石聰輝，夏 挺，郁毅剛，柯恩明

胸部鈍性損傷常導(dǎo)致不同部位、數(shù)量和程度的肋骨骨折，相當(dāng)一部分患者還可合并胸腹腔臟器損傷。盡管肋骨骨折數(shù)量與胸腹腔臟器損傷嚴重程度無關(guān)，但是肋骨骨折會顯著增加胸腹腔臟器損傷發(fā)生率，既往研究表明鈍性損傷致下胸部肋骨骨折同時合并腹腔臟器損傷的比例高達20%～40%[1-2]。當(dāng)此類患者伴有劇烈胸腹部疼痛、休克、呼吸困難等癥狀時一般易于引起重視，若胸腹部癥狀不明顯則可能僅關(guān)注肋骨骨折情況而忽視腹腔臟器損傷情況，導(dǎo)致漏診而延誤最佳救治時機，甚至增加死亡風(fēng)險[3-4]。因此，準確預(yù)測和篩查下胸部肋骨骨折患者是否同時合并腹腔臟器損傷往往比診治處理肋骨骨折本身更為關(guān)鍵[5-6]。本研究回顧性分析183例鈍性損傷相關(guān)下胸部肋骨骨折患者，通過分析患者人口學(xué)特征、致傷原因、骨折特點、生命體征、實驗室指標等相關(guān)臨床資料，旨在總結(jié)合并腹腔臟器損傷的危險因素和早期預(yù)測因子。

資料與方法

1一般資料

回顧性分析2015年1月—2017年12月廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院(解放軍第一七五醫(yī)院)急診科初診的183例鈍性損傷相關(guān)下胸部肋骨骨折患者的臨床資料，其中男性130例，女性53例；年齡18～70歲，平均48.9歲。納入標準：(1)胸部鈍性損傷初診患者；(2)下胸部肋骨(8～12肋)骨折；(3)已明確診斷有無合并腹腔臟器損傷，腹腔臟器損傷定義為經(jīng)腹部CT或腹腔探查術(shù)(剖腹或腹腔鏡)發(fā)現(xiàn)的腹腔內(nèi)任何臟器出現(xiàn)的損傷，腹腔臟器損傷嚴重程度分級采用美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(AAST)器官損傷分級標準；(4)入院時完善CT影像學(xué)、實驗室檢查。排除標準：(1)所需臨床病歷資料不全者；(2)影像學(xué)資料不全者；(3)無法明確診斷是否合并腹腔臟器損傷者。最終納入183例胸部鈍性損傷致下胸部肋骨骨折患者，根據(jù)有無并發(fā)腹腔臟器損傷，將本組分為腹腔臟器損傷組(n=34)和無腹腔臟器損傷組(n=149)。

2收集指標

(1)一般指標：患者人口學(xué)特征，如年齡、性別，致傷原因如交通事故(機動車事故、非機動車事故)、高處墜落、意外跌倒、暴力擊打；(2)生命體征：記錄患者入院時收縮壓、心率；(3)腹部體征：患者入院時腹部體征陽性是指患者存在明確的腹部壓痛，腹壁皮膚瘀斑；(4)實驗室指標：患者入院時檢測血常規(guī)中紅細胞壓積(Hct)水平，其中Hct<40%為降低，40%～50%為正常；(5)影像學(xué)檢查：入院后行CT檢查，明確肋骨骨折部位，如單側(cè)(左側(cè)、右側(cè))、雙側(cè)，肋骨骨折數(shù)目。

3統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，將以上指標全部納入單因素分析，通過卡方檢驗篩選出有統(tǒng)計學(xué)差異的指標納入多因素分析，多因素分析采用Logistic回歸方法。相關(guān)指標與合并腹腔臟器損傷的關(guān)聯(lián)強度采用比值比(odds ratio，OR值)表示，95%置信區(qū)間采用95%CI表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1一般情況

