田　競，孫　蕊，王淵博，張　賀

(原沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科,沈陽　110840)

阿富汗戰(zhàn)爭是北約軍隊針對塔利班武裝開展的軍事行動，截至2010年10月，美軍已在阿富汗戰(zhàn)爭中死亡4 000人以上，受傷人數(shù)超過37 000人[1]。繁重的傷員救治、空運后送任務，使得北約軍隊衛(wèi)勤保障體系經(jīng)歷現(xiàn)代軍事沖突的考驗，在作出適應性調(diào)整和改進的同時，積累大量傷員救治經(jīng)驗。北約部隊在阿富汗全境部署的5所野戰(zhàn)醫(yī)院，作為階梯救治最后一級的三級醫(yī)療機構(gòu)，承擔大量創(chuàng)傷急救復蘇、外科?？浦委煹热蝿?，在運行流程、人員編組都與傳統(tǒng)野戰(zhàn)醫(yī)院形成較大差別，軍隊醫(yī)務人員也經(jīng)歷前所未有的考驗和歷練。根據(jù)近年來公開的阿富汗戰(zhàn)爭傷員救治數(shù)據(jù)，分析美、英、法3所野戰(zhàn)醫(yī)院的特點，對比救治理念、傷員數(shù)量、傷情特點和救治模式方面的異同，為我軍衛(wèi)勤部隊執(zhí)行軍事任務提供借鑒。

1　阿富汗戰(zhàn)爭背景及北約衛(wèi)勤保障體系

1.1阿富汗戰(zhàn)爭背景2001年，美軍通過軍事行動干涉，致使阿富汗塔利班政權倒臺；2003年，美國組織部分北約國家成立“國際安全部隊”，在阿富汗東部的喀布爾地區(qū)展開軍事行動，以“幫助阿富汗政府建立一個安全、穩(wěn)定，適宜持續(xù)重建和發(fā)展，易于管理和繁榮的環(huán)境”，由于該行動得到北約組織的認可，美國、英國、法國等41個國家陸續(xù)投入相應兵力[2]；2003年10月，聯(lián)合國安理會通過1510號決議，授權北約組織的行動，并允許其將行動的范圍擴大到整個阿富汗。2005年，經(jīng)過計劃和籌備，國際安全部隊軍事行動開始從喀布爾基地逐步向整個阿富汗擴展。為了滿足各作戰(zhàn)區(qū)域傷員救治的需要，北約部隊在阿富汗全境部署5所作為三級救治機構(gòu)的野戰(zhàn)醫(yī)院，分別為坎大哈野戰(zhàn)醫(yī)院、巴斯頓野戰(zhàn)醫(yī)院、喀布爾野戰(zhàn)醫(yī)院、巴格拉姆野戰(zhàn)醫(yī)院和馬扎里沙里夫野戰(zhàn)醫(yī)院。其中后兩所分別由美國和德國執(zhí)管，但未檢索到相關文獻報道?？泊蠊皯?zhàn)醫(yī)院先后由加拿大和美國執(zhí)管，巴斯頓野戰(zhàn)醫(yī)院由英國執(zhí)管，喀布爾野戰(zhàn)醫(yī)院由法國執(zhí)管。

