李 巖

(新鄉(xiāng)新華醫(yī)院肛腸科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

隨著生活習(xí)慣及工作方式的改變，痔在臨床有較高的發(fā)病率，也是肛腸科常見病癥，及時(shí)有效的治療不僅可緩解患者的癥狀，也可防止疾病進(jìn)展至慢性病變后造成的嚴(yán)重并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。目前吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH)是Ⅲ期、Ⅳ期脫垂性內(nèi)痔及內(nèi)痔為主的混合痔的主要治療術(shù)式，可顯著緩解癥狀，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，如尿潴留、吻合口狹窄或漏、吻合口出血、金屬釘遺留等，對(duì)患者造成一定的困擾[1]。開環(huán)式選擇性痔上黏膜切除術(shù)(TST)是在PPH術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種新型微創(chuàng)術(shù)式，手術(shù)創(chuàng)傷小，且肛門收縮功能及精細(xì)控便能力得以更好的保留，更加符合微創(chuàng)術(shù)式的理念[2]。本研究針對(duì)我院收治的脫垂性內(nèi)痔及混合痔患者采用不同的手術(shù)方法進(jìn)行治療，旨在觀察其療效及對(duì)患者肛腸動(dòng)力學(xué)及肛門功能的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2016年10月本院收治的86例脫垂性內(nèi)痔及混合痔患者，均符合痔臨床診治指南(2006版)[3]中痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡23～65歲；肛門結(jié)構(gòu)、功能正常，無肛門手術(shù)史者；經(jīng)藥物保守治療后療效不佳者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并結(jié)核性感染、直腸息肉或腸道感染性疾病者；妊娠或哺乳期者；合并心、肝、腎等器官嚴(yán)重疾病及精神病患者；無法耐受手術(shù)治療者；長期口服抗凝藥物者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為TST組和PPH組。TST組43例，其中：男29例，女14例；年齡25～64歲，平均(38.31±5.21)歲；病程3.25～5.68年，平均(4.68±1.23)年；Ⅲ期痔24例，Ⅳ期痔19例。PPH組43例，其中：男30例，女13例；年齡23～65歲，平均(39.28±5.14)歲；病程3.46～5.74年，平均(4.61±1.31)年；Ⅲ期痔25例，Ⅳ期痔18例。兩組患者性別、年齡、病程、痔分型等一般資料的比較無顯著性差異(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法 TST組采用TST術(shù)式，術(shù)前1 d剃除肛周局部毛發(fā)，手術(shù)當(dāng)天行灌腸清潔。入室后患者取截石位，采用硬膜外及腰椎聯(lián)合麻醉，根據(jù)內(nèi)痔痔核數(shù)量選擇單開口、兩開口、三開口肛門鏡進(jìn)行擴(kuò)肛。痔上黏膜暴露后旋轉(zhuǎn)肛門鏡，將其置于開環(huán)式窗口內(nèi)。在黏膜及黏膜下層作縫合引線牽引，于直腸內(nèi)插入痔吻合器，圍繞中心桿將縫線收緊，打結(jié)后從吻合器側(cè)空導(dǎo)出，擊發(fā)后完成吻合和切割，緊閉30 s后將吻合器拔出，在基底部縫合結(jié)扎，若出血明顯則行“8”字縫合止血。PPH組采用PPH術(shù)式，應(yīng)用PPH 01/03痔切除吻合器。兩組患者術(shù)后常規(guī)抗生素靜脈滴注預(yù)防感染，創(chuàng)面均經(jīng)常規(guī)消毒處理后，采用凡士林紗條敷于患處，并用無菌紗布包扎，膠布固定處理，每天換藥2次，1周后每天換藥1次，14 d后每隔1日換藥1次，直至痊愈。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)療效評(píng)價(jià)：根據(jù)文獻(xiàn)[4]制定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：創(chuàng)口經(jīng)過治療完全愈合，癥狀及體征完全緩解；顯效：創(chuàng)口基本愈合，癥狀及體征顯著改善，正常生活仍有一定的影響；有效：創(chuàng)口有一定程度的愈合，癥狀及體征有所緩解，但對(duì)正常生活影響較大；無效：創(chuàng)口愈合較差，癥狀及體征無明顯變化。(2)比較兩組手術(shù)情況，肛門疼痛采用數(shù)字評(píng)定量表(numerical rating scale，NRS)標(biāo)準(zhǔn)[5]，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛程度越強(qiáng)烈；于術(shù)前、出院時(shí)、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月采用Wexner肛門失禁評(píng)分表對(duì)患者肛門功能進(jìn)行評(píng)估[6]，0分表示肛門功能正常，分?jǐn)?shù)越高，表明肛門功能越差。(3)于術(shù)前及術(shù)后創(chuàng)面愈合后對(duì)兩組進(jìn)行肛腸動(dòng)力學(xué)檢測：采用ZGJ-D2型智能雙導(dǎo)肛腸壓力檢測儀檢測直腸靜息壓(RRP)、肛管最大收縮壓(AMCP)、肛管最長收縮時(shí)間(ALCT)、肛管靜息壓(ARP)。(4)記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，其中尿潴留評(píng)分0～2分，分?jǐn)?shù)越高排尿越困難；排便梗阻癥狀評(píng)分0～30分，分?jǐn)?shù)越高表明排便梗阻情況越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效及手術(shù)情況比較 與PPH組比較，TST組術(shù)中出血量顯著性降低，住院時(shí)間顯著性縮短，術(shù)后24 h、48 h的NRS評(píng)分顯著性降低(P<0.01)，手術(shù)時(shí)間及術(shù)后120 h的NRS評(píng)分兩組間無顯著性差異(P>0.05)；術(shù)后兩組排便梗阻癥狀評(píng)分均較術(shù)前顯著性降低(P<0.01)，但兩組間無顯著性差異(P>0.05)。見表1。術(shù)后TST組痊愈39例、顯效3例、有效1例、無效0例，總有效率為100.00%；PPH組痊愈38例、顯效2例、有效2例、無效1例，總有效率為97.67%。兩組總有效率無顯著性差異(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

