李 亮，許海寧，徐瑞生，吉旭彬

鎖骨遠端骨折的發(fā)病率占鎖骨骨折的12%～21%[1]。對于鎖骨外1/3骨折中的CraigⅡ類Ⅱ型、Ⅱ類V型骨折，目前多主張手術治療[2]。近年來，隨著鎖骨遠端解剖型鋼板、鎖骨鉤鋼板和雙微型鋼板的廣泛使用，有效提高了骨折愈合率及功能恢復，但對于這三種內固定物的選擇仍存在爭議。本研究通過實際應用，對采用鎖骨遠端解剖型鋼板、鎖骨鉤鋼板及雙鋼板垂直內固定三種方式治療的患者資料進行了回顧性分析。

臨床資料

1一般資料

回顧性分析2011 年1月—2013 年5月采用三種內固定方式治療的63例CraigⅡ類Ⅱ、V型鎖骨外1/3骨折患者的完整資料。其中男性41例，女性22例；平均年齡(52.6±18.4)歲。致傷原因：道路交通傷34例，摔傷29例。骨折根據Craig分型：Ⅱ類Ⅱ型53例，Ⅱ類V型10例。按照在病情及住院費用充分告知的前提下遵循患者自主選擇。根據內固定方式不同分為3組：鎖骨遠端解剖型鋼板內固定組(A組，18例)、鎖骨鉤鋼板內固定組(B組，24例)及雙鋼板垂直內固定組(C組，21例)。術前3組患者性別、年齡、骨折Craig分型及致傷原因比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 三組患者術前一般資料比較

2手術方法

A組：取鎖骨遠端橫形切口，顯露鎖骨遠端，不必完全暴露肩鎖關節(jié)，清除軟組織，復位骨折后置入鎖骨遠端解剖型鋼板(瑞士馬特仕公司)，根據骨折遠端的長度選擇3～6枚2.7mm鎖定螺釘，然后用3～4枚3.5mm鎖定螺釘固定近端；注意鎖定螺釘不能進入肩鎖關節(jié)間隙，對鎖骨遠端粉碎性骨折，可采用粗絲線上下環(huán)形捆扎固定骨折。見圖1。

a b

圖1 患者男性，44歲，摔倒致左側鎖骨遠端閉合性骨折。 a.術前鎖骨正位X線片示左側鎖骨遠端CraigⅡ類Ⅱ型骨折，測量遠端骨折長度為22.4mm；b.術后3d鎖骨正位X線片示采用鎖骨遠端解剖型鋼板固定骨折

B組：沿鎖骨遠端表面切口至肩峰，顯露鎖骨遠端，選擇合適長度鎖骨鉤鋼板(天津威曼生物材料有限公司)并行預彎，先復位鎖骨遠端骨折，將鎖骨鉤鋼板鉤部插入肩峰后下方，將鋼板緊貼鎖骨后，沿鎖骨近端向遠端分別鉆孔、測深、固定螺釘。鎖骨遠端粉碎性骨折者將骨折塊復位后輔以螺釘固定，無法螺釘固定時用可吸收線進行捆扎。見圖2。

a b

圖2 患者女性，39歲，交通事故致左側鎖骨遠端閉合性骨折。a.術前鎖骨正位X線片示左側鎖骨遠端CraigⅡ類Ⅱ型骨折， 測量遠端骨折長度為21.6mm；b.術后3d鎖骨正位X線片示采用鎖骨鉤鋼板固定骨折

C組：采用鎖骨上方橫形切口逐層進入，顯露骨折端，復位骨折后于鎖骨上方及前方根據骨折線至關節(jié)面長度植入2塊2.0mm或2.5mm T型或L型微型接骨鋼板系統(tǒng)(天津威曼生物材料有限公司)，選擇螺釘依次固定骨折遠、近端。不必完全暴露肩鎖關節(jié)，鎖骨遠端粉碎性骨折者，采用可吸收無創(chuàng)傷縫線捆扎或使用克氏針臨時固定?？筛鶕钦矍闆r對鋼板進行折彎和塑形，使其更貼附鎖骨外形，骨折遠端至少用3枚螺釘固定。見圖3。

a b

圖3 患者女性，32歲，交通事故致左側鎖骨遠端閉合性骨折。a.術前鎖骨正位X線片示左側鎖骨遠端CraigⅡ類Ⅱ型骨折，測量遠端骨折長度為12.8mm；b.術后2個月鎖骨正位X線片示采用雙微型鋼板固定骨折

