劉小龍，馮少鵬，陳活良，魚　敏

(第四軍醫(yī)大學衛(wèi)勤訓練基地衛(wèi)生勤務學教研室,西安　710032)

美軍認為，戰(zhàn)傷救治是創(chuàng)傷救治的動力，創(chuàng)傷救治是戰(zhàn)傷救治能力提升的支柱[1]。雖然美軍對非外科醫(yī)師的創(chuàng)傷救治訓練科目多、質量高，但醫(yī)師的創(chuàng)傷救治能力仍不能完全反映其戰(zhàn)傷救治能力，而美軍希望所有軍醫(yī)都具備戰(zhàn)場傷員救治的能力[2]。因此，美軍建立非外科醫(yī)師戰(zhàn)場傷員救治的模塊化創(chuàng)傷救治訓練課程，通過訓練，每名非外科醫(yī)師都具備戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治的能力。

1　美軍非外科醫(yī)師戰(zhàn)傷救治培訓概述

美軍大概有15萬的軍隊長期處于戰(zhàn)爭狀態(tài)，這些部隊需要高質量的后勤保障和醫(yī)療支持，其中醫(yī)療支持就包括對士兵進行高質量的創(chuàng)傷救治。戰(zhàn)時初級醫(yī)療救護和非外科醫(yī)師戰(zhàn)傷救治貫穿整個醫(yī)療救治階梯，救治對象包括常規(guī)的病員及戰(zhàn)傷傷員。美軍通常由外科醫(yī)師承擔戰(zhàn)場傷員救治任務，但是所有專業(yè)的軍醫(yī)都必須做好對重傷員進行分類、救治和后送的準備，這就需要非外科醫(yī)師具備處置創(chuàng)傷的能力。因此，非外科醫(yī)師創(chuàng)傷訓練科目的數(shù)量和質量就顯得非常重要。

美軍非外科醫(yī)師的軍事醫(yī)學培訓起始課程包括陸軍衛(wèi)生部的軍官基礎課程和戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治課程(Tactical Combat Casualty Course ，TCCC)[3]。通過這些課程的學習，非外科醫(yī)師能夠具備前線創(chuàng)傷生命支持(Advanced Trauma Life Support ，ATLS)能力。由于在初級的住院醫(yī)師階段缺乏戰(zhàn)傷救治的培訓，因此美軍要求所有的非外科住院醫(yī)師在實習期必須完成這些課程的學習。前線創(chuàng)傷生命支持(ATLS)是初級非外科住院醫(yī)師創(chuàng)傷培訓的主要內容，在馬迪根陸軍醫(yī)療中心，所有非外科醫(yī)師在實習期都必須完成ATLS的課程，大多數(shù)非外科醫(yī)師在被部署到戰(zhàn)區(qū)之前還要再進行強化培訓。同時，美軍也意識到不經常接觸創(chuàng)傷救治的非外科醫(yī)師，其創(chuàng)傷救治技能會隨著時間推移而有所生疏。美軍認為救治創(chuàng)傷傷員的數(shù)量是醫(yī)師保持ATLS所需技能最主要的因素[4]，而大多數(shù)的非外科醫(yī)師在3.5年后會忘記其所學的大部分創(chuàng)傷救治知識[5]。為此，醫(yī)師在畢業(yè)后6～12個月會進行戰(zhàn)傷救治課程的再培訓。通過培訓，美軍非外科醫(yī)師能夠迅速掌握創(chuàng)傷救治的必備技能，雖然不能提供和專業(yè)外科醫(yī)師相同級別的戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治，但是可以擔負緊急手術傷員早期救治、進行床旁創(chuàng)傷救治等，減輕專業(yè)外科醫(yī)師戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治中的負擔。

