周 志，范麗萍，楊 波

(成飛醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 成都 610092)

結(jié)直腸癌(colorectal cancer， CRC)是人類高發(fā)惡性腫瘤，結(jié)直腸腺瘤(colorectal adenoma， CRA)是結(jié)直腸癌最主要的癌前病變[1]，通過結(jié)腸鏡篩查并早期切除結(jié)直腸腺瘤可以有效預防結(jié)直腸癌的發(fā)生[2]。目前國內(nèi)外研究均表明結(jié)腸鏡檢是篩查和監(jiān)測結(jié)直腸癌的金標準，但結(jié)腸鏡檢的結(jié)果受多種因素的影響，無法做到毫無遺漏地觀察，以致常有漏診發(fā)生。根據(jù)國內(nèi)外文獻報道，結(jié)腸鏡檢的息肉漏診率一般在20%左右，并提示檢出率與息肉整體形態(tài)和檢查醫(yī)師操作等因素相關(guān)。中國結(jié)腸鏡檢遠不如發(fā)達國家普及，不同醫(yī)院內(nèi)鏡設(shè)備、腸道準備、醫(yī)師操作水平等各異。目前國內(nèi)對于結(jié)直腸息肉的漏診情況的相關(guān)研究處于探索狀態(tài)，尚未完全找到影響漏診的關(guān)鍵因素，減少結(jié)腸鏡檢漏診一直是臨床關(guān)注和力求解決的問題。本研究選擇我院2017年6個月內(nèi)2次接受結(jié)腸鏡檢的患者，對其一般情況、結(jié)腸鏡檢結(jié)果進行總結(jié)分析，以期找出漏診的影響因素，指導臨床醫(yī)生減少結(jié)腸鏡檢的漏診。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年全年在6個月內(nèi)于我院接受過2次結(jié)腸鏡檢的患者。腸道準備不佳，影響結(jié)腸鏡檢查，或未進鏡至回盲部的患者，以及結(jié)腸炎患者、家族性結(jié)直腸息肉、結(jié)直腸癌患者不納入研究。

1.2 資料收集 將符合研究的患者全部納入調(diào)查，收集患者性別、年齡、病因資料進行分析。

1.3 腸道結(jié)腸鏡檢查 (1)腸道準備及器械：所有患者于檢查前晚18：00、檢查當日6：00服磷酸鈉鹽45 mL加溫涼水750 mL，并于磷酸鈉鹽洗腸液后連續(xù)服用2次二甲硅油30 mL。全身麻醉后，采用Olympus CF-Q260AI型內(nèi)鏡進行常規(guī)結(jié)腸檢查。(2)檢查方法：單人操作法，進鏡至回盲部，凍結(jié)圖像。在常規(guī)緩慢退鏡模式下觀察全部結(jié)腸，發(fā)現(xiàn)息肉樣變后，凍結(jié)圖像，記錄發(fā)現(xiàn)息肉的部位、數(shù)量、形態(tài)和大小。息肉大小以直徑表示，以張開的活檢鉗(0.6 cm)為標準判定。息肉鉗除視情況而定(鏡下良惡性白光、NBI、染色初步判定)，小息肉以活檢鉗夾除，大息肉用高頻電切除。取得標本浸泡于10%福爾馬林溶液中送病理科。退鏡至齒狀線后凍結(jié)并保存圖像。

1.4 評價標準 (1)息肉漏診的判斷和計算：比較前后2次結(jié)腸鏡檢查結(jié)果，將第2次檢查時新發(fā)現(xiàn)的息肉判斷為漏診息肉。以漏診息肉數(shù)目與第2次檢查發(fā)現(xiàn)的息肉總數(shù)之比計算息肉漏診率，以出現(xiàn)息肉漏診患者數(shù)與入選患者總數(shù)之比計算患者漏診率。(2)結(jié)直腸息肉分類：按照結(jié)腸鏡下隆起性病變的內(nèi)鏡分類法[3]，根據(jù)鏡下形態(tài)將息肉分為側(cè)向發(fā)育型(LST型)、無蒂型(Is型)、亞蒂型(Isp型)及有蒂型(Ip型)。將LST及Is型定為扁平型，Isp及Ip型定為隆起型。(3)病理學判斷：將息肉活檢組織或內(nèi)鏡下切除標本以10%福爾馬林溶液固定，常規(guī)石蠟包埋、切片后染色，由病理醫(yī)師判斷組織學類型。將管狀腺瘤、絨毛管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、錯構(gòu)瘤性息肉判定為腫瘤性息肉，除腺瘤以外的炎性、增生性、鋸齒狀息肉歸類為非腫瘤性息肉。(4)退鏡時間判斷：以保存圖像中退回至肛門齒狀線的時間與達到回盲部的時間之差作為退鏡觀察時間。取活檢或電切息肉時，需減去所用時間。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，采用χ2檢驗分析結(jié)腸息肉的漏診原因，多因素Logistic回歸分析患者漏診的影響因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況 本研究共計納入273例患者，其中男153例，女120例；平均(58.03±9.80)歲；就診原因包括便血、腹痛、腹瀉、便秘及長期隱血等。