1.2北約衛(wèi)勤保障體系北約衛(wèi)勤保障采用階梯救治策略，分4個層級實施戰(zhàn)場救治，但各國根據(jù)自身情況略有調(diào)整。依據(jù)北約衛(wèi)勤保障體系，一級救治機構(gòu)為營一級作戰(zhàn)單位的衛(wèi)勤力量，主要進行戰(zhàn)現(xiàn)場的急救、傷員復蘇和分類；二級救治機構(gòu)為旅一級作戰(zhàn)單位的衛(wèi)勤力量，主要進行傷員分類、傷員復蘇和前接后送。加強前沿外科手術隊后可進行緊急救命手術和損傷控制性手術；三級救治機構(gòu)為師以上作戰(zhàn)單位的衛(wèi)勤力量，裝備診療儀器和設備，擁有外科專科醫(yī)師，可提供牙科、內(nèi)科、心理、預防、檢驗、輸血等保障；四級救治機構(gòu)設置在傷員所在國，通常為三級醫(yī)院，提供確定性治療和康復治療，如英軍為位于伯明翰的皇家中心國防醫(yī)院。在實際運行中，英國和法國遵循這一體制，按照一級為急救醫(yī)療隊、二級為前沿外科手術隊、三級為野戰(zhàn)醫(yī)院、四級為法國后方醫(yī)院的層級設置救治力量，一般1～2小時內(nèi)將傷員送達三級救治機構(gòu)，24～72小時內(nèi)將傷員送達四級救治機構(gòu)[3]。美國增加一個層級，將四級救治機構(gòu)設在德國的蘭德斯杜爾，五級救治機構(gòu)設在美國本土，美軍士兵從三級救治機構(gòu)送至五級救治機構(gòu)，暫無法回國救治的北約盟軍士兵和需要后送的平民先送至德國[4]。

2　美、英、法三國野戰(zhàn)醫(yī)院特點

2.1坎大哈野戰(zhàn)醫(yī)院坎大哈野戰(zhàn)醫(yī)院位于阿富汗東南部的坎大哈省，部署于美軍坎大哈空軍基地內(nèi)。該醫(yī)院最早由美軍一支外科手術隊執(zhí)管，后來由于加拿大軍隊主要在該區(qū)域展開行動，遂于2016年2月7日開始執(zhí)管。這也是朝鮮戰(zhàn)爭之后，加拿大軍隊衛(wèi)勤部分首次執(zhí)行如此廣泛、復雜的保障任務。負責接管的加拿大軍隊第一野戰(zhàn)醫(yī)院曾整建制參與第一次海灣戰(zhàn)爭(1990—1991年)，也曾派出前沿外科手術隊參與前南斯拉夫(1993—1996年)和喀布爾(2003—2005年)的軍事行動保障。此時坎大哈野戰(zhàn)醫(yī)院設5個創(chuàng)傷急救站，2個手術間、3張ICU病床、11張住院病床。主要設備為移動式超聲和平板X線機，后增加1臺16排CT。設置2個外科急救小組，每組1名骨科醫(yī)師、1名普外科醫(yī)師、1名麻醉師、2名技師、2名護士。還包括內(nèi)科全科醫(yī)師、口腔外科醫(yī)師和放射線醫(yī)師。血管外科醫(yī)師和護士由荷蘭加強。2009—2010年，美軍在阿富汗南部的軍事行動顯著增加，也相應發(fā)生更多的傷亡，隨即于2009年10月15日由美國海軍接管該醫(yī)院。 主要醫(yī)療設備配備(表1)。增加胃腸內(nèi)鏡和眼科醫(yī)師；在血站增加血小板分離能力，主要加強國家為加拿大、英國、荷蘭、丹麥和澳大利亞。

