李正歡，張曉云

（1.貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550000；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075）

陳實(shí)功（公元 1555—1636年），字毓仁，號(hào)若虛，江蘇南通人，明代著名外科醫(yī)家。他總結(jié)自唐至明外科診療方面的成就，結(jié)合自己四十余年的臨床經(jīng)驗(yàn)，撰寫出集大成之作《外科正宗》［1］。對(duì)該著作的研究，內(nèi)治方面主要集中在調(diào)補(bǔ)脾胃、氣血和消、托、補(bǔ)三法的應(yīng)用，外治方面主要是對(duì)灸法、刀針及手術(shù)的應(yīng)用等研究［2-3］，還有對(duì)中醫(yī)皮膚、肛腸、乳腺等各科疾病的專題論述等［4-6］，鮮有對(duì)陳實(shí)功方藥運(yùn)用規(guī)律的相關(guān)研究。若能理解掌握其方藥運(yùn)用規(guī)律，便能參悟陳師的學(xué)術(shù)思想，提高中醫(yī)臨床水平。筆者對(duì)陳師的方藥運(yùn)用有所感悟與體會(huì)，書于下文，以饗同道，以期拋磚引玉。

1 內(nèi)治方

1.1 神授衛(wèi)生湯類 陳師言：“諸瘡原因氣血凝滯而成?！贝祟惙絼嘤迷诏彲兤呷涨?，溫散在表之氣血，發(fā)表透毒。

神授衛(wèi)生湯，以羌活、防風(fēng)疏通在表之氣血；穿山甲、皂角刺、連翹、金銀花等解毒消腫；紅花、乳香等行氣活血。故能治外科一切瘡癥，未成者即消，已成者即潰。本方藥性平和，功效甚速，贊其為外科首用方。保安萬靈丹，以羌活、防風(fēng)、荊芥等溫散、疏通在表之氣血；全蝎、雄黃等解毒消腫；當(dāng)歸、何首烏等養(yǎng)血。陳師每用之發(fā)散瘡毒，其功甚捷。蟾酥丸，治一切惡癥歹瘡，能助發(fā)、助消、助潰。雙解復(fù)生散能解表清里，治諸腫毒初起，外有惡寒發(fā)熱，內(nèi)有口干便秘。其它發(fā)表散毒方有荊防敗毒散、人參敗毒散、通圣散、小柴胡湯、大防風(fēng)湯等。

1.2 內(nèi)疏黃連湯類 此類方劑多為攻利涼藥，用于瘡勢(shì)未成，以內(nèi)消清解之。

內(nèi)疏黃連湯，治熱毒在臟，以黃連、梔子、黃芩等清熱解毒，木香、檳榔、當(dāng)歸、白芍行氣養(yǎng)血。內(nèi)消沃雪湯，治內(nèi)外瘡癰，初起但未出膿，痛甚者，方中以射干、浙貝母、天花粉、大黃等解毒散結(jié)，乳香、沒藥、木香等行氣活血止痛，黃芪、當(dāng)歸、白芍補(bǔ)養(yǎng)氣血。內(nèi)消散，治一切歹瘡，勢(shì)小者，能令內(nèi)消；勢(shì)大者，亦可轉(zhuǎn)重就輕。本方以浙貝母、半夏、皂角刺、穿山甲等活血消腫散結(jié)；金銀花、知母等解毒消腫。其它內(nèi)消解毒方有解毒天漿散、必勝散、梅