2.2 息肉漏診情況 根據(jù)6個月內(nèi)的2次結(jié)腸鏡檢結(jié)果，273例患者中有122例在第一次檢查中未發(fā)現(xiàn)息肉，患者漏診率為44.69%。2次檢查共發(fā)現(xiàn)息肉400枚，其中132枚在第一次檢查中未發(fā)現(xiàn)，漏診率為33.00%。結(jié)果詳見表1。

表1 273例結(jié)腸鏡檢患者息肉漏診情況

2.3 危險因素分析 根據(jù)息肉漏診分析結(jié)果，將息肉漏診率具統(tǒng)計學差異的息肉數(shù)量(多發(fā)、單發(fā))、形態(tài)(隆起形、扁平形)和大小(>5 mm、≤5 mm)，以及與人員操作相關(guān)的退鏡時間(>6 min、≤6 min)和前后操作人員是否為同一人等因素作為自變量，納入多因素分析，采用Logistic回歸對上述因素與息肉漏診的關(guān)系進行探討。結(jié)果顯示，息肉單發(fā)的漏診率是多發(fā)的3.210倍，息肉形態(tài)為扁平型的漏診率為隆起形的2.745倍，息肉≤5 mm的漏診率為>5 mm的13.338倍，退鏡時間≤6 min的漏診率為>6 min的2.350倍，前后操作人員不一致的漏診率為前后同一人操作的3.163倍。見表2。

表2 結(jié)腸鏡檢息肉漏診的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

結(jié)直腸癌是人類高發(fā)的消化道惡性腫瘤，隨著生活飲食習慣的改變，我國的結(jié)直腸癌發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，病死率位于惡性腫瘤的前列。文獻報道早期結(jié)腸癌的5年生存率可達90%，但結(jié)腸腺瘤在臨床鏡檢的漏診率大致在6%～27%[4]。

本研究結(jié)果顯示，患者息肉漏診率為33.00%，患者漏診率達44.69%，略高于已有的研究數(shù)據(jù)[5-8]，這可能與研究方法及觀察時間的長短有關(guān)，另外，由于所使用的Q型內(nèi)鏡分辨率不足，可能引起總體漏診率的增高。據(jù)報道，結(jié)腸鏡檢1年內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的息肉多為上一次檢查被遺漏，僅有小部分為新生息肉[9]。漏診的息肉以腺瘤為主，而腺瘤性息肉已被證實為絕大多數(shù)大腸癌的主要起源[10]。因此，息肉的早期檢測對預防大腸癌、降低其發(fā)病率有極為重要的作用。本研究發(fā)現(xiàn)，單發(fā)與扁平息肉較多發(fā)和隆起型息肉在檢查時更容易被漏診，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；較小的息肉(≤5 mm)漏診的可能性也大于較大的息肉(>5 mm)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。息肉的部位和病理學類型在檢查中導致的漏診無顯著統(tǒng)計學差異。提示鏡檢醫(yī)師在操作過程中，增加退鏡觀察時間、多向轉(zhuǎn)換鏡檢鏡頭角度、仔細觀察分辨腸道內(nèi)壁的皺褶，能有效降低鏡檢結(jié)果中單發(fā)、細小和扁平型息肉的漏診率，以期盡早發(fā)現(xiàn)患者的腸道病變。

根據(jù)多因素統(tǒng)計分析結(jié)果，息肉的客觀形態(tài)與工作人員的主觀操作均對息肉的漏診具有重要的影響，息肉單發(fā)、扁平型、尺寸偏小(≤5 mm)及結(jié)腸鏡操作中退鏡時間不足(≤6 min)、前后2次操作人員不同為息肉漏診的危險因素(P<0.05)。提示在結(jié)腸鏡檢查時，操作人員應重點注意尺寸偏小、扁平型的單發(fā)性息肉，在條件允許的情況下，適當延長退鏡時間，同一患者在復查時盡量由同一醫(yī)師負責操作。而不同生長部位與病理學形態(tài)的息肉漏診情況并未發(fā)現(xiàn)差異，提示在檢查中可不作為重要影響環(huán)節(jié)考慮。

本研究由于時間、設(shè)備等條件限制，樣本量較小，觀察時間較短，2次結(jié)腸鏡檢的間隔時間較長，所得結(jié)論具有一定的局限性。另外，除上述研究因素外，操作

人員的經(jīng)驗、操作熟練程度等，也可能造成結(jié)腸鏡檢中息肉的漏診；同時，多項研究結(jié)果顯示，雙人觀察可有效提高結(jié)腸鏡檢中息肉的檢出率[11-12]。采用前瞻性研究，選擇恰當?shù)木C合評價指標，系統(tǒng)反映息肉漏診的各個危險環(huán)節(jié)，減少漏診的發(fā)生，將是我們進一步的研究方向。

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