施立奇，李象鈞，趙 俊，孫 益

肱骨近端骨折是臨床上比較常見的一種骨折，其發(fā)生率占全身骨折的5%，由于骨質(zhì)疏松及自身反應(yīng)能力下降等原因，好發(fā)于老年人群[1]。對于存在明顯移位或不穩(wěn)定類型的骨折，非手術(shù)治療難以取得滿意的療效，常常需要手術(shù)治療，包括經(jīng)皮克氏針固定、鋼板、髓內(nèi)釘、肩關(guān)節(jié)置換等，以利于解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定及早期鍛煉，達到良好的功能恢復(fù)[2]。盡管臨床手術(shù)方法很多，但目前沒有一種術(shù)式適用于任何類型的肱骨近端骨折，受患者自身健康情況和依從性、合并損傷、骨折類型、骨質(zhì)量、內(nèi)置物特點、固定方法、術(shù)者醫(yī)療水平等多因素的影響，治療效果也不盡相同[3]。使用肱骨近端內(nèi)鎖定系統(tǒng)(proximal humeral internal locking system，PHILOS)鋼板內(nèi)固定及髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)是治療Neer Ⅱ、Ⅲ型肱骨近端骨折的常用方法，本文通過比較這兩種內(nèi)固定方法的療效，以分析各自的優(yōu)點及局限性。

臨床資料

1一般資料

2012年9月—2016年10月余姚市中醫(yī)醫(yī)院共手術(shù)治療Neer Ⅱ、Ⅲ型肱骨近端骨折患者70例，按手術(shù)方式不同分為PHILOS鋼板組和髓內(nèi)釘組。男性33例，女性37例；年齡32～82歲，平均63.4歲。左側(cè)31例，右側(cè)39例。致傷原因：摔傷45例，道路交通傷21例，其他原因4例。術(shù)前行X線、CT檢查，Neer分型Ⅱ型38例，Ⅲ型32例。受傷至手術(shù)時間2～7d，平均3.8d。兩組患者的一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單純Neer Ⅱ、Ⅲ型肱骨近端骨折，無合并其他肩部骨折；(2)采用PHILOS鋼板內(nèi)固定或髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療；(3)能夠配合術(shù)后功能鍛煉及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能配合術(shù)后隨訪，隨訪丟失者；(2)合并重癥肌無力、腦血管疾病、頸椎病、肩部其他疾病影響肩關(guān)節(jié)功能評分的患者。

3手術(shù)方法

3.1PHILOS鋼板組 患者臂叢或全身麻醉后取沙灘椅位或仰臥位，常規(guī)鋪巾消毒。取三角肌胸大肌間隙入路，依次切開皮膚及皮下組織，鈍性分離三角肌胸大肌肌間溝，牽開頭靜脈，保護三角肌鈍性牽開，輕度外展上臂便于松弛肌肉，顯露肱骨頭。清除血塊，盡量保留骨質(zhì)，必要時植骨，手法復(fù)位或克氏針、縫線輔助下復(fù)位斷端，取合適長度的PHILOS鋼板(SYNTHES公司，瑞士)固定，近端植入至少5枚鎖定螺釘，遠端植入至少2枚鎖定螺釘。對于固定效果不確切的大小結(jié)節(jié)骨折塊，需使用縫線與鋼板縫合孔做加強縫合。合并關(guān)節(jié)囊或肩袖損傷應(yīng)予以修復(fù)，放置負壓引流管，逐層縫合切口。

3.2髓內(nèi)釘組 患者臂叢或全身麻醉后取沙灘椅或仰臥位，常規(guī)鋪巾消毒。在岡上肌大結(jié)節(jié)止點肱二頭肌肌腱內(nèi)側(cè)后方1cm處切開岡上肌肌腱，根據(jù)肌腱纖維方向作長約2cm的縱行切口。注意保護腋神經(jīng)，使用克氏針配合手法復(fù)位肱骨頭，在恢復(fù)主要骨折塊對線對位后，選擇肱二頭肌后方肱骨頭頂點處進針，擴髓，插入髓內(nèi)釘(施樂輝TRIGENTM鈦合金肱骨交鎖髓內(nèi)釘)，完成近端和遠端鎖定，近端至少植入3枚鎖定螺釘固定肱骨頭。若合并肩袖損傷，則用不可吸收縫合線(強生公司，美國)縫合修復(fù)。

