胡忠良 ，王 紅 ，王 梅 ，趙晨迪 ，黃 江 ，吳敬杰

（1.貴州醫(yī)科大學法醫(yī)學院，貴州 貴陽 550005；2.中國人民解放軍第二一一醫(yī)院泌尿外科，黑龍江 哈爾濱 150080；3.貴州警察學院司法鑒定中心，貴州 貴陽 550005）

1 案 例

1.1 簡要案情

患者，女性，80歲，某年11月6日以“左輸尿管上段結石”入住某三甲醫(yī)院，于12月3日行“左側經皮腎鏡取石術”，術中因經皮腎操作通道建立失敗，改行“左輸尿管鏡鈥激光碎石術（holmium laser lithotripsy，HLL）”。術后3h出現(xiàn)心率加快、血壓下降、體溫逐漸升高，術后第7天并發(fā)應激性潰瘍、上消化道出血，術后第23天因多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），搶救無效死亡。患者死后未進行尸體解剖，經醫(yī)療事故技術鑒定為“不構成醫(yī)療事故”?；挤綄﹁b定結果存在異議，認為輸尿管結石是常見疾病，手術難度不大，導致患者死亡的原因是由于醫(yī)方的技術水平以及手術準備不充分所致，醫(yī)方應該承擔全部責任。醫(yī)方認為，患者年齡大、基礎疾病多、免疫力差，術后并發(fā)嚴重感染，醫(yī)方已全力救治，但最終因MODS治療無效死亡，屬正常手術并發(fā)癥，醫(yī)方不應承擔責任?；挤较蛉嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟，某人民法院委托就“某三甲醫(yī)院對患者的醫(yī)療行為是否存在醫(yī)療過錯、該醫(yī)療過錯與患者的死亡之間有無因果關系以及過錯參與程度”進行法醫(yī)學鑒定。

1.2 病史摘要

患者因“間歇性全程肉眼血尿1年”于某年11月6日入某三甲醫(yī)院治療。查體：血壓17.3/10.7 kPa（130/80mmHg），脈搏 80 次/min，體溫 36.5℃，左側腎區(qū)叩擊痛陽性。外院泌尿系彩色超聲顯像檢查示“左側輸尿管中下段結石（1.0 cm×0.8 cm）并腎盂積水”。尿常規(guī)：白細胞 121.00個/μL，紅細胞 14.00個/μL。7月2日外院尿細菌培養(yǎng)及藥敏試驗報告：大腸埃希氏菌，菌落計數(shù)＞10萬/mL［該菌超廣譜β-內酰胺酶陽性，青霉素類、頭孢菌素及氨曲南體內均無效?？捎脕啺放嗄衔魉舅。ㄌ┠埽┗蛎懒_培南治療，也可采用頭孢西丁或含β-內酰胺酶抑制劑的復合劑（如哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉、頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉）與實驗敏感的藥物聯(lián)合治療；未檢出真菌］。入院診斷為“左輸尿管上段結石、泌尿系感染、腦梗死、冠心病”。給予間斷抗感染治療（左氧氟沙星、頭孢替唑）及對癥治療，未復查尿常規(guī)及尿培養(yǎng)。

12月3日術中及術后情況摘錄：患者在硬脊膜外麻醉下行“左側經皮腎鏡取石術”，術中行經皮腎穿刺并擴皮至F16，因操作通道建立失敗，改行“左輸尿管鏡下鈥激光碎石術”，12：30術畢，由于患者年齡大及術中患者血壓較高，術后送ICU觀察?；颊咴谛g后3小時出現(xiàn)心率加快、血壓下降、體溫逐漸升高，當晚23：00體溫38.3℃，心率120次/min，血壓最低時降至12.6/6.0kPa（95/45mmHg），給予升壓對癥處理。

12月4日04：32病程摘錄：患者血壓由12.1/7.7kPa（91/58 mmHg）降至 8.8/6.5 kPa（66/49 mmHg），血氧飽和度90%，體溫39.0℃，心音低弱，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。考慮心功能不全。給予“強心、升壓、對癥”處理。05：00患者血壓10.1/6.0 kPa（76/45mmHg），血氧飽和度96%，急診復查血氣分析，對癥治療，請心內科會診，協(xié)助處理患者。07：18血常規(guī)：白細胞 4.75×109/L，單核細胞總數(shù) 0.05×109/L，中性粒細胞百分比90.5%，淋巴細胞百分比4.0%。14：12血常規(guī)：白細胞 2.92×109/L，單核細胞總數(shù) 0.03×109/L，中性粒細胞百分比90.8%，淋巴細胞百分比5.5%。10：18病程摘錄：患者尚未清醒，仍無自主呼吸，體溫38.2℃，心率126次/min、血壓下降至10.1/6.0 kPa（76/45mmHg），合并凝血功能異常、離子紊亂、代謝性酸中毒、肝功能異常、腎功能異常，診斷為“感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征（acute respira-tory distress syndrome，ARDS）”，給予替硝唑聯(lián)合亞胺培南西司他?。ㄌ┠埽┛垢腥局委?，持續(xù)氣管插管、呼吸機輔助呼吸、抗休克等治療。

