祁 雷，趙 耀，李子煜，姚運(yùn)峰，許新忠，荊玨華

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230000)

腓骨骨折常合并脛骨骨折一起出現(xiàn)，損傷多由于暴力因素如交通事故直接作用所致。許多醫(yī)生對(duì)腓骨骨折的認(rèn)識(shí)不系統(tǒng)、不全面，對(duì)治療方案的選擇存在困惑。單就腓骨骨折而言，其治療方案包括石膏外固定、外固定架固定、鋼板螺釘內(nèi)固定、彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定等幾種主流方案。鋼板及彈性釘內(nèi)固定的治療方式常被臨床醫(yī)生選用。我科近年采用鋼板螺釘內(nèi)固定和彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定兩種方式治療腓骨骨折，對(duì)療效相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行了對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月至2016年10月我院腓骨骨折行手術(shù)治療患者55例為研究對(duì)象，年齡19～55歲，平均(36±9)歲；損傷原因：車禍傷41例，重物砸傷12例，體育運(yùn)動(dòng)意外傷2例；閉合性骨折45例， 開放性骨折10例；左側(cè)21例，右側(cè)34例。按治療方法分為2組。彈性髓內(nèi)釘組31例，其中：男18例，女13例；平均年齡(34.74±9.07)歲；Gustilo分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型4例。鋼板螺釘組24例，其中：男14例，女10例；平均年齡(37.75±8.88)歲；Gustilo分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型2例。2組患者在年齡、性別、損傷分型等方面無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 一般處理 開放性骨折第一時(shí)間予以清創(chuàng)縫合，合并脛骨骨折者行跟骨牽引術(shù)。待傷口愈合、腫脹消退、軟組織條件許可后再行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方式

1.2.2.1 彈性髓內(nèi)釘組 沿腓骨遠(yuǎn)端作切口，依次切開皮膚、皮下及筋膜、骨膜，顯露腓骨最遠(yuǎn)端，沿最遠(yuǎn)端克氏針進(jìn)針，C臂X線機(jī)透視見(jiàn)進(jìn)針點(diǎn)位置佳后，予以空心鉆擴(kuò)大進(jìn)針點(diǎn)。選擇合適直徑的彈性釘，若腓骨骨折處閉合復(fù)位困難，則于骨折處做小切口輔助彈性釘進(jìn)入骨折近端，經(jīng)C臂X線機(jī)透視觀察骨折端復(fù)位及彈性釘位置情況，直至位置滿意正常。沖洗術(shù)區(qū)，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2.2 鋼板螺釘組 以腓骨骨折端為中心，沿腓骨走形作切口，依次切開皮膚、皮下及筋膜，將腓骨長(zhǎng)短肌拉向前側(cè)，顯露腓骨骨折端，清除骨折端血凝塊，牽引復(fù)位，用AO重建鈦板固定骨折段。經(jīng)C臂X線機(jī)透視觀察骨折端復(fù)位及內(nèi)固定位置情況，直至位置滿意正常。沖洗術(shù)區(qū)，逐層關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均抬高患肢，局部冰敷，預(yù)防性使用抗生素1 d，早期行患肢功能鍛煉。出院后定期門診隨訪，常規(guī)患側(cè)脛腓骨全長(zhǎng)正側(cè)位X線片攝片明確骨折端愈合情況。視骨痂生長(zhǎng)情況決定負(fù)重行走時(shí)間。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 采用美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)(AOFAS)踝與后足評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分。從疼痛程度(40分)、踝關(guān)節(jié)功能(50分)和骨折力線(10分)方面進(jìn)行評(píng)定。各項(xiàng)得分相加，總分按照優(yōu)、良、可及差進(jìn)行打分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，50分以下為差[1]。分析比較2組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、出血量、透視次數(shù)、末次隨訪時(shí)2組患者踝關(guān)節(jié)功能AOFAS評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量數(shù)據(jù)組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有病例術(shù)后均獲得6～12個(gè)月(平均9.3個(gè)月)的隨訪。與鋼板螺釘組比較，彈性髓內(nèi)釘組的手術(shù)時(shí)間短，切口長(zhǎng)度小，出血量少(均P<0.05)，透視次數(shù)顯著性多于鋼板螺釘組(P<0.05)，兩組末次踝關(guān)節(jié)功能AOFAS評(píng)分(均為優(yōu)良)無(wú)顯著性差異(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。術(shù)后無(wú)感染等發(fā)生。術(shù)后復(fù)查X線顯示內(nèi)固定在位，位置良好，骨折部位無(wú)骨不連。

