張宏娟 劉依雯 劉力宏

【摘 要】 以PIVAS為案例，對審核藥方、擺放藥品、配置成品、打包成品、下送科室等全過程進(jìn)行追蹤記錄，梳理核算流程，計算項目成本，建立基于作業(yè)成本法的PIVAS各類藥物配置的成本歸集模型，探索用作業(yè)成本法核算項目成本，為按病種付費方式改革提供方法依據(jù)。文章認(rèn)為，確認(rèn)作業(yè)成本法進(jìn)行項目成本的歸集是可行的，核算數(shù)據(jù)可靠，項目成本計量準(zhǔn)確，合理的收費標(biāo)準(zhǔn)是PIVAS健康可持續(xù)發(fā)展的決定因素。

【關(guān)鍵詞】 作業(yè)成本法； 作業(yè)模型； 間接成本分?jǐn)偅?PIVAS

【中圖分類號】 R197.32；F275 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2018）05-0105-03

隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，如何控制醫(yī)療費用的不合理增長、建立規(guī)范高效的運行機(jī)制、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、深化醫(yī)保支付方式改革等事項，一一明確體現(xiàn)在《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》（國發(fā)〔2016〕78號）中，2017年工作重點之一是全面推行按病種付費為主的復(fù)合型付費方式。按病種付費的基礎(chǔ)是病種成本的核算，病種成本核算是將為治療某一病種所耗費的醫(yī)療服務(wù)項目成本、藥品成本及單獨收費材料成本進(jìn)行疊加。因此，選擇相對科學(xué)的成本核算方法，準(zhǔn)確計算醫(yī)療項目成本，不僅可以有效規(guī)范醫(yī)院運行成本控制與管理，也可為政府動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格提供可靠的依據(jù)。為此，本文以河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院（以下簡稱“我院”）的靜脈用藥集中調(diào)配中心（Pharmacy Intravenous Admixture Service，PIVAS）各類藥物配置項目作為案例，探討運用作業(yè)成本法核算5種藥物配置項目成本，并從作業(yè)模型建立、作業(yè)成本核算以及結(jié)果與收費標(biāo)準(zhǔn)方面進(jìn)行比對分析，以期為醫(yī)院加強(qiáng)成本控制提供可追溯性信息，為靜脈藥物配置調(diào)整收費標(biāo)準(zhǔn)提供可參考的依據(jù)。

一、作業(yè)模型的建立

（一）確定作業(yè)方法

作業(yè)模型的建立采用現(xiàn)場考察結(jié)合個別訪談的方法。財務(wù)工作人員到PIVAS中心實地工作考察，了解靜脈藥物配置所需的各種資源、詳細(xì)記錄每種藥物配置流程、每種藥物配置所用直接材料數(shù)量、人員工作時間，查閱PIVAS管理制度和工作值班表，并與PIVAS負(fù)責(zé)人以及有工作經(jīng)驗的工作人員交流溝通，明確靜脈藥物配置過程各種成本的走向。

（二）確定各類配置藥物的作業(yè)

根據(jù)現(xiàn)場考察和訪談結(jié)果，結(jié)合大量文獻(xiàn)查詢，確定PIVAS的5類產(chǎn)品、5項作業(yè)。

首先確定PIVAS有5類產(chǎn)品，分別為普通藥物配置、細(xì)胞毒性藥物配置、抗菌藥物配置、全腸外營養(yǎng)液配置以及不需要配置的直接打包藥物。

其次，初步確定需要配置藥物的所有作業(yè)，大致可分為審方、擺藥、配置、成品打包和成品下送5項作業(yè)；另外直接打包藥物不需要配置作業(yè)，由審方、擺藥、成品打包和成品下送4項作業(yè)構(gòu)成。

（三）建立模型

結(jié)合作業(yè)成本法的理論以及靜脈配置中心資源消耗項目，建立PIVAS的各類藥物作業(yè)模型（見圖1）。

二、靜脈藥物配置計算

（一）確定資源耗費，建立資源成本庫

資源是支持作業(yè)的成本來源，是作業(yè)執(zhí)行過程中所需要花費的代價。PIVAS因開展項目所涉及的所有資源包括人力成本、材料成本、折舊及維護(hù)、水電消耗以及管理成本，按照2015年實際發(fā)生費用，建立資源成本庫：人力成本（4 761 360元）、材料成本（653 316元）、折舊及維護(hù)（2 925 046元）、水電消耗（23 700元）及管理成本（802 329元）。