本組致傷原因：道路交通傷81例(機動車27例、非機動車54例)、高處墜落傷37例、意外跌倒傷45例、暴力擊打傷20例。肋骨骨折部位：左側(cè)91例，右側(cè)79例，雙側(cè)13例。肋骨骨折數(shù)目：單根35例，2根46例，3根37例，4根及以上65例。其中合并腹腔臟器損傷患者34例，共計發(fā)生57處腹腔臟器損傷，其中脾臟損傷27例(AAST分級：Ⅰ級3例、Ⅱ級11例、Ⅲ級8例、Ⅳ級5例)、肝臟損傷18例(AAST分級：Ⅰ級4例、Ⅱ級8例、Ⅲ級5例、Ⅳ級1例)、腎臟損傷6例(AAST分級：Ⅰ級2例、Ⅱ級2例、Ⅲ級1例、Ⅳ級1例)、腎上腺損傷3例、胰腺損傷2例(AAST分級：Ⅱ級1例、Ⅲ級1例)、十二指腸損傷1例(AAST分級：Ⅱ級1例)。

2單因素分析結(jié)果

單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、是否機動車事故、肋骨骨折部位、收縮壓、心率、腹部體征和Hct與胸部鈍性損傷致下胸部肋骨骨折患者合并腹腔臟器損傷存在顯著關(guān)聯(lián)(P<0.05或P<0.01)，而性別和肋骨骨折數(shù)目與合并腹腔臟器損傷不存在顯著關(guān)聯(lián)。見表1。

表1 鈍性創(chuàng)傷相關(guān)下胸部肋骨骨折患者是否并發(fā)腹腔 臟器損傷的單因素分析(n=183)

3多因素分析結(jié)果

將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)差異的全部指標，包括年齡、致傷原因、肋骨骨折部位、收縮壓、心率、腹部體征、Hct，全部納入多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，機動車事故(OR=5.64，95%CI:2.57～11.61，P=0.008)、雙側(cè)肋骨骨折(OR=4.25，95%CI:1.63～12.87，P=0.025)、入院時Hct<40%(OR=2.16，95%CI:1.98～5.29，P=0.017)是同時合并腹腔臟器損傷的獨立危險因素。見表2。

討 論

胸部不同部位肋骨骨折所導(dǎo)致的胸腹腔組織臟器損傷情況并不相同，胸部鈍性損傷致下胸部肋骨骨折常與較高的腹腔臟器損傷尤其是肝、脾、腎等實質(zhì)性臟器損傷發(fā)生率有關(guān)，一方面是由于肝、脾、腎鄰近下胸部區(qū)域，很容易遭受到下胸部肋骨傳導(dǎo)而來的外界各種暴力沖擊；另一方面是下胸部肋骨出現(xiàn)骨折時，肋骨斷端本身也容易刺入肝脾等臟器導(dǎo)致?lián)p傷出血。因此，探討下胸部肋骨骨折合并腹腔臟器損傷的相關(guān)因素，對準確預(yù)測和篩查高?；颊呔哂兄匾饬x。

