間>2 d者341例，≤2 d者160例。

1.2 方法 采用回顧性分析的方法，選取患者的年齡、性別、臨床分期、并發(fā)癥、輸血史、手術(shù)時(shí)間等。將發(fā)生下肢深靜脈血栓者設(shè)為觀察組，將未發(fā)生結(jié)腸癌術(shù)后下肢深靜脈血栓的患者設(shè)為對(duì)照組，對(duì)于所選取因素的資料應(yīng)用SPSS 16.0軟件分析，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，然后進(jìn)行Logistic回歸分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

單因素分析發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、輔助放化療、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病等因素不是結(jié)腸癌術(shù)后的危險(xiǎn)因素(P>0.05)。合并感染、輸血史、手術(shù)時(shí)間>3 h等因素是結(jié)腸癌術(shù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.01)。Logistic回歸分析顯示，手術(shù)時(shí)間>3 h、術(shù)后持續(xù)臥床時(shí)間>2 d、合并感染、存在輸血史、術(shù)前輔助化療是結(jié)腸癌術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果詳見(jiàn)表1～3。

表1 患者治療過(guò)程中單危險(xiǎn)因素分析

表2 患者并發(fā)癥中的單因素分析

表3 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

下肢深靜脈血栓形成是結(jié)腸癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，同時(shí)在結(jié)腸癌發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程中也容易發(fā)生下肢深靜脈血栓。美國(guó)一項(xiàng)關(guān)于惡性腫瘤患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的流行病學(xué)研究提示本病的發(fā)病率在7/10 000～11/10 000[1]。我國(guó)無(wú)此方面的流行病學(xué)研究。Srensen等[2]研究顯示結(jié)腸癌等疾病發(fā)生下肢深靜脈血栓，會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，影響患者的生存時(shí)間，結(jié)腸癌患者發(fā)生下肢深靜脈血栓后其預(yù)后差，臨床生存期縮短。

經(jīng)典的血管外科學(xué)理論認(rèn)為下肢深靜脈發(fā)生血栓包括以下因素：循環(huán)血流變慢，血管內(nèi)皮受損，血液的凝固性提高。結(jié)腸癌患者發(fā)生下肢深靜脈血栓是多種因素共同作用的結(jié)果。結(jié)腸癌主要見(jiàn)于中老年患者，這一人群中的血管功能不同程度地發(fā)生了退化，部分患者的血管壁內(nèi)膜不完整，這也是結(jié)腸癌患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的常見(jiàn)原因之一。結(jié)腸癌患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床，下肢靜脈回流的速度減慢，是下肢深靜脈血栓的形成的危險(xiǎn)因素之一。對(duì)于中老年人群來(lái)說(shuō)，結(jié)腸癌根治術(shù)無(wú)疑是一個(gè)較大的創(chuàng)傷，人體對(duì)創(chuàng)傷產(chǎn)生應(yīng)激，進(jìn)而出現(xiàn)血液高凝，也是下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。同時(shí)結(jié)腸癌瘤體釋放的一些腫瘤因子也可以改變患者的血液凝固性，導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的形成。有研究認(rèn)為患者的年齡、患者的體質(zhì)量等因素也是致病因素之一，但本研究顯示結(jié)腸癌患者的性別、年齡及臨床分期不是結(jié)腸癌術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，這些因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中可能是促成因素等。當(dāng)然本研究納入的病例相對(duì)較少，無(wú)法進(jìn)行更深層次的分析。具體的機(jī)理、作用還需要更深層次的研究來(lái)說(shuō)明。

本研究顯示，在結(jié)腸癌的治療過(guò)程中，接受術(shù)前輔助化療和輸血史是結(jié)腸癌術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。在術(shù)前輔助化療的過(guò)程中，化療藥物直接損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致血液的流動(dòng)性發(fā)生改變。同時(shí)化療藥物也改變著患者血液的凝固性。有研究顯示：接受過(guò)輸血治療的患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的概率為7.2%，而沒(méi)接受該治療的患者其發(fā)生下肢深靜脈血栓的概率為3.8%[3]?？赡艿臋C(jī)理是：當(dāng)前輸血的成分主要是庫(kù)存血，其在加工處理過(guò)程中會(huì)形成一定數(shù)量的凝血塊和血細(xì)胞碎片，這些凝血塊和碎片可誘發(fā)下肢深靜脈血栓的形成[4]。所以，我們?cè)谂R床工作中，需要嚴(yán)格把握輸血指征，以期降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生。本研究顯示手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h是結(jié)腸癌術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。有研究顯示結(jié)腸癌根治術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h的患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的概率為62.5%，出現(xiàn)該種情況，一方面是由于患者在手術(shù)臺(tái)上的特殊狀態(tài)，導(dǎo)致其下肢血流緩慢；另一方面在腹腔鏡手術(shù)中，腹腔內(nèi)較高的壓力影響了下肢靜脈的回流也是本病發(fā)生的原因。