4術(shù)后處理

術(shù)后1～3周中立位懸吊保護，行鐘擺樣練習(xí)，輔助下輕柔地被動活動，注意避免外旋活動，術(shù)后3周后開始被動前屈和側(cè)方上舉，術(shù)后6周開始主動功能鍛煉，行等長肌力訓(xùn)練。定期復(fù)查術(shù)后X線片直至骨質(zhì)愈合。

5評價標(biāo)準(zhǔn)

比較PHILOS鋼板組和髓內(nèi)釘組手術(shù)時間及出血量、并發(fā)癥例數(shù)，采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分評估患者末次隨訪時的臨床療效：其中疼痛15分，日常活動20分，活動度40分，肌力25分，總分為100分。

6統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，患者年齡情況、手術(shù)時間、出血量及Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分等計量資料采用t檢驗，患者一般資料中的例數(shù)、并發(fā)癥例數(shù)等計數(shù)資料用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患者在術(shù)中均獲得解剖或接近解剖復(fù)位，骨折均愈合，無深部感染、內(nèi)固定斷裂或橈神經(jīng)、腋神經(jīng)損傷。PHILOS鋼板組平均隨訪時間為14.5個月(6～30個月)，其中有2例出現(xiàn)肱骨頭內(nèi)翻畸形，2例出現(xiàn)肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊移位合并肩峰下撞擊癥狀。髓內(nèi)釘組平均隨訪時間為13.1個月(7～21個月)，其中有1例出現(xiàn)近端鎖定釘松動退出，1例螺釘穿過肱骨頭關(guān)節(jié)面，1例出現(xiàn)肱骨大結(jié)節(jié)破裂移位，1例出現(xiàn)術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛。髓內(nèi)釘組在手術(shù)時間及出血量方面均較PHILOS鋼板組有優(yōu)勢，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分和并發(fā)癥例數(shù)方面，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。典型病例見圖1、2。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較

a b c

圖1 患者女性，69歲，摔倒致傷。a.術(shù)前肩關(guān)節(jié)正位片(肱骨外科頸合并大結(jié)節(jié)骨折)； b.PHILOS鋼板內(nèi)固定術(shù)后肩關(guān)節(jié)正位片(骨折線消失，骨性愈合)；c.PHILOS鋼板內(nèi)固定術(shù)后肩關(guān)節(jié)斜位片

a b c

圖2 患者男性，62歲，摔倒致傷。a.術(shù)前肩關(guān)節(jié)正位片(肱骨外科頸骨折)；b.髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后肩關(guān)節(jié)正位片(骨折線消失，斷端對線對位可);c.髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后肩關(guān)節(jié)側(cè)位片

討 論

鎖定鋼板相對于傳統(tǒng)鋼板獨立形成一個支架結(jié)構(gòu)，具有角穩(wěn)定性，對骨膜的血供影響較小，已被臨床廣泛采用。PHILOS鋼板作為鎖定鋼板的一種，除一般鎖定鋼板優(yōu)點外，還具有的優(yōu)勢包括：(1)肱骨近端多向螺釘?shù)脑O(shè)計，可有效增加抗拔出力，允許低質(zhì)量骨質(zhì)的固定，特別適合于骨質(zhì)疏松的老年患者[4-5]。(2)內(nèi)側(cè)支持螺釘技術(shù)，具有良好的力學(xué)優(yōu)勢，沿肱骨距斜向上的支撐螺釘，增加了對抗軸向剪切力的強度，降低了內(nèi)翻畸形的概率。內(nèi)翻畸形是鋼板內(nèi)固定失敗的常見表現(xiàn)，特別是對于肱骨內(nèi)側(cè)缺損，缺乏有效內(nèi)側(cè)支持的患者，本研究中出現(xiàn)2例內(nèi)翻畸形。研究顯示，通過提高內(nèi)側(cè)柱的機械穩(wěn)定性可以更好地維持復(fù)位從而提高術(shù)后療效[6]。若內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整，建議使用植骨、肱骨距特殊螺釘?shù)确椒▉砑訌妰?nèi)側(cè)柱穩(wěn)定性[7]。(3)其近端小孔設(shè)計，便于術(shù)中克氏針臨時固定骨折塊或者縫線捆扎處理小骨折塊。