注：1)與PPH組比較P<0.01；2)與術(shù)前比較P<0.01

2.2 兩組手術(shù)前后Wexner評(píng)分比較 與術(shù)前比較，術(shù)后兩組Wexner評(píng)分呈先升高后降低的趨勢(shì)，兩組出院時(shí)及術(shù)后3個(gè)月Wexner評(píng)分顯著性高于術(shù)前(P<0.01)，術(shù)后6個(gè)月均恢復(fù)至術(shù)前水平(P>0.05)；TST組出院時(shí)Wexner評(píng)分低于PPH組(P<0.01)，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月兩組Wexner評(píng)分無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后Wexner評(píng)分比較

注：1)與術(shù)前比較P<0.01；2)與PPH組比較P<0.01

2.3 兩組患者手術(shù)前后肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)后3個(gè)月TST組肛腸動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)前比較無顯著性變化(P>0.05)；PPH組AMCP、ALCT無顯著性變化(P>0.05)，但ARP顯著性降低，RRP顯著性升高(均P<0.01)，且與TST組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后肛腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注：1)與術(shù)前比較P<0.01；2)與PPH組比較P<0.01

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后TST組有初次排便急促感及吻合口狹窄的患者顯著性少于PPH組，術(shù)后第1天尿潴留評(píng)分顯著性低于PPH組(均P<0.01)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