2.2巴斯頓野戰(zhàn)醫(yī)院巴斯頓野戰(zhàn)醫(yī)院位于阿富汗南部的海爾曼德省，部署于北約軍隊巴斯頓軍營內(nèi)。英軍在阿富汗南部的軍事行動代號為“赫里克”行動，已持續(xù)10余年，相對于英軍最近的巴爾干軍事行動而言，“赫里克”行動傷員數(shù)量和嚴重程度顯著增加，成為英軍自朝鮮戰(zhàn)爭以后傷亡最大的軍事行動，也是英軍第一次在海外部署野戰(zhàn)醫(yī)院。巴斯頓野戰(zhàn)醫(yī)院由英國執(zhí)管，英軍和美軍醫(yī)務人員共同組成，設立8個創(chuàng)傷急救站，4個手術間、12張ICU病床、50張住院病床，擁有1個實驗室、1個大型血庫。英軍先是按照傳統(tǒng)的標準救治模式，設置5個外科急救小組，每組1名骨科醫(yī)師、1名普外科醫(yī)師。但由于現(xiàn)代戰(zhàn)傷傷員傷情的嚴重性和復雜性，這種模式在實際應用中受到嚴峻挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)的兩人外科小組無法完成傷員的救治，于是2008年以后，每個外科小組增加2名受過高級野戰(zhàn)外科培訓的醫(yī)師、1名后備的普外或骨科醫(yī)師，并開始考慮像美軍一樣增加整形外科、血管外科醫(yī)師。巴斯頓醫(yī)院的一個英軍外科小組一般由5名英軍軍醫(yī)，加強3～5名美軍軍醫(yī)組成。主要醫(yī)療設備配備(表1)。負責救治海爾曼德省區(qū)域的國際安全部隊和阿富汗安全部隊傷員，以及在軍事沖突中受傷平民。配屬1支空中重癥監(jiān)護醫(yī)療隊負責傷員轉(zhuǎn)運?？谇活M面外科、神經(jīng)外科、眼科醫(yī)師配置在英國本土的四級救治機構(gòu)。

2.3喀布爾野戰(zhàn)醫(yī)院喀布爾野戰(zhàn)醫(yī)院位于阿富汗東部的喀布爾省，部署于喀布爾國際機場內(nèi)，2009年7月開始收治傷員，也是法軍第一次在海外軍事行動中開設三級救治機構(gòu)?？Σ紶栆皯?zhàn)醫(yī)院編制120人，其中1/3來自法國軍隊醫(yī)院，主要為外科、內(nèi)科臨床軍醫(yī)和護士。1/3來自法軍第1衛(wèi)生團，主要為戰(zhàn)現(xiàn)場急救專家、輔診人員和擔架員。其余1/3加強自德國、葡萄牙、保加利亞、匈牙利、捷克等國，主要為輔診人員和護理人員。主要醫(yī)療設備配備(表1)。共分3個外科小組，每組包括1名普外醫(yī)師、1名骨科醫(yī)師、1名神經(jīng)外科醫(yī)師、1名眼科醫(yī)師、1名耳鼻喉科或頜面外科醫(yī)師。除救治國際安全部隊和阿富汗安全部隊傷員外，還為保障行動和支援后勤的當?shù)仄矫裉峁┽t(yī)療服務，因此擇期手術占外科手術量的一半，主要手術病種為疝、膽結(jié)石病和甲狀腺腫物。同時，由于阿富汗東部地區(qū)存在較多的簡易爆炸物、地雷和未爆炸彈，還有約17%的傷員為兒童(<16歲)，主要為燒傷和穿透傷。2007年，針對現(xiàn)代戰(zhàn)爭戰(zhàn)傷類型和嚴重程度的變化，法軍專門為擬部署到喀布爾野戰(zhàn)醫(yī)院的外科軍醫(yī)設計和開設高級直前訓練課程，涵蓋理論、動物手術、尸體操作、專業(yè)拓寬、戰(zhàn)地實踐五個模塊，專業(yè)拓寬課程主要目的為實現(xiàn)外科軍醫(yī)的一專多能，例如對骨科軍醫(yī)需要進行胸腹外科、血管外科和神經(jīng)外科的基礎訓練，戰(zhàn)地實踐指外科軍醫(yī)直前訓練中包括2個月戰(zhàn)地二級醫(yī)療機構(gòu)實踐。完成這五個模塊直前訓練課程并合格后的外科軍醫(yī)，才會派往喀布爾野戰(zhàn)醫(yī)院擔任相應職務。

3　美、英、法三國野戰(zhàn)醫(yī)院對比分析

3.1傷員救治理念北約組織衛(wèi)勤保障普遍遵循“黃金1小時”的時效救治理念，直升機是傷員后送的主要工具，絕大多數(shù)傷員在受傷后60～90分鐘以內(nèi)均可由一級、二級救治機構(gòu)處置后送達三級救治機構(gòu)[5]，但三級救治機構(gòu)即野戰(zhàn)醫(yī)院在理念上有著一些差別。