3術后處理

各組患者術后常規(guī)腕項帶懸吊肩關節(jié)。術后6h即行前臂旋轉及肘關節(jié)屈伸等功能活動；術后1周上肢可行前屈、后伸及聳肩等功能鍛煉；術后3周可適當行抬、舉活動鍛煉；術后6周逐漸恢復全范圍非負重活動。術后1、3 個月及以后每3個月攝X線片，觀察骨折愈合情況逐漸完全負重。

4術后評估

記錄各組患者手術時間、術中出血量、住院費用、骨折愈合時間及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。骨折愈合標準為：X線片示骨折線模糊伴連續(xù)性骨痂形成。末次隨訪時采用Constant-Murley評定標準根據臨床療效和影像學結果對術后肩關節(jié)總體療效進行綜合評價，分為優(yōu)、良、中、差。記錄各組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生情況并進行比較。

5統(tǒng)計學分析

應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，采用單因素方差分析和卡方檢驗進行多組間比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

63例患者術后獲13～19個月(平均17.2個月)隨訪。3組患者在手術時間及術中出血量方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在住院費用、骨折愈合時間方面比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。按Constant-Murley評定標準對肩關節(jié)功能進行評價：A組優(yōu)12例，良5例，中1例，差0例，優(yōu)良率為94.4%；B組優(yōu)8例，良10例，中4例，差2例，優(yōu)良率為75.0%；C組優(yōu)13例，良6例，中2例，差0例，優(yōu)良率為90.5%。A組、C組優(yōu)良率明顯優(yōu)于B組，術后各隨訪時期Constant-Murley評分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表3。

3組患者無一例發(fā)生傷口感染、鋼板周圍骨折、鋼板斷裂等并發(fā)癥。B組3例鋼板拆除后出現影像學骨關節(jié)炎，1例有肩部疼痛等臨床癥狀。B組術后并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%(4/24)，明顯高于A組及C組。

表2 三組患者術中各項指標及術后骨折愈合時間比較

與A組比較：aP<0.05；與B組比較：bP<0.05

表3 三組患者術后2、6個月,內固定取出前1周及末次隨訪時Constant-Murley評分和術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

討 論

鎖骨外1/3骨折中的CraigⅡ類Ⅱ型、Ⅱ類V型骨折，多涉及喙鎖韌帶及肩鎖關節(jié)，非手術治療骨折不愈合、肩鎖關節(jié)功能紊亂等并發(fā)癥發(fā)生率較高[3]；手術治療的目的是穩(wěn)定鎖骨遠端，避免骨折不愈合的發(fā)生、允許患者早期功能鍛煉及減少并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

1三種內固定方式的優(yōu)缺點及適應證選擇

鎖骨鉤鋼板屬動力學內固定,其主要作用原理為外側尖鉤沿肩鎖關節(jié)后緣插入肩峰下，而內側鋼板則固定于鎖骨上，形成一種上抬肩峰與下壓鎖骨的持續(xù)而穩(wěn)定的杠桿作用來復位與固定骨折移位的鎖骨遠端骨折，最大限度地降低遠側骨折端的活動，且不干擾鎖骨的旋轉運動，此固定方式被廣泛用于治療鎖骨遠端骨折[5]。鎖骨鉤鋼板的力學分布不均勻，越靠近肩鎖關節(jié)受到的應力越大，所以在復位固定后往往導致鎖骨遠端骨塊下沉、過度復位，影響治療效果[6]。對老年骨質疏松患者來說，骨骼脆性增大，與鉤鋼板內側端接觸的鎖骨處易并發(fā)應力性骨折；疏松的骨質也會降低螺釘的把持力，容易出現螺釘松動，導致內固定失敗，所以對老年患者應慎用鎖骨鉤鋼板[7]。對骨骼尚未完全發(fā)育成熟的青少年患者應用鎖骨鉤鋼板，可能會干擾肩峰的正常發(fā)育，對肩峰造成永久性的損傷。筆者認為，在臨床應用中選擇鎖骨鉤鋼板進行內固定時首先要考慮的是患者的年齡因素，手術時可選擇合適深度的鎖骨鉤鋼板并適當折彎鉤鋼板來避免過度上抬肩峰，降低鉤尖作用在肩峰的上抬應力，可減少肩峰下骨侵蝕、肩峰下撞擊征的發(fā)生。