術后第6天尿培養(yǎng)報告示：屎腸球菌陽性。術后第7天并發(fā)應激性潰瘍、上消化道出血。術后第23天因MODS搶救無效死亡?；挤骄芙^尸體檢驗。

1.3 鑒定意見

醫(yī)方在診療過程中術前未能有效控制泌尿系統(tǒng)感染及選擇合適的手術方式，術中操作不當，術后對早期感染性休克治療不及時，醫(yī)方未盡到與自身水平相當?shù)脑\療義務，存在過錯。該過錯與患者死亡存在一定因果關系，參與程度建議為20%～40%。

2 討 論

輸尿管結石是泌尿外科常見疾病，發(fā)病率約占泌尿系統(tǒng)結石的70%[1]，以輸尿管上段最多見，常合并腎積水、腎絞痛發(fā)作、泌尿系感染及腎功能異常等表現(xiàn)。輸尿管結石的治療方法有藥物排石、體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、開放手術取石、經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、經皮腎鏡碎石、輸尿管鏡碎石、腹腔鏡輸尿管切開取石等。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術的不斷成熟，腔鏡手術已成為輸尿管結石最主要的治療方法[2]。近年來，老年人輸尿管結石發(fā)生率逐年增加。由于老年人各器官功能衰退、生理儲備能力下降、自身免疫力差，常合并多種慢性疾?。ㄈ缣悄虿?、慢性阻塞性肺病及心腦血管疾病等），對手術耐受力差，因此，選擇安全有效的治療手段對于老年輸尿管結石患者尤為重要。

ESWL是依據(jù)沖擊波在結石表面或內部產生的應力作用和空化效應使結石破碎，為非侵入性操作，操作簡便，無需麻醉，在門診即可完成，且價格低廉，患者易于接受，因此，有人[3-4]認為，ESWL可作為老年患者簡單急性輸尿管上段結石治療的首選方案，但對輸尿管結石伴下尿路梗阻性疾病或（和）嚴重尿路感染等復雜病情的老年患者，不建議采用。PCNL是治療輸尿管上段結石的重要手段，該術式創(chuàng)傷小、恢復快，可一次性處理腎內結石。經皮腎穿刺是保證PCNL成功的前提條件，準確定位、建立理想的工作通道是關鍵。通道建立失敗原因多為技術因素[5-6]，如定位技術不熟練、導絲放置不正確、通道迷失等。經皮腎通道建立失敗后，因腎實質出血、尿液外滲、局部損傷等情況，易引發(fā)一系列并發(fā)癥，處理較為棘手，因此，對于高齡患者應當謹慎。HLL是一種高效、安全的碎石技術，采用人體生理孔道，在顯示器直視下操作，具有手術時間短、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，現(xiàn)階段已逐步應用于老年人輸尿管結石的治療[7]。黃庭芳[8]提出HLL是治療老年輸尿管結石安全、快速、有效的方法，可作為治療老年患者輸尿管結石的首選方法。但采用HLL治療輸尿管上段結石時易出現(xiàn)結石上移，甚至結石進入腎內等情況，對術者操作技巧有一定要求，術前尿培養(yǎng)陽性以及碎石時間長的患者還存在術后發(fā)生毒血癥、感染性休克的風險，術后輸尿管內需留置支架管也給患者帶來不適，因此須充分評估手術風險和手術難度，結合患者個體情況，制訂最佳手術方案。

