張 昕

股骨粗隆間骨折治療方式以手術(shù)為主，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定、股骨近端鎖定鋼板(PFLP)內(nèi)固定、動(dòng)力髖螺釘(DHS)等均是其常用的手術(shù)方式[1]。有報(bào)道指出，DHS多用于穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的治療，對(duì)于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折治療效果欠佳[2]。但對(duì)于PFLP與PFNA在股骨粗隆間骨折中的治療優(yōu)勢(shì)，目前尚有爭(zhēng)議[3]。本研究選取北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院80例不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折老年患者進(jìn)行對(duì)照研究，分別用PFNA與PFLP進(jìn)行治療。

臨床資料

1一般資料選取筆者醫(yī)院2012年2月—2016年1月收治的80例不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折老年患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為PFNA組與PFLP組各40例。PFNA組患者40例，其中男性26例，女性14例；年齡62～83歲，平均69.0歲。致傷原因：跌倒傷35例，墜落傷1例，道路交通傷4例；Evans分型：Ⅲ型21例，Ⅳ型14例，Ⅴ型5例；合并糖尿病11例，高血壓7例，心血管系統(tǒng)疾病12例。PFLP組患者40例，其中男性24例，女性16例；年齡64～82歲，平均69.2歲。致傷原因：跌倒傷33例，墜落傷2例，道路交通傷5例；Evans分型：Ⅲ型23例，Ⅳ型11例，Ⅴ型6例；合并糖尿病13例，高血壓8例，心血管系統(tǒng)疾病10例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)均進(jìn)行X線與CT檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)確診為不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折；(3)Evans分型為Ⅲ～Ⅴ型；(4)依從性好且自愿入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患肢合并功能障礙史；(2)先天性髖臼發(fā)育不良；(3)心肺功能差。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：201204-013)，患者入組前簽署知情同意書(shū)。

2治療方法合并其他系統(tǒng)疾病者請(qǐng)專科醫(yī)師會(huì)診，調(diào)整至合適狀態(tài)后實(shí)施手術(shù)。PFNA組患者采用PFNA內(nèi)固定治療，麻醉方式為氣管插管全麻，患者取仰臥位。牽引患肢復(fù)位，C型臂X線機(jī)確認(rèn)正側(cè)位復(fù)位效果，閉合復(fù)位效果欠佳的患者轉(zhuǎn)為開(kāi)放復(fù)位，待復(fù)位良好后消毒手術(shù)區(qū)皮膚，鋪單，鋪巾，貼皮膚保護(hù)膜。于大粗隆上方作長(zhǎng)約4cm的縱行切口，逐層打開(kāi)皮膚組織暴露大粗隆。大粗隆頂端為開(kāi)口處，在近端擴(kuò)髓并將導(dǎo)針置入，將主釘插入大粗隆頂端，采用定位器定位，然后將股骨頸導(dǎo)針打入。采用C型臂X線機(jī)透視患肢，觀察正側(cè)位時(shí)導(dǎo)針位置，確認(rèn)導(dǎo)針置入效果滿意后沿導(dǎo)針鉆孔，選取深度合適的螺旋刀片置入股骨頸，完畢后加壓固定。再次采用C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)置入效果，并用遠(yuǎn)端定位器定位，然后分別擰入遠(yuǎn)端螺釘與尾帽。用生理鹽水沖洗切口，置入引流管引流，整理手術(shù)器械，逐層縫合包扎切口。PFLP組采用PFLP內(nèi)固定進(jìn)行治療，同樣采用氣管插管全麻，取仰臥位，牽引患肢復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)正側(cè)位復(fù)位效果，然后消毒手術(shù)區(qū)皮膚，常規(guī)鋪巾、鋪單及貼皮膚保護(hù)膜。于患肢髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，逐層切開(kāi)皮膚組織，股外側(cè)肌鈍性分離，將大粗隆完全顯露。選取合適的股骨近端鎖定鋼板，將其貼附于股骨近端，并將4枚導(dǎo)針沿股骨頸方向鉆入股骨頭及股骨頸，采用C型臂X線機(jī)透視，確認(rèn)正側(cè)位時(shí)導(dǎo)針置入效果，滿意后將鎖定螺釘沿導(dǎo)針?lè)较驍Q入，并用4枚鎖定螺釘固定遠(yuǎn)端。小粗隆分離明顯的患者，采用合適數(shù)量的拉力螺釘將其復(fù)位。復(fù)位完畢后生理鹽水沖洗切口，置入引流管引流，清點(diǎn)手術(shù)器械后關(guān)閉切口。