注：1)與PPH組比較P<0.01

3 討 論

脫垂性內(nèi)痔及以Ⅲ期、Ⅳ期內(nèi)痔為主的混合痔需要進(jìn)行手術(shù)治療，以往采用的外剝內(nèi)扎術(shù)患者常因其造成的創(chuàng)面大、疼痛感強(qiáng)以及術(shù)后恢復(fù)慢等排斥手術(shù)治療[7]。隨著醫(yī)學(xué)關(guān)于痔的基礎(chǔ)研究的深入，肛墊學(xué)說得到廣泛的認(rèn)可，也奠定了痔的現(xiàn)代理論基礎(chǔ)，TST和PPH術(shù)式均是在此基礎(chǔ)上建立起來的新型微創(chuàng)術(shù)式。相關(guān)研究顯示[8]，PPH可保留肛墊解剖結(jié)構(gòu)及肛管黏膜下層，協(xié)調(diào)內(nèi)外括約肌的生理活動(dòng)，降低患者肛管內(nèi)壓，同時(shí)術(shù)中是在位于齒狀線上3～4 cm處進(jìn)行直腸黏膜下層的切除和吻合，可降低患者術(shù)后的疼痛感；但長期臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，PPH術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，主要包括下腹痛、肛門下墜、尿潴留及排便急促等，對(duì)患者生活質(zhì)量造成一定的影響。TST術(shù)將PPH術(shù)進(jìn)行一定的改良，術(shù)中根據(jù)內(nèi)痔痔核數(shù)量選擇單開口、兩開口、三開口等不同肛門鏡進(jìn)行擴(kuò)肛，更加符合痔的生理病理結(jié)構(gòu)，分段式選擇性地將痔核及痔核上黏膜進(jìn)行切除吻合，因正常黏膜及黏膜橋被保留了下來使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率大大降低，同時(shí)對(duì)肛墊的損傷減少，肛門舒縮功能及精細(xì)控便功能得到有效保護(hù)，充分發(fā)揮其對(duì)痔體的懸吊、減積及減流作用，因其應(yīng)用前景較好，可替代PPH[9]。

本研究結(jié)果顯示，與PPH組比較，TST組術(shù)中出血量顯著性降低，住院時(shí)間顯著性縮短，術(shù)后24 h、48 h的NRS評(píng)分顯著性降低；術(shù)后兩組排便梗阻癥狀評(píng)分均較術(shù)前顯著性降低，但兩組間無顯著性差異。另外兩組出院時(shí)及術(shù)后3個(gè)月Wexner評(píng)分顯著性高于術(shù)前，術(shù)后6個(gè)月均恢復(fù)至術(shù)前水平；TST組出院時(shí)Wexner評(píng)分低于PPH組，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月兩組Wexner評(píng)分無顯著性差異。表明TST術(shù)和PPH術(shù)式均具有較好的療效，但TST術(shù)后患者疼痛感顯著性降低，可更好地保留患者的肛門功能，可能與TST術(shù)中保留正常黏膜及肛墊功能，減少了對(duì)黏膜下神經(jīng)叢的損傷及對(duì)黏膜的刺激有關(guān)，與姜艷輝等[10]研究結(jié)果一致。目前對(duì)于TST術(shù)及PPH術(shù)對(duì)患者肛門動(dòng)力學(xué)方面的研究尚少，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月TST組肛腸動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)前比較無顯著性變化；PPH組AMCP、ALCT無顯著變化，但ARP顯著性降低，RRP顯著性升高，且與TST組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步證實(shí)TST術(shù)更加符合肛門直腸的生理解剖，可更好地維持患者ARP及RRP，維護(hù)肛門功能。術(shù)后TST組有初次排便急促感及吻合口狹窄的患者顯著性少于PPH組，表明PPH術(shù)式相對(duì)TST術(shù)式造成的損傷更大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)更高，而TST術(shù)更有利于術(shù)后恢復(fù)，因此患者治療后滿意度更高。

綜上所述，TST術(shù)與PPH術(shù)治療脫垂性內(nèi)痔和混合痔均具有較好的療效，可明顯緩解患者癥狀，但TST術(shù)后患者疼痛感相對(duì)更低，更有助于肛門功能及肛腸動(dòng)力的恢復(fù)，且安全性更高。

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