美軍一直堅持快速空運后送的理念，在野戰(zhàn)醫(yī)院主要實施緊急救命手術、損傷控制手術和毀損肢體的一期截肢手術，在傷員平穩(wěn)后立即后送國內(nèi)救治，當傷情和后送條件允許時，往往在傷后24小時即已送達本土醫(yī)院救治，因而坎大哈野戰(zhàn)醫(yī)院僅設床位20張，必要時可擴展至30張；英軍則提出救治標準主流化、救治程序標準化、救治技術最優(yōu)化的理念。即采用非戰(zhàn)時救治的主流標準指導戰(zhàn)傷救治，以期取得最佳救治效果和遠期預后；采用標準化操作程序?qū)嵤┚戎?，以便?guī)范不同國家主導醫(yī)院的醫(yī)務人員救治行為；采用經(jīng)過臨床證實被認為是最有效的技術，確保降低傷員的死亡率和傷殘率，其床位在5所野戰(zhàn)醫(yī)院中最多；法軍則遵循“贏得民心和支持”的救治理念，通過為當?shù)仄矫裉峁┽t(yī)療服務，達到相互了解和信任的目的，便于維護任務區(qū)的和平穩(wěn)定，因此大量收治非軍人傷病員。

3.2傷員救治數(shù)量由于救治理念和展開任務的范圍、時間和次數(shù)的不同，3所野戰(zhàn)醫(yī)院收治的傷員數(shù)量、傷情種類和傷員身份比例有著顯著的不同。

通過對坎大哈野戰(zhàn)醫(yī)院相關文獻引用數(shù)據(jù)的分析[3,5,6]，從2006年2月7日至2010年12月31日，坎大哈野戰(zhàn)醫(yī)院共救治傷員7 033名，其中加拿大執(zhí)管期間救治4 434名(2006.2.7—2009.10.15)，美國執(zhí)管期間救治2 599名(2009.10.1—2010.12.31)。加拿大執(zhí)管期間救治人數(shù)另有一文獻[5]報道為4 134名，但兩篇文獻均為同一作者，所提及的外科處置次數(shù)均為6 735次，但傷員數(shù)量為4 434名的文獻有具體傷員統(tǒng)計數(shù)據(jù)，因此考慮另一文獻有誤，采信本文獻的傷員數(shù)量。7 033名傷員中，北約士兵2 528名(35.9%)，阿富汗安全部隊1 715名(24.4%)，平民名2 126名(30.2%)，還有部分其他身份人員。

通過對巴斯頓野戰(zhàn)醫(yī)院相關文獻引用數(shù)據(jù)的分析，從2006年5月1日至2011年9月30日，巴斯頓野戰(zhàn)醫(yī)院共救治傷員8 797名。相關數(shù)據(jù)來自多篇文獻[7-12]，其中2006年5月1日至2008年5月1日為1 668名，之后醫(yī)院進行為期6個月重建，2008年11月1日至2010年11月1日為4 276名，2009年11月1日至2011年9月30日為4 865名。其中2009年11月1日至2010年11月1日重復統(tǒng)計，查閱文獻確定期間救治傷員數(shù)量為2012名，減去后得到總數(shù)8 797名，其中北約士兵3 677名(41.8%)，阿富汗安全部隊3 301名(37.5%)，平民1 819名(20.7%)。

通過對喀布爾野戰(zhàn)醫(yī)院相關文獻引用數(shù)據(jù)的分析[3,13]，從2009年7月至2013年6月，喀布爾野戰(zhàn)醫(yī)院共救治傷員3 215名。其中法軍士兵547名(17.0%)，平民1 511名(46.9%)，其余均為其他身份傷員。