表1 2組觀測(cè)指標(biāo)比較

注：1)與鋼板螺釘組比較P<0.05

3 討 論

在臨床工作中成人脛腓骨雙骨折的發(fā)生率相對(duì)較高，且通常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷。高能量創(chuàng)傷是這種骨折的最常見(jiàn)原因。腓骨承擔(dān)著人體1/6的質(zhì)量[2]，雖然負(fù)重作用不如脛骨大，但有助于維持脛骨正常的力線并參與踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)。隨著對(duì)踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)的深入，學(xué)者們開始重視外踝的生物力學(xué)的作用。腓骨遠(yuǎn)端8 cm之內(nèi)節(jié)段與外踝穩(wěn)定性密切相關(guān)，腳踝的穩(wěn)定性可因腓骨的連續(xù)性破壞受到影響。因此處理好腓骨下段骨折是尤為關(guān)鍵的步驟。即使是近端腓骨骨折，在骨折移位的情況下也能導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)間隙的擴(kuò)大和外踝的移位，這可能減少踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。如若腓骨骨折處理不當(dāng)則會(huì)引起踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。然而，學(xué)術(shù)界對(duì)腓骨的固定仍有爭(zhēng)議。Uzun等[3]發(fā)現(xiàn)，在脛骨使用髓內(nèi)釘固定時(shí)，腓骨中段或近端1/3骨折可能需要穩(wěn)定，以防由于腓骨縮短引起的后足外翻的發(fā)展。Attal等[4]觀察到，如果使用多向遠(yuǎn)端鎖定髓內(nèi)釘固定脛骨骨折，額外的腓骨固定鋼板不會(huì)改善穩(wěn)定性。Berlusconi等[5]報(bào)道，當(dāng)脛骨和腓骨骨折處于同一水平高度時(shí)，如使用鋼板固定脛骨而腓骨不固定的話，發(fā)生骨不連的概率較高。Bonnevialle等[6]發(fā)現(xiàn)腓骨的解剖復(fù)位和固定有助于保持脛骨力線對(duì)齊和復(fù)位脛骨骨折，提高脛骨固定的穩(wěn)定性。當(dāng)腓骨未固定時(shí)，脛腓不穩(wěn)定和脛骨不愈合的風(fēng)險(xiǎn)增加。Prasad等[7]發(fā)現(xiàn)固定腓骨有助于重建并維持脛骨骨力線，并建議腓骨不穩(wěn)定骨折應(yīng)常規(guī)使用鋼板固定。

我們認(rèn)為腓骨骨折需要固定的適應(yīng)證為：(1)腓骨下段距離外踝8 cm之內(nèi)的骨折；(2)伴有腓總神經(jīng)損傷的腓骨骨折；(3)腓骨多段骨折；(4)伴有下脛腓聯(lián)合損傷，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的腓骨骨折。我們的研究?jī)山M病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)均符合上述要求。