（二）根據(jù)資源動因歸集到作業(yè)，形成作業(yè)成本庫

資源動因是指作業(yè)消耗資源的原因或方式，反映了作業(yè)對總資源的消耗關(guān)系[1]。資源動因應(yīng)該真實準(zhǔn)確反映資源消耗與作業(yè)之間的因果關(guān)系，且在資源成本庫分配至各個作業(yè)過程中，各大類成本項目均須分配至各作業(yè)。各項作業(yè)成本分配結(jié)果見表1。

（三）分析作業(yè)動因，分配相關(guān)成本

成本動因分配思路與資源動因分配一致，成本歸集過程中能直接計入的成本項目直接計入，不能直接計入的則根據(jù)成本動因標(biāo)準(zhǔn)分配計入，詳見表2。

1.歸集各項目的直接成本

（1）人力成本

根據(jù)PIVAS工作流程，所有藥劑人員分為兩個團(tuán)隊，一個團(tuán)隊為審方人員，另一個團(tuán)隊負(fù)責(zé)藥物配置過程中的擺藥作業(yè)、配置作業(yè)和成品審核打包作業(yè)。從醫(yī)院財務(wù)處直接提取2015年P(guān)IVAS月工資表及獎金發(fā)放表，審方作業(yè)的人力成本可以直接確定。另一團(tuán)隊的人力成本還需要進(jìn)一步分析，結(jié)合PIVAS提供的日工作時間表，確定擺藥、配置（包括普通藥物、細(xì)胞毒性藥物、抗菌藥物、全腸外營養(yǎng)液）、成品打包（包括成品核對打包藥物、直接打包藥物）的具體工作時間，計算出各類藥物項目的直接人力成本，計算公式：

每工時成本=團(tuán)隊總工資額÷（擺藥工作時間+配置工作時間+打包工作時間）

普通藥物配置（其他類項目同）直接人力成本=每工時成本×普通藥物配置工作時間

（2）材料成本

各類藥物配置時，需要直接使用的一次性注射器，一次性帽子、口罩和手套、標(biāo)簽等可以直接歸集到每類藥物配置中去：

每年直接材料費用=日均使用量×單價×365天

（3）直接固定資產(chǎn)折舊

根據(jù)實際考察結(jié)果，對每類藥物配置空間中設(shè)置的固定資產(chǎn)進(jìn)行折舊后直接進(jìn)行歸集，如細(xì)胞毒性藥物配置間配有雙人生物安全柜2臺，不銹鋼小推車4輛，按照5年的折舊年限和直線折舊法進(jìn)行折舊；普通藥物配置間有12臺雙人水平層流潔凈臺，12輛不銹鋼小推車，折舊辦法和年限同上，不同的是普通藥物配置間內(nèi)需要完成普通藥物配置和全腸外營養(yǎng)液配置，把折舊額再按照兩種藥物配置數(shù)量進(jìn)一步分配。

2.間接成本根據(jù)作業(yè)動因分配相關(guān)成本到各項目

（四）結(jié)果

依據(jù)表2各項目成本小計除以各自的工作數(shù)量，得出各類藥物配置項目單位成本，如表3所示。以各項目的單位成本與收費標(biāo)準(zhǔn)比較，除全腸外營養(yǎng)液配置外均為虧損，以全年工作量計算，每年虧損410萬元，長此以往將不利于PIVAS的健康發(fā)展。

三、結(jié)語

（一）作業(yè)成本法是有效解決醫(yī)療服務(wù)項目成本準(zhǔn)確歸集的科學(xué)方法

根據(jù)《醫(yī)院財務(wù)制度》[2]規(guī)定，醫(yī)療服務(wù)項目成本核算是以各科室開展的醫(yī)療服務(wù)項目為對象，歸集和分配各項支出，計算出各項目單位成本的過程。醫(yī)療服務(wù)項目成本歸集往往采用各項目收入比、工作量等傳統(tǒng)成本法，對于以間接成本為主體的醫(yī)療服務(wù)，單單以收入或工作量來分?jǐn)傞g接成本，不能真實地反映核算對象的成本信息，其略顯粗獷的成本核算模式往往使得醫(yī)院的資源得不到有效利用且服務(wù)效率低下。對于作業(yè)成本法則不同，作業(yè)成本法的基本思想是在資源與產(chǎn)品之間引入一個新的介質(zhì)——作業(yè)，即“作業(yè)消耗資源，產(chǎn)品消耗作業(yè)”，利用因果關(guān)系強(qiáng)調(diào)了成本的直接追溯和動因追溯[3]，可有效解決各醫(yī)療服務(wù)項目成本的間接成本難以準(zhǔn)確歸集的問題。