3觀察指標(biāo)(1)臨床療效：在術(shù)后6個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，方法為髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分量表，量表總分為100分，70分以下為差，70～79分為中，80～89分為良，90～100分為優(yōu)。(2)術(shù)中指標(biāo)：記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及輸血量；輸血指征：出血量≥800mL，即血容量損傷>20%；出血包括顯性出血與隱性出血，隱性出血采用Gross方程進(jìn)行計(jì)算。(3)術(shù)后指標(biāo)：記錄住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間以及術(shù)后負(fù)重時(shí)間；(4)并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后患者均給予12個(gè)月以上隨訪(隨訪方式包括上門(mén)隨訪、電話隨訪、視頻隨訪)，記錄內(nèi)固定松動(dòng)、骨不連及髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥發(fā)生情況。

5結(jié)果

5.1兩組患者臨床療效比較 PFNA組臨床療效優(yōu)良率為92.50%，PFLP組為75.00%，優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.501，P=0.033)。見(jiàn)表1。

5.2兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較 PFNA組患者手術(shù)時(shí)間、輸血量、顯性及隱性出血量均短于PFLP組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

5.3兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較 PFNA組住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均較PFLP組短，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。負(fù)重視患者骨痂形成情況實(shí)施，需要扶拐進(jìn)行，循序漸進(jìn)，通常在術(shù)后5～6周進(jìn)行。PFNA組術(shù)后負(fù)重時(shí)間短于PFLP組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。無(wú)因嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或再次摔傷出現(xiàn)內(nèi)固定失敗者。見(jiàn)表3。

5.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 80例均獲得隨訪，隨訪率100%。隨訪發(fā)現(xiàn)，PFNA組2例(5.0%)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中1例患者發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，1例發(fā)生內(nèi)固定物松動(dòng)。PFLP組5例(12.5%)，其中2例發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，1例骨不連，2例內(nèi)固定物松動(dòng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.409,P=0.235)。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

表2 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較

討 論

股骨粗隆間骨折的治療可分為非手術(shù)治療與手術(shù)治療。非手術(shù)治療往往臥床時(shí)間較長(zhǎng)，可能導(dǎo)致肌肉萎縮、骨密度降低等，使病死率及畸形愈合率增高。因此臨床上主要采用手術(shù)治療，早期活動(dòng)能夠有效緩解長(zhǎng)期臥床造成的并發(fā)癥[4]。DHS、PFNA與PFLP是股骨粗隆間骨折常用的內(nèi)固定治療方式。DHS被認(rèn)為是股骨粗隆間骨折固定的金標(biāo)準(zhǔn)，該系統(tǒng)能夠持續(xù)對(duì)骨折端施加動(dòng)態(tài)壓力，維持骨折端良好的接觸狀態(tài)及頸干角。但也有研究發(fā)現(xiàn)[5]，DHS系統(tǒng)的固定應(yīng)力集中在股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，而在皮質(zhì)不完整時(shí)易導(dǎo)致螺釘斷裂、骨折畸形等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，目前認(rèn)為DHS系統(tǒng)不適用于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的治療[6]。