尿石癥手術治療的常見并發(fā)癥主要有泌尿系統(tǒng)感染、出血、副損傷及器官功能損害等。尿路感染按照程度分為菌尿、菌血癥、尿膿毒血癥、嚴重尿膿毒血癥和感染性休克。PCNL術后出現(xiàn)感染性休克的發(fā)生率為0.3%～4.7%[9]，多發(fā)生在術后 2～10 h，一旦出現(xiàn)，死亡率較高。其主要原因[10]有：術前未能有效控制泌尿系感染；術中直接損傷腎集合系統(tǒng)或周圍器官，使細菌和內毒素直接擴散或吸收進入血液中；術中碎石過程中結石內的細菌或內毒素被釋放，尤其是感染性結石含有更高的脂多糖類濃聚物和大量細菌可引起腎內黏膜吸收或反流；術中任何會導致腎盂內壓增高的因素，均易引起反流性感染等。尿膿毒血癥一旦發(fā)生，必須在早期（即尿膿毒血癥誘發(fā)低血壓1h內）進行復蘇、支持治療。早期診斷及治療對阻止疾病的進展和降低死亡率起著關鍵的作用，特別是當病情進展到感染性休克階段。KUMAR等[11]報道，當患者血壓下降后1h內使用有效抗生素可使患者生存率增加80%，在隨后的6h內，抗生素的使用每推遲1h，患者的生存率下降8%。因此，感染性休克的抗生素治療，須早期、足量、廣譜、高效，以保證血、尿中抗生素達到有效濃度[10]。

被鑒定人系80歲高齡女性，伴有多種慢性疾病，術前伴有泌尿系感染，是尿膿毒血癥高發(fā)人群。術前需行尿細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，選擇敏感抗生素治療。即使尿培養(yǎng)陰性，手術當天也應選用廣譜抗生素預防感染，以避免術中、術后毒血癥的發(fā)生。醫(yī)方在患者術前存在泌尿系統(tǒng)感染的情況下，未進行常規(guī)尿細菌培養(yǎng)及藥敏試驗檢查，僅經驗性使用了左氧氟沙星、頭孢替唑預防感染治療。患者半年前尿細菌培養(yǎng)已檢出大腸埃希菌，而術后第6天尿培養(yǎng)結果為屎腸球菌，醫(yī)方使用的抗生素對該類細菌無效，醫(yī)方術前未能對泌尿系統(tǒng)感染進行有效控制。在取石方法選擇上，醫(yī)方未選擇創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低的HLL，而首先選擇了PCNL，因技術因素導致建立皮腎通道失敗，不得已改行HLL，上述操作失敗加重了患者腎臟創(chuàng)傷，增加了術后感染概率?；颊咝g后約3h出現(xiàn)心率加快、血壓下降、體溫逐漸升高，此時提示患者已進入早期感染性休克，醫(yī)方此時未給予有效的抗生素治療，雖在術后次日08：00給予替硝唑聯(lián)合亞胺培南西司他丁（泰能）加強抗感染，但此時患者已發(fā)展至感染性休克難治期，此時輸液及藥物治療效果已較差，預后不良。醫(yī)方對早期感染性休克的認識不足，導致錯失了治療的“黃金時段”[12]，是病情進展的因素之一。綜上分析，患者系左側輸尿管結石術后感染性休克所致死亡，術后并發(fā)感染性休克的原因與自身疾病因素、年齡因素、治療行為本身、術前感染控制、術中手術操作等因素均存在一定因果關系，其死亡系自身因素、醫(yī)方過錯行為等多因素共同作用的結果。左輸尿管結石合并泌尿系統(tǒng)感染為導致被鑒定人死亡的根本死因，術后感染性休克為直接死因，醫(yī)方的過錯為導致其死亡的中介因素。中介因素介于根本死因與直接死因之間，在死亡機制中起承上啟下或者銜接的次要作用，參考法醫(yī)學死因與參與程度劃分的專家意見[13]，參與程度建議以20%～40%為宜。

目前我國涉及死亡的醫(yī)療損害案例較多，但由于國情、民俗及習慣等影響，有相當案例并未進行尸體解剖或不具備尸體解剖的條件。對于此類案件的醫(yī)療損害鑒定，雖然缺乏死因鑒定的重要資料，但并不意味著都不能進行醫(yī)療損害鑒定。本例鑒定在征得委托方同意的前提下，采取了根據(jù)書證材料進行死因推斷的方式，解決了雙方對于死因的爭議，在一定程度上也化解了因死因鑒定材料缺乏而不能開展醫(yī)療損害鑒定的困境，但需要審慎采取根據(jù)書證進行死因推斷的方式，不得無原則地濫用。首先必須取得委托方以及當事雙方的同意；其次對鑒定人的專業(yè)素質要求高，需在完整分析臨床資料的基礎上結合法醫(yī)學專業(yè)知識進行論證分析。要明確根本死因、直接死因、中介死因、輔助死因及死亡機制等，才能較客觀地得出死因分析意見，為下一步醫(yī)療損害的因果關系和參與程度鑒定奠定基礎。