彈性髓內(nèi)釘起初被用于治療長(zhǎng)骨骨折，尤其在兒童的股骨干等長(zhǎng)骨骨折[8]。隨著微創(chuàng)理念的提出，學(xué)者們逐漸將此技術(shù)應(yīng)用于其他骨折的治療。傳統(tǒng)腓骨骨折的治療在內(nèi)固定選擇上都是以鋼板螺釘為主。但鋼板螺釘內(nèi)固定的手術(shù)對(duì)軟組織、血運(yùn)等破壞多，不利于骨折的愈合，甚至可因縫合張力過(guò)大致二期縫合或行植皮手術(shù)，增加局部軟組織感染的風(fēng)險(xiǎn)。彈性釘固定腓骨骨折時(shí)術(shù)中不剝離骨膜，可降低骨折延遲愈合及不愈合的發(fā)生率。與鋼板螺釘內(nèi)固定組相比，彈性釘組具手術(shù)時(shí)間短、切口長(zhǎng)度小、出血量少等優(yōu)勢(shì)。由于彈性釘首先要求閉合復(fù)位，在釘子通過(guò)骨折斷端(尤其是多段、粉碎型骨折)時(shí)進(jìn)針相對(duì)困難，需使用C形臂X線機(jī)進(jìn)行準(zhǔn)確定位操作，故透視次數(shù)較多。

筆者使用彈性釘微創(chuàng)治療腓骨骨折取得了較好的臨床療效，我們的體會(huì)是：彈性釘插入的開口應(yīng)位于外踝尖端前外側(cè)，該處軟組織覆蓋較少，進(jìn)針相對(duì)容易，且可以避免腓腸神經(jīng)及腓骨長(zhǎng)、短肌腱的損傷；插入釘子的長(zhǎng)度應(yīng)足夠，以增加穩(wěn)定性；彈性釘?shù)闹睆綉?yīng)該比腓骨髓腔直徑小1～1.5 mm，常用彈性釘?shù)闹睆綖?.5～3 mm，如果彈性釘太細(xì)，固定的強(qiáng)度可能不夠，如果彈性釘太粗則難以插入；彈性釘?shù)尼樜捕艘髡蹚澨幚砬乙裨陔韫沁h(yuǎn)端的旁邊，留置骨外長(zhǎng)度為1 cm左右，以防彈性釘向髓腔內(nèi)滑脫及與周圍軟組織摩擦，發(fā)生退釘及“激惹”現(xiàn)象；若合并脛骨骨折可在脛骨固定之前用彈性釘固定腓骨；因彈性釘抗旋轉(zhuǎn)能力差，固定脛骨的過(guò)程中應(yīng)注意觀察下肢對(duì)位，防止旋轉(zhuǎn)畸形。并不是所有腓骨骨折均適宜使用彈性釘固定。對(duì)伴有下脛腓聯(lián)合分離的骨折，因需植入脛腓螺釘，故無(wú)法使用彈性釘穿過(guò)；皮膚條件好的簡(jiǎn)單骨折不宜使用彈性釘固定，因其不能起到加壓作用，不符合AO原則；骨折端靠近腓骨上極或下極的如若使用彈性釘固定亦不能達(dá)到解剖復(fù)位。此外，對(duì)于腓骨粉碎性骨折在選擇彈性釘做內(nèi)固定時(shí)，釘子進(jìn)到骨折斷端時(shí)阻力較大，復(fù)位常較困難，這種情況下選用鋼板螺釘內(nèi)固定會(huì)更容易操作。

綜上所述，我們認(rèn)為彈性釘和鋼板螺釘固定腓骨骨折各有優(yōu)勢(shì)。都可以矯正畸形，增加穩(wěn)定性，并可在復(fù)雜的脛腓骨骨折的治療中修正和維持下肢力線。相對(duì)來(lái)說(shuō)彈性釘應(yīng)用于腓骨骨折固定時(shí)可以簡(jiǎn)化手術(shù)，避免大的切口和局部軟組織、血供的破壞，對(duì)于軟組織條件較差的患者來(lái)說(shuō)不失為首選。它是一種微創(chuàng)技術(shù)，具有優(yōu)異的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)。術(shù)后肢體功能恢復(fù)快。此外，骨折愈合后，釘子可以很容易地去除。因此在同等適用條件下，可優(yōu)先考慮使用彈性釘作為骨折內(nèi)固定物，值得臨床推廣應(yīng)用。

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