本研究尚顯示在結(jié)腸癌患者的并發(fā)癥中，并發(fā)感染和髙脂血癥是結(jié)腸癌術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。Khorana等[3]研究顯示，感染是下肢深靜脈血栓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另一項(xiàng)研究也顯示感染會(huì)增加高齡患者發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的概率[4]?？赡艿脑蚴窃诓l(fā)感染的患者中，大量炎性物質(zhì)的釋放，導(dǎo)致血液的血流狀態(tài)發(fā)生改變，這些物質(zhì)激活單核細(xì)胞和瘤體細(xì)胞，導(dǎo)致靜脈內(nèi)血栓的形成[5]。所以我們?cè)诮Y(jié)腸癌患者行抗感染治療的同時(shí)也要密切注意其血流狀態(tài)。與沒(méi)有高脂血癥的患者相比較，髙脂血癥的患者血流速度明顯減慢，血流動(dòng)力學(xué)改變也比較明顯，同時(shí)高血脂也會(huì)影響患者血管內(nèi)皮的完整性，進(jìn)而導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的形成。有研究認(rèn)為糖尿病、高血壓等疾病也是結(jié)腸癌患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素[6]，本研究得出的結(jié)論與之不同，考慮一方面是由于各個(gè)研究納入的人群的個(gè)體差異較大造成，同時(shí)一些混雜因素的存在比如患者術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、是否存在補(bǔ)液不足等也會(huì)影響各個(gè)研究的結(jié)論。

既往有研究顯示患者的年齡、性別是結(jié)腸癌患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究得出的結(jié)論與之不同。經(jīng)典的理論認(rèn)為血栓形成的3個(gè)因素包括血液凝固性改變、血流緩慢、血管內(nèi)皮損傷。部分高齡患者雖然血液凝固性有變化、血流速度有減慢，但并非都是年齡因素造成，其中存在的混雜因素較多，如長(zhǎng)期服用的藥物、生活及行為方式的改變，年齡因素有可能是血栓形成過(guò)程中的促成因素。關(guān)于性別因素，既往有研究認(rèn)為女性患者由于雌激素的保護(hù)作用，其發(fā)生下肢深靜脈血栓的可能性相對(duì)男性較小。目前流行病學(xué)研究提示結(jié)腸癌患者多見(jiàn)于中老年人群，所以本研究認(rèn)為在這個(gè)群體中的女性患者雌激素水平勢(shì)必有所下降，尤其是絕經(jīng)后的患者，這部分患者雌激素所起到的保護(hù)作用的效果尚待商榷，所以性別因素是否為血栓形成的危險(xiǎn)因素，尚存在一定的爭(zhēng)議。關(guān)于患者的臨床分期，本研究認(rèn)為罹患惡性腫瘤是發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，臨床分期較晚的患者中，其癌灶所釋放的腫瘤釋放因子增多，但這些因子是如何導(dǎo)致血栓形成的，是否與腫瘤釋放因子釋放量有相關(guān)性，目前尚不明確，須進(jìn)一步研究來(lái)證實(shí)。

綜合上述分析，我們認(rèn)為結(jié)腸癌患者術(shù)后下肢不應(yīng)長(zhǎng)期處于靜止?fàn)顟B(tài)，適當(dāng)?shù)南轮粍?dòng)運(yùn)動(dòng)是相當(dāng)必要的。在術(shù)后化療的過(guò)程中，要檢測(cè)患者的凝血功能，同時(shí)也要嚴(yán)格把握輸血指征。結(jié)腸癌根治性手術(shù)應(yīng)當(dāng)由技能嫻熟的術(shù)者來(lái)完成，以縮短手術(shù)時(shí)間，尤其在腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)中，勉力完成腹腔鏡手術(shù)，會(huì)給患者造成不良的后果，與微創(chuàng)的理念相左?？垢腥镜戎委煹耐瑫r(shí)也很有必要檢測(cè)凝血系統(tǒng)，控制患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素以預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。

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