韓忠書

（泌陽縣人民醫(yī)院內(nèi)科，河南 駐馬店 463700）

急性心肌梗死是冠狀動脈突發(fā)急性、持續(xù)性的缺氧缺血誘發(fā)的心肌壞死，目前針對急性心肌梗死患者再灌注治療包括介入治療及溶栓治療，溶栓治療是通過對血管中新鮮血栓的溶解達(dá)到血管再通的一類治療手段[1]。隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，溶栓治療因其具有嚴(yán)格的窗口期，對其臨床應(yīng)用產(chǎn)生一定限制。據(jù)全球冠狀動脈急性事件研究記錄，急性心肌梗死患者僅有10%實(shí)施溶栓治療，而超50%患者則實(shí)施介入治療，少部分患者疾病發(fā)生并未進(jìn)行相應(yīng)的再灌注治療，然而由于介入治療投入較大，加之對醫(yī)護(hù)人員技術(shù)要求較高，因此在我國諸多基層醫(yī)院尚未普及，目前我國諸多基層醫(yī)院針對急性心肌梗死患者治療依然首選溶栓治療[2]。瑞替普酶屬于第三代溶栓治療用藥，藥物的使用具有經(jīng)濟(jì)、操作方便、藥效發(fā)揮快、簡便等特點(diǎn)，在基層醫(yī)院工作開展中具有一定優(yōu)勢。本研究就早期瑞替普酶溶栓對急性心肌梗死患者溶栓再通率及預(yù)后的影響進(jìn)行探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科室2015年3月－2017年3月收治的急性心肌梗死患者60例，根據(jù)患者急性心肌梗死發(fā)病時間分為觀察組（發(fā)病時間＜3 h）及對照組（發(fā)病時間＞3 h），各30例。觀察組男18例，女12例；年齡40～80歲，平均年齡（57.41±6.51）歲；體質(zhì)量47～74 kg，平均體質(zhì)量（64.41±5.54）kg。對照組男17例，女13例；年齡40～79歲，平均年齡（56.74±6.41）歲；體質(zhì)量46～75 kg，平均體質(zhì)量（65.14±4.78）kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[3]中急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者無溶栓禁忌；③患者及家屬對研究知情且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全者；②嚴(yán)重意識障礙、認(rèn)知障礙、語言障礙者；③既往或現(xiàn)存精神疾病史者。

1.3 方法

兩組治療方法一致。

1.3.1 溶栓治療使用瑞替普酶[愛德藥業(yè)（北京）有限公司，國藥準(zhǔn)字：S20030095]18 mg，bid，iv，2次給藥之間間隔時間為30 min，將18 mg（10 MU）藥物溶于10 mL 0.9%氯化鈉注射液中，靜脈緩慢推注，推注時間≥2 min，推注時需注意不可混合其他藥物使用，需單獨(dú)用藥；也不可與其他藥物使用同一靜脈通路，需單獨(dú)使用。

1.3.2 輔助用藥溶栓治療開始前使用阿司匹林（赤峰蒙欣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20040222）嚼服300 mg，后100 mg，qd，氯吡格雷（江蘇聯(lián)環(huán)藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20163122）首次口服150 mg，后75 mg，qd。若患者對阿司匹林過敏則單用氯吡格雷。若患者胃腸道不耐受，則聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療。溶栓治療后使用低分子肝素（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20060190）0.4 mL皮下注射，bid，使用時間為5 d。同時使用硝酸鹽類、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及β受體阻滯劑等。

1.4 評價指標(biāo)

溶栓再通：①溶栓治療后2 h為患者實(shí)施心電圖檢查顯示患者ST段抬高回落幅度≥50%；②溶栓治療后2 h內(nèi)患者胸痛等癥狀顯著緩解；③溶栓治療后2 h內(nèi)患者出現(xiàn)一過性再灌注心律失常；④患者心肌壞死標(biāo)志物（肌酸磷酸激酶同工酶）峰值顯著前移，前移＜14 h或16 h；⑤溶栓治療10 d內(nèi)實(shí)施冠狀動脈造影檢查，對患者梗死血管血流分級進(jìn)行判斷，患者血管心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）血流分級為Ⅱ級、Ⅲ級則判定為血管再通。上述5項(xiàng)條件患者治療后若達(dá)到項(xiàng)目≥2項(xiàng)則視為溶栓再通，然而若②與③二者相組合不可評定為溶栓再通。記錄并比較兩組并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況，并發(fā)癥包括：呼吸道出血、消化道出血、顱內(nèi)出血、牙齦出血、口腔黏膜出血等；不良反應(yīng)包括：頭暈、惡心、嘔吐等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組溶栓再通情況比較