2　培訓課程設置分析

2.1課程設置概述美軍在戰(zhàn)爭中的成功經驗表明，能夠在戰(zhàn)術環(huán)境下進行高質量的創(chuàng)傷救治是降低傷亡率的關鍵[6]。美軍大部分非外科醫(yī)師都具備戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治能力，得益于其不斷完善的戰(zhàn)傷救治培訓。美軍非外科醫(yī)師戰(zhàn)傷救治培訓課程設置分為四個階段[2]：第一階段主要是創(chuàng)傷救治知識講座(表1)，主要講授爆炸傷、槍傷、燒傷等常見戰(zhàn)傷的受傷機制和基本的創(chuàng)傷救治原則，以及軍事醫(yī)學相關知識，包括戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治、批量傷員處置以及傷員的空中醫(yī)療后送；第二階段主要是基于交互式創(chuàng)傷模擬人的創(chuàng)傷救治訓練(表2)，包括創(chuàng)傷救治的技術流程、團隊協(xié)作訓練和基于創(chuàng)傷模擬人的創(chuàng)傷救治訓練。這個階段訓練結束后，會對每名醫(yī)師進行技能熟練程度的考核，考官全部是有著豐富戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治經驗的外科醫(yī)師，考核合格后才能進入下一階段的訓練；第三階段主要是歷次戰(zhàn)爭中的真實創(chuàng)傷救治案例分析，主要是以小組討論的形式，對美軍在近期戰(zhàn)場上的創(chuàng)傷救治案例進行討論分析；第四階段主要是在模擬戰(zhàn)場環(huán)境下進行麻醉動物模型的創(chuàng)傷救治(表3)，每4人為一個創(chuàng)傷救治小組，對一種特定傷情的麻醉動物進行創(chuàng)傷救治，設置的創(chuàng)傷救治科目包括止血(使用止血帶或止血敷料)、通氣、胸腔穿刺、骨折夾板固定等。

2.2課程設置分析

2.2.1課程模塊設置緊密結合戰(zhàn)場救治需求美軍認為戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治在傷員救治中具有非常重要的作用，直接關系到后續(xù)救治工作的成功率[7]。美軍在總結歷次戰(zhàn)爭經驗的基礎上，形成標準化的戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治課程，對提高非手術醫(yī)師的戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治能力意義重大。

表1　創(chuàng)傷救治知識講座

表2　基于創(chuàng)傷模擬人的訓練科目

表3　基于動物模型的訓練科目

2.2.2訓練過程向實戰(zhàn)聚焦美軍在培訓課程中設置許多實戰(zhàn)化的案例，背景主要是突出在戰(zhàn)爭中遇到的大規(guī)模傷亡情況。此外，還通過模擬制造“戰(zhàn)場硝煙”，如發(fā)射空爆彈、架設偽裝網、放置火炮模擬器、設置炸點等方式盡量模擬真實戰(zhàn)場環(huán)境，讓非手術醫(yī)師在這種模擬戰(zhàn)場環(huán)境中進行戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治訓練，提高其在實戰(zhàn)中的戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治能力。調查表明，超過50%的美軍非外科醫(yī)師的戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治技能在實戰(zhàn)中得到應用[8]。

2.2.3按照醫(yī)學知識認知規(guī)律組織畢業(yè)后再培訓美軍在設置畢業(yè)后再培訓課程時，尊重醫(yī)學知識認知規(guī)律，科學設置培訓周期。同時，針對非外科醫(yī)師創(chuàng)傷救治生疏的問題，有針對性地設立培訓課程，達到保持非外科醫(yī)師創(chuàng)傷救治能力水平的目標。美軍針對課程設計的調研表明[9]，65%的非外科醫(yī)師認為通過培訓有效提高自身的戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治能力。

3　啟　示

3.1必須重視對我軍非外科專業(yè)醫(yī)師的戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治培訓我軍尚未建立非手術專業(yè)醫(yī)師的培訓體系，沒有相應的教材、訓練和考核標準[10]。為更好地提高我軍的戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治水平和效率，應該參考美軍訓練經驗，研究建立適應我軍實際的非手術專業(yè)醫(yī)師培訓體系。

3.2培訓科目設置貼近實戰(zhàn)我軍的軍醫(yī)訓練大多沒有結合戰(zhàn)術行動背景，較少在逼真模擬戰(zhàn)場環(huán)境下進行戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治的訓練。為更好地提高我軍非手術醫(yī)師在未來實戰(zhàn)中的戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治能力，在未來的訓練中，應該更多地結合模擬戰(zhàn)場環(huán)境進行戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治訓練。

3.3建立我軍非外科醫(yī)師畢業(yè)后繼續(xù)教育的體制機制美軍醫(yī)師畢業(yè)后教育體系比較健全和規(guī)范，針對不同層次和專業(yè)的醫(yī)師均設置完善的培訓規(guī)劃，能夠使醫(yī)師的專業(yè)技能不斷提高[11]。尤其是針對非專業(yè)外科醫(yī)師的戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治培訓，對于加強美軍的戰(zhàn)場傷員救治能力和效率有極大的提高。我軍也應借鑒美軍經驗，分專業(yè)分層次進行軍醫(yī)畢業(yè)后再培訓，尤其是加強對非外科醫(yī)師的戰(zhàn)場創(chuàng)傷救治培訓。

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