從表4可以看出，各地區(qū)的收費標(biāo)準(zhǔn)不同，影響因素很多，與醫(yī)院規(guī)模、PIVAS建設(shè)面積、設(shè)備購置、人員配備、工作數(shù)量等因素均有關(guān)系，以我院PIVAS各種藥物配置項目的單位成本，與已批準(zhǔn)收費的5個省份（廣東、山東、云南、黑龍江、河南）收費標(biāo)準(zhǔn)[4]相比較，界于最高與最低收費水平之間，與5個省份收費平均水平相比較，我院各類配置項目的成本趨勢與平均收費標(biāo)準(zhǔn)一致，表明采用作業(yè)成本法核算醫(yī)療服務(wù)項目成本是可行的，核算信息是可靠的[5]。

（二）作業(yè)成本法易于剖析各項作業(yè)流程，準(zhǔn)確計量項目成本

已知國內(nèi)其他地市的收費標(biāo)準(zhǔn)[6]，均未提到直接打包藥的成本問題，本文認(rèn)為應(yīng)將其單獨分離出來，原因有三：一是從“作業(yè)”的角度來看，直接打包藥品屬于長期醫(yī)囑，由PIVAS完成醫(yī)囑審核、擺藥、分類打簽、打包及下送科室，作為“產(chǎn)品”其分別消耗了審方作業(yè)、擺藥作業(yè)、成品打包作業(yè)以及成品下送作業(yè)，這些作業(yè)又消耗靜脈用藥調(diào)配中心的人力及材料，其工作量占到所有下送藥品的3成；二是從價值鏈角度來講，雖然直接打包藥沒有進(jìn)行藥物的二次添加，但是這個作業(yè)本身屬于增值行為，完成了醫(yī)囑的審核和貼簽兩項影響醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的工作；三是把直接打包藥品數(shù)量分離出來，便于更準(zhǔn)確地追蹤各類配置藥品的成本信息。

（三）合理的收費標(biāo)準(zhǔn)是PIVAS可持續(xù)發(fā)展的決定因素

國內(nèi)外的經(jīng)驗都證明，PIVAS的建立，在確保藥品配制質(zhì)量、促進(jìn)臨床合理用藥、保證患者用藥安全以及增加護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)等方面有著重要的作用[7-8]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立PIVAS是大勢所趨，為確保醫(yī)院和患者的利益，設(shè)置合理的收費標(biāo)準(zhǔn)，將有利于提高醫(yī)院建立PIVAS的積極性。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 葛人煒，李林貴，孫強(qiáng).作業(yè)成本法在醫(yī)院成本核算中的應(yīng)用探討（上）[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2006（10）：61-64.

[2] 河北省衛(wèi)生廳.公立醫(yī)院財務(wù)會計制度文件匯編[G].2011.

[3] 趙福榮.作業(yè)成本法在醫(yī)院成本管理中的應(yīng)用[J].財會通訊，2015（22）：75-77.

[4] 海沙爾江·吾守爾，伊里哈爾·雪克來提，陳跡.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配成本測算[J].藥品評價，2014（2）：40-45.

[5] 劉泉伶，于麗華，張振忠.基于作業(yè)成本法核算手術(shù)項目成本流程探討[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2016（6）：88-91.

[6] 龐震苗，郭水英，樓步青. 中國醫(yī)院靜脈藥物配置中心服務(wù)狀況研究[J].保健醫(yī)學(xué)研究與實踐，2015（1）：22-26.

[7] 閆秀鋒.建立靜脈藥物配制中心的作用和意義[J].實用心腦肺血管病雜志，2011（2）：331-332.

[8] 李燕.靜脈用藥調(diào)配中心對臨床用藥的干預(yù)及指導(dǎo)意義[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015（8）：959-960.