治療后，觀察組溶栓再通患者29例，溶栓再通率為96.67%，對照組溶栓再通患者20例，溶栓再通率為66.67%，觀察組溶栓再通率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝9.017，P＜0.05）。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組不良反應(yīng)情況比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表2 兩組不良反應(yīng)情況比較

3 討論

瑞替普酶應(yīng)用于早期急性心肌梗死溶栓治療主要是通過對纖溶酶原形成纖溶酶過程直接激活，引起纖維蛋白溶解，后發(fā)展為可溶性纖維蛋白降解物，從而達(dá)到溶栓再通的目的[4]。瑞替普酶藥用半衰期短（每次使用維持時間約為15 min），因藥物的積蓄造成的全身性并發(fā)癥及不良反應(yīng)較少，該藥的使用與血栓具有極強(qiáng)的特異性結(jié)合性，同時具備極佳的滲透性溶栓等特點(diǎn)，利于藥物由外至內(nèi)將血栓逐步完成溶解，從而達(dá)到極佳的血栓再通功效。因瑞替普酶對纖溶系統(tǒng)及凝血系統(tǒng)無明顯影響，因此藥物的使用并不會引發(fā)諸多系統(tǒng)出血情況發(fā)生，安全性較高[5-6]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組（發(fā)病時間＜3 h）患者溶栓治療后溶栓再通率為96.67%，同急診實(shí)施冠狀動脈介入治療效果相似；而對照組（發(fā)病時間＞3 h）溶栓再通率為66.67%，明顯低于觀察組?？紤]出現(xiàn)該結(jié)果可能與溶栓治療嚴(yán)格窗口期有關(guān)，發(fā)病時間越長實(shí)施溶栓治療溶栓再通效果越不理想[7]。此外，諸多研究證實(shí)在為急性心肌梗死患者實(shí)施溶栓治療時最為常見的并發(fā)癥為出血，患者一旦發(fā)生嚴(yán)重的消化道、呼吸道、顱內(nèi)出血時，應(yīng)立即停止使用抗凝藥物及肝素類藥物，若在出血前尚未使用瑞替普酶實(shí)施第二次溶栓治療，則應(yīng)立即停止治療。而本研究對兩組患者治療期間并發(fā)癥及不良反應(yīng)進(jìn)行觀察比較發(fā)現(xiàn)，觀察組呼吸道出血、消化道出血、顱內(nèi)出血、牙齦出血、口腔黏膜出血等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，頭暈嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生低于對照組，該結(jié)果同高峰等[8]研究結(jié)果一致。說明發(fā)病時間＜3 h患者早期使用瑞替普酶溶栓治療并發(fā)癥發(fā)生率較發(fā)病時間＞3 h患者低，治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生少，安全性較高?？赡苁且?yàn)榧毙孕募」Ｋ阑颊呒毙园l(fā)病時發(fā)生的應(yīng)激反應(yīng)對中樞神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生直接刺激有關(guān)，患者發(fā)生的中樞神經(jīng)反應(yīng)及內(nèi)分泌反應(yīng)均能夠反射性的或直接刺激血液中的腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇等物質(zhì)分泌含量顯著增加，在應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生早期機(jī)體對溶酶體膜穩(wěn)定作用較理想，對白三烯、緩激肽、前列腺素、血栓素、5-羥色胺等化學(xué)介質(zhì)的生成有一定的抑制作用，不會造成機(jī)體發(fā)生過于嚴(yán)重的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，對患者心肌保護(hù)作用極佳[9-10]。而一旦發(fā)病時間延長，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的直接作用在數(shù)小時后將出現(xiàn)不利因素，如消化性潰瘍在應(yīng)激反應(yīng)原的直接作用下，數(shù)小時后將發(fā)生嚴(yán)重的十二指腸黏膜及胃黏膜的缺損，從而引發(fā)胃黏膜出血及十二指腸黏膜出血等嚴(yán)重情況，對患者預(yù)后帶來不利影響，從而促使患者用藥不良反應(yīng)增加，安全性隨之降低[11-12]。

綜上所述，早期為急性心肌梗死患者實(shí)施瑞替普酶靜脈溶栓治療，利于心肌冠狀動脈血供完成部分或完全恢復(fù)，可最大限度減少患者心肌壞死面積。對于發(fā)病時間在3 h以內(nèi)的急性心肌梗死患者而言，實(shí)施溶栓治療時應(yīng)激反應(yīng)處于有效保護(hù)時間段，患者發(fā)病時間越短應(yīng)激反應(yīng)不良影響越少。因此針對發(fā)病時間＜3 h患者使用瑞替普酶實(shí)施早期溶栓治療，溶栓再通效果好，并發(fā)癥少，安全性更高。

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