表2 鈍性創(chuàng)傷相關(guān)下胸部肋骨骨折并發(fā)腹腔 臟器損傷的多因素分析

目前，國內(nèi)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)與胸部鈍性損傷致下胸部肋骨骨折合并腹腔臟器損傷的相關(guān)危險因素可能有以下幾個方面：(1)人口學(xué)特征與致傷原因：Shweiki等[7]對476例住院診治的肋骨骨折患者進行統(tǒng)計分析研究顯示，年輕女性患者低位肋骨骨折與發(fā)生肝脾實質(zhì)性臟器損傷存在相關(guān)。近來，由Jeroukhimov等[8]完成的另一項臨床研究也發(fā)現(xiàn)，年齡<55歲是合并腹腔臟器損傷的獨立危險因素。但是，本研究中并未發(fā)現(xiàn)年齡和性別對下胸部肋骨骨折合并腹腔臟器損傷發(fā)生風(fēng)險具有影響。由于不同年齡患者群體中各種致傷原因比例不盡相同，前期有研究顯示，老年人肋骨骨折更多地發(fā)生于意外跌倒，更容易合并頭、胸、骨盆部損傷，其較高的死亡率主要與容易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥有關(guān)，因此出現(xiàn)腹腔臟器損傷的風(fēng)險可能較低[9]。而年輕人致傷原因中交通事故和高處墜落的比例較高，同時合并腹腔臟器損傷的風(fēng)險顯著增加[10]。因此，筆者認為年齡可能并不是影響肋骨骨折患者是否合并腹腔臟器損傷的獨立危險因素，導(dǎo)致不同年齡患者之間腹腔臟器損傷風(fēng)險不同的真實原因，可能是由于不同年齡患者之間各種致傷原因比例不同。本研究進一步分析發(fā)現(xiàn)，機動車事故較其他致傷原因而言導(dǎo)致腹腔臟器損傷的風(fēng)險顯著升高，是下胸部肋骨骨折合并腹腔臟器損傷的獨立危險因素。由于年輕人發(fā)生機動車事故的比例通常要高于老年人，因此當(dāng)出現(xiàn)下胸部肋骨骨折時其合并腹腔臟器損傷的風(fēng)險相應(yīng)增加。(2)肋骨骨折部位和數(shù)目：絕大多數(shù)研究認為，肋骨骨折部位是影響胸腹腔臟器損傷的危險因素，而腹腔臟器損傷主要與下胸部肋骨骨折有關(guān)。Shweiki等[7]發(fā)現(xiàn)年輕女性右側(cè)低位肋骨骨折與肝臟損傷風(fēng)險顯著相關(guān)，左側(cè)低位肋骨骨折與脾臟損傷風(fēng)險顯著相關(guān)。因此，本研究中筆者專門納入下胸部肋骨骨折患者進行分析。肋骨骨折數(shù)目與腹腔臟器損傷的風(fēng)險和嚴重程度是否相關(guān)，目前仍存一定爭議。Boris等[11]和Swaid等[12]分別研究顯示，肋骨骨折數(shù)目與發(fā)生肝、脾損傷的風(fēng)險直接相關(guān)，隨著肋骨骨折數(shù)目的增多，肝脾損傷的風(fēng)險顯著升高，但是與肝脾損傷的嚴重程度并無關(guān)聯(lián)。但也有不少學(xué)者認為，肋骨骨折數(shù)目與胸腹腔臟器損傷發(fā)生風(fēng)險并無相關(guān)性[3，13]。本研究中，也并未發(fā)現(xiàn)下胸部肋骨骨折數(shù)目是合并腹腔臟器損傷相關(guān)因素。另外，本研究中筆者發(fā)現(xiàn)下胸部肋骨骨折部位(雙側(cè))比肋骨骨折數(shù)目對預(yù)測腹腔臟器損傷更有指導(dǎo)價值。(3)體征和實驗室檢查：對于部分腹腔臟器損傷患者，早期可能缺乏腹部陽性體征，或被胸部癥狀掩蓋而難以發(fā)現(xiàn)?；颊呱w征方面，入院時收縮壓變化可能并不明顯，而一旦出現(xiàn)收縮壓顯著下降則提示失血可能，對判斷腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器和血管損傷具有價值。心率變化既可以是由于胸部劇烈疼痛引起，也可能是腹腔臟器損傷引起，對判斷腹腔臟器損傷特異性較差。實驗室指標方面，前期研究證實入院時白細胞計數(shù)升高并不能用于準確預(yù)測伴有腹腔內(nèi)空腔臟器損傷的發(fā)生[14]。而Hct下降在本研究中被證實是合并腹腔臟器損傷的獨立危險因素，既往認為創(chuàng)傷性失血后較長時間才可能出現(xiàn)Hct降低，因此并不能以入院時Hct是否下降來預(yù)測有無創(chuàng)傷性失血和休克。但是，近來研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷出血后早期即可出現(xiàn)Hct的下降，并可作為早期預(yù)測有無出血和是否需要輸血的重要指標，入院時Hct比心動過速、低血壓、酸中毒等指標預(yù)測創(chuàng)傷出血更加敏感[15]。本研究也發(fā)現(xiàn)Hct下降是下胸部肋骨骨折合并腹腔實質(zhì)性臟器損傷的獨立預(yù)測因子。

綜上所述，由于合并腹腔臟器損傷比肋骨骨折本身在救治處理上更加緊迫、關(guān)鍵，所以臨床上接診胸部鈍性損傷致肋骨骨折患者時，要高度警惕合并腹腔臟器損傷的可能，尤其是對存在腹腔臟器損傷相關(guān)因素的患者，應(yīng)積極進行腹部超聲或腹部CT檢查以早期發(fā)現(xiàn)腹腔臟器損傷。早期發(fā)現(xiàn)閉合性腹腔臟器損傷，可能有助于提高非手術(shù)治療的成功率，降低患者死亡風(fēng)險。

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