3.3傷情分析為了實現(xiàn)可比性，對3所醫(yī)院的救治數(shù)據(jù)進行重新分類和統(tǒng)計，對部分因缺乏數(shù)據(jù)無法比較的指標進行刪減，形成新的統(tǒng)計圖表包括死亡率、人均外科手術次數(shù)、主要致傷原因和主要手術類型(表2)。

表2　美、英、法3國野戰(zhàn)醫(yī)院主要傷因傷情比較

根據(jù)主要致傷原因可以看出，IED是阿富汗戰(zhàn)爭中主要致傷因素，這與文獻闡明的現(xiàn)代戰(zhàn)爭損傷形式一致。Philip J等[14]總結(jié)美軍2001年10月7日至2009年8月24日在伊拉克和阿富汗軍事行動期間，各級醫(yī)療機構(gòu)登記的40 000份病例資料，IED所致死亡占63%，IED所致骨與軟組織損傷占75%，由槍彈傷所致的骨與軟組織損傷僅占16%。因此，IED已經(jīng)成為現(xiàn)代戰(zhàn)傷的主要致傷原因。

根據(jù)主要手術類型可以看出，骨科手術在所有的外科處置中接近或超過半數(shù)。分析其主要原因在于：①作戰(zhàn)人員廣泛裝備單兵防護裝具，如凱夫拉頭盔和防彈背心，使得顱腦和心胸的致死性損傷減少，四肢傷和腹部傷相對增多；②現(xiàn)代戰(zhàn)傷往往傷情復雜，一個致傷因素如IED損傷即可造成軀干和肢體2～3個部位的嚴重損傷，四肢作為暴露部位常常成為各類損傷的合并傷；③戰(zhàn)現(xiàn)場自救互救和緊急救治能力提高，新理念和新器材提高一線自救能力，如損傷控制原則和戰(zhàn)術止血帶等；④傷員向高一級救治機構(gòu)轉(zhuǎn)運的加快，使很多原來可能陣亡或傷亡的傷員能夠送達野戰(zhàn)醫(yī)院。這些因素使得大量四肢損傷傷員在軍事沖突中發(fā)生，又通過醫(yī)療技術保命保肢后快速送達野戰(zhàn)醫(yī)院，使骨科醫(yī)師面對大量的、前所未有的復雜的四肢損傷。

3.4救治模式在美軍和英軍野戰(zhàn)醫(yī)院的實踐中，均采用創(chuàng)傷急救站+外科急救小組救治模式。創(chuàng)傷急救站是將急診劃分為數(shù)個區(qū)域，每個區(qū)域都作為一個獨立救治單位，醫(yī)療設備齊全，具備快速輸血、輸液，建立人工氣道、胸腔置管、開胸復蘇等能力。由于現(xiàn)代戰(zhàn)爭戰(zhàn)傷傷情極為復雜，例如救治現(xiàn)代戰(zhàn)爭中最常見的IED損傷傷員時，46.4%的手術需要5名外科醫(yī)師同時參與，28.6%的手術需要6名外科醫(yī)師同時參與，而其余25%則需要7～10名外科醫(yī)師參與[15]，因此外科急救小組工作模式成為常態(tài)。雖然仍是強調(diào)外科軍醫(yī)的一專多能，如普外科醫(yī)師要掌握胸外科、血管外科技能，骨科要適當掌握神經(jīng)外科醫(yī)師技能等，建議在直前訓練中或是部署前進行專門的培訓，但更多的是強調(diào)一個外科小組的救治能力。如英軍的一個外科小組一般是5～8名外科醫(yī)師，包括1名骨科醫(yī)師、1名普外科醫(yī)師、2名受過高級野戰(zhàn)外科培訓的醫(yī)師、1名后備的普外或骨科醫(yī)師和3～5名美軍軍醫(yī)，要求該團隊具備腹部外科、血管外科、胸外科、骨科和神經(jīng)外科能力。其中血管外科和胸外科的相關技能多由普外科軍醫(yī)兼有，而神經(jīng)外科相關技能多由骨科軍醫(yī)兼有。