鎖骨遠端前外側鎖定加壓鋼板將鋼板遠端設計為有雙排6個不同方向的2.7mm鎖定小螺孔。黃俊伍等[8]認為2.7mm螺釘和3.5mm螺釘系統(tǒng)在對骨的把持力上差異無統(tǒng)計學意義。因此只要鎖骨遠端有2cm長度的骨塊，即使骨折塊粉碎也可以擰入3枚以上的鎖定螺釘，利用螺釘的不同方向穩(wěn)定骨折。鎖骨遠端前外側LCP鋼板置入后，鋼板與骨膜之間存在一個間隙，減少了對骨膜的壓迫及局部血運的破壞，為骨折最大限度地提供良好的環(huán)境[9]。鎖骨遠端前外側LCP遠端不涉及肩鎖關節(jié)，對肩峰和肩袖沒有干擾和應力，不會導致肩峰下骨吸收、撞擊及肩袖損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[10]?；颊咝g后關節(jié)被動活動不受限，早期的功能鍛煉為肩關節(jié)功能恢復創(chuàng)造了很好的條件。筆者認為：對于鎖骨骨折遠端長度>2cm的患者，在經濟條件允許的情況下，可考慮行鎖骨遠端前外側LCP鋼板固定。

微型鋼板利用不同方向螺釘提供可靠的把持效果，對粉碎骨塊的固定較可靠。雙鋼板內固定在2個互呈90°的平面上垂直置放構成梁性結構也增加了鎖骨遠端扁平形框架結構固定的牢固性。微型鋼板厚度較薄、體積較小，保證了在鎖骨遠端骨折斷端的上方、前方有足夠的空間植入2塊鋼板進行垂直固定，可在直視下實現解剖復位，并且實現了遠端至少有3枚螺釘在垂直平面上進行固定[11]。雙微型鋼板經塑形折彎后，可使鋼板良好貼合于鎖骨骨面以達到牢固固定，有效維持骨折端的解剖位置，減少骨不愈合及鋼板松動及斷裂的發(fā)生[12]。遠端不涉及肩鎖關節(jié)，對肩峰無干擾和應力，既不會導致肩峰下骨的壓迫性骨吸收和撞擊，也不會切割肩袖造成損傷，術后早期即可開始肩關節(jié)功能鍛煉。雙鋼板垂直內固定費用最低，提高了固定穩(wěn)定性，有效降低了內固定失敗及復位丟失率，也為堅固的骨性愈合提供了生物學條件，為術后早期康復鍛煉創(chuàng)造了條件[13]。

2術后并發(fā)癥比較

鎖骨鉤鋼板組術后并發(fā)癥的發(fā)生率為16.7%，明顯高于鎖骨遠端解剖型鋼板組及雙鋼板垂直內固定組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。鎖骨鉤鋼板組3例鋼板拆除后出現影像學骨關節(jié)炎，1例有肩部疼痛等臨床癥狀，認為鎖骨鉤鋼板拆除后影像學骨關節(jié)炎的出現與鎖骨鉤鋼板的杠桿作用原理密切相關。鎖骨鉤鋼板通過鉤尖與肩峰相接觸，因此肩峰的骨面是杠桿作用應力的集中點。鉤尖上抬肩峰產生的壓力及鉤尖在肩峰骨面上活動形成的摩擦力會造成肩峰下骨吸收、磨損的發(fā)生，在拆除的鉤鋼板鉤尖處會有影像學骨關節(jié)炎的跡象出現[14]。術中除了可以選擇深度合適的鎖骨鉤鋼板，還可以對鉤鋼板進行適當的塑形，使鉤尖完全貼合于肩峰下方，避免鉤尖過度上抬肩峰[15]。鎖骨鉤鋼板組術后1例出現肩部疼痛，該患者肩峰下間隙較狹窄，考慮為術中插入鉤鋼板時刺激肩峰下滑囊引起滑囊炎，對岡上肌可能產生壓迫，導致肩峰下撞擊征的出現。

3術后功能恢復比較

鎖骨遠端解剖型鋼板組、雙鋼板垂直內固定組術后功能恢復明顯優(yōu)于鎖骨鉤鋼板組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。筆者認為鎖骨遠端解剖型鋼板及雙鋼板垂直內固定不涉及肩鎖關節(jié)，不會對肩峰產生干擾和應力，避免了肩峰下影像學骨關節(jié)炎和撞擊征的發(fā)生，也不會對肩峰下滑囊及岡上肌產生損傷?；颊咝g后的早期功能鍛煉，為肩關節(jié)功能的恢復提供了較好的條件。

綜上所述，三種方法治療鎖骨遠端骨折均可獲得較好效果，但鎖骨遠端解剖型鋼板及雙鋼板垂直內固定具有固定牢靠、術后疼痛不明顯及肩鎖關節(jié)不受干擾的優(yōu)點。

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