PFNA是基于股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)(PFN)改進(jìn)形成的內(nèi)固定系統(tǒng)，在繼承了PFN系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，固定更有效，操作更簡(jiǎn)便。PFNA采用了螺旋刀片替代傳統(tǒng)的螺釘固定，一方面螺旋刀片在旋入時(shí)能夠起到填壓骨質(zhì)的作用，另一方面刀片表面積較大，可提供理想的錨合力。這不僅減少了股骨頭切割效應(yīng)，也可有效改善內(nèi)固定松動(dòng)及松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)[7]。PFNA良好的角穩(wěn)定性和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，尤其適用于骨質(zhì)疏松癥患者的治療。還有研究證實(shí)[8]，PFNA在粗隆下骨折及粗隆間骨折中均有較好的治療效果。本次研究中PFNA組手術(shù)時(shí)間較PFLP組短，提示PFNA手術(shù)時(shí)間較PFLP快。PFNA僅有1枚頭頸螺旋刀片，手術(shù)操作比較簡(jiǎn)便，因此透視時(shí)間及手術(shù)時(shí)間均可得到縮短。另外一項(xiàng)研究指出[9]，PFLP在確定頭頸端鎖釘位置時(shí)需要反復(fù)透視，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。同時(shí)，PFNA無(wú)需擴(kuò)髓，出血量較少，對(duì)骨膜的破壞也較小，骨折斷端血供保存良好，這有利于術(shù)后骨折及軟組織的恢復(fù)。此外，PFNA提供的支撐力較強(qiáng)，能夠早期進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)。王為等[10]的研究指出，PFNA尤其適用于老年骨質(zhì)疏松患者股骨粗隆間骨折的治療。本次研究中，PFNA組患者術(shù)中及術(shù)后出血量、術(shù)后負(fù)重時(shí)間等指標(biāo)均優(yōu)于PFLP組，充分體現(xiàn)了PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)。張長(zhǎng)青等[11]的研究證實(shí)，與PFNA及DHS等髓內(nèi)固定系統(tǒng)相比，PFLP的抗剪切力與支撐力均欠佳，不能早期進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練。還有研究發(fā)現(xiàn)，髓外釘板系統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)骨折斷端血供破壞較大，不僅失血量多，且影響術(shù)后恢復(fù)，這對(duì)于本次研究中的老年患者影響尤為顯著[12]。

PFLP的應(yīng)力集中在近端鎖定螺釘與鎖定加壓鋼板之間， 在內(nèi)側(cè)小粗隆骨塊復(fù)位效果欠佳時(shí)易發(fā)生鋼板疲勞性斷裂或螺釘斷裂。同時(shí)，PFLP是髓外固定系統(tǒng)，抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性較髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)差，易發(fā)生髖內(nèi)翻等并發(fā)癥[13]。本次研究中，PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率較PFLP組低(5.0%vs. 12.5%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PFNA的螺旋刀片、凹槽設(shè)計(jì)、主釘外翻等設(shè)計(jì)，形成了獨(dú)特的力學(xué)系統(tǒng)，可改善斷釘、骨不連、頭頸切割及髖內(nèi)翻等并發(fā)癥發(fā)生情況。有研究[14]認(rèn)為PFNA可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，本次研究結(jié)論可能與研究樣本量較小有關(guān)。這也可能與術(shù)中操作不當(dāng)有關(guān)，PFNA內(nèi)固定失效與螺旋刀片切割有關(guān)，因此螺旋刀片的正確放置也可影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本次研究中PFNA組發(fā)生1例內(nèi)固定物松動(dòng)，考慮為螺旋刀片放置位置偏上，與股骨距貼附不夠緊密。同時(shí)，螺旋刀片長(zhǎng)度不足，未能將尖端置入軟骨下骨。而1例髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生考慮因?qū)п樜恢闷庥嘘P(guān)，主釘置入后擠壓頭頸骨折塊，引起內(nèi)翻的發(fā)生。綜上所述，PFNA在治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折時(shí)具有諸多優(yōu)勢(shì)，出血量較少，手術(shù)時(shí)間較短，負(fù)重時(shí)間早，能夠促進(jìn)療效的改善。

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