4　對我軍海外軍事行動戰(zhàn)傷救治的啟示

隨著我軍海外戰(zhàn)略的實施，以國際維和為代表的海外任務逐漸增加，也要求我軍的作戰(zhàn)防護和戰(zhàn)傷救治緊貼現(xiàn)代軍事沖突特點，有針對性地進行組訓和改進，確保官兵人身安全、切實提高救治水平。

4.1改進單兵防護裝具和戰(zhàn)場自救裝備個人防護裝具在現(xiàn)代軍事沖突中被廣泛使用，很大程度地減少顱腦、心胸等致命傷的發(fā)生。但以我軍馬里維和部隊裝備的防彈背心為例，其胸前防彈板面積為×××平方厘米，佩戴頭盔后，僅防護人體×%的范圍，特別是未對會陰部位進行防護。有研究表明，在IED襲擊中，會陰部位發(fā)生損傷率高、治療困難，而且現(xiàn)場止血措施有限、往往預后不良，對生活質(zhì)量有較大影響[16]，因此需要在IED襲擊高發(fā)的任務區(qū)，考慮為官兵加裝會陰防護器具。自救互救作為戰(zhàn)傷救治的起點，在訓練和任務中也應給予更多的重視，特別是我軍研發(fā)的新型的戰(zhàn)場自救裝備也亟需配發(fā)任務部隊。仍以我軍馬里維和部隊為例，在2016年“5·31”自殺式汽車炸彈恐怖襲擊中，送達我維和二級醫(yī)院的1名士兵雙下肢綁縛兩種不同類型止血帶，說明一線自救互救裝備存在新、老混裝，止血效果不明確的卡式止血帶仍在使用。

4.2重視IED損傷的防護和救治IED是反動武裝和恐怖分子最常用攻擊武器，主要用于制造大規(guī)模的傷亡事件[17-18]。因此我軍海外任務部隊需要在車輛、人員的防護和相關損失的救治技術方面予以準備和重視。目前各國在車輛防范IED方面的主要措施為：①增加車輛離地間距，車輛底盤離地距離至少為58 cm，緩沖爆炸沖擊波(圖1)；②增加車身重量，車輛至少超過2.5噸，避免爆炸后車輛翻覆(圖2)；③加裝V形底盤裝甲，分流車輛乘員下方?jīng)_擊波(圖3)；④加裝緩沖墊，國外已有成形產(chǎn)品[19]，我軍暫以沙袋替代(圖4)。

圖1　塞內(nèi)加爾維和部隊高底盤裝甲救護車

圖2　德軍維和部隊重型裝甲救護車

圖3　荷蘭維和部隊車輛底盤V形裝甲

圖4　我軍防沖擊波沙袋

4.3強化空運醫(yī)療后送能力快速空運醫(yī)療后送是外軍海外作戰(zhàn)和聯(lián)合國維和部隊廣泛采用的傷員后送方式，主要通過直升機、衛(wèi)生飛機等實現(xiàn)。對我軍而言，實現(xiàn)快速空運醫(yī)療后送需要在機制、裝備和人員三個方面同時進行籌備。一是建立空運醫(yī)療后送指揮鏈路，明確申請方式方法、明確機關部門職能、明確后送指征和要求等；二是改進現(xiàn)有裝備，使之適應空中傷員運輸、治療和急救的需要，最理想的狀況是設置空中ICU，以適應現(xiàn)代戰(zhàn)傷的復雜性和嚴重性；三是培訓專業(yè)的空運醫(yī)療人員，在使用空運特殊裝備、空中急救技能等方面進行專門訓練，確保傷員運送途中的安全。以上工作已經(jīng)在上級機關重視下穩(wěn)步開展，但實戰(zhàn)應用尚任重道遠。

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