髓內(nèi)釘內(nèi)固定屬于微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)，對周圍軟組織的影響明顯減小，無需廣泛剝離，術(shù)中失血量減少，手術(shù)時間較少，對比兩組數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計學(xué)意義。特別是合并肱骨干中上段骨折的病例，選擇髓內(nèi)釘固定效果更佳。相對于PHILOS鋼板的偏心固定，髓內(nèi)釘?shù)摹爸行男怨潭ā笨傻挚辜缧浜透綄偌∪鉅坷a(chǎn)生的更大的內(nèi)翻拉力，生物力學(xué)也顯示髓內(nèi)釘治療肱骨外科頸骨折的軸向負荷、扭轉(zhuǎn)負荷和彎曲負荷高于鋼板[8]。

綜合分析兩種內(nèi)固定方式在臨床療效評分及術(shù)后并發(fā)癥數(shù)量等方面無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。Foruria等[9]認為鎖定鋼板和髓內(nèi)釘在處理肱骨近端骨折時動態(tài)抗扭轉(zhuǎn)和靜態(tài)抗扭轉(zhuǎn)性能無差異，兩種固定都能提供穩(wěn)定的生物力學(xué)固定以維持早期的骨折愈合。鋼板內(nèi)固定所采用的三角肌胸大肌間隙入路易損傷旋肱前動脈，從而進一步破壞肱骨頭血供引起肱骨頭缺血性壞死。術(shù)中操作應(yīng)避免在處理內(nèi)側(cè)骨折端時的廣泛剝離，減少破壞肱骨近端內(nèi)側(cè)軟組織鉸鏈的連續(xù)性和肌肉附著點，從而保護肱骨頭血供。髓內(nèi)釘技術(shù)對軟組織保護較好，但相對于鋼板內(nèi)固定對術(shù)者要求相對較高，術(shù)中閉合復(fù)位或小切口間接復(fù)位是手術(shù)的關(guān)鍵和難點，不如切開復(fù)位那樣容易達到解剖復(fù)位。此外進針點選擇和暴露不當(dāng)，容易引起肩袖損傷引發(fā)慢性肩關(guān)節(jié)疼痛[10]。對于肱骨近端骨折合并較小骨折塊，肱骨頭劈裂或者嚴重骨質(zhì)疏松的病例，髓內(nèi)釘處理起來較為棘手，骨質(zhì)疏松者易出現(xiàn)鎖定釘因把持力不足而松動、退釘，較小的骨折塊也可能在置釘時破裂，造成二次損傷，常常更換為其他手術(shù)方式。此外，肩峰撞擊綜合征也是肱骨近端骨折的常見并發(fā)癥之一，有時需要取出內(nèi)固定裝置或者行肩峰成形術(shù)治療。其原因包括兩方面：(1)對于合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折的患者，文中2例由于缺乏對骨折塊的有效固定，在岡上肌腱的作用下向上移位，卡壓于肩峰下關(guān)節(jié)處出現(xiàn)撞擊；(2)鋼板放置位置過高，或者髓內(nèi)釘?shù)淖罱随i定螺釘未行合適的埋頭處理，故出現(xiàn)醫(yī)源性的上舉受限。本研究中病例數(shù)量較少，隨訪時間有限，缺乏大樣本、多中心、長時間的分析，但通過短期隨訪發(fā)現(xiàn)，PHILOS鋼板和髓內(nèi)釘組在術(shù)后功能恢復(fù)及并發(fā)癥例數(shù)方面無差異，均能取得良好的療效，后者在術(shù)中出血量及手術(shù)時間方面具有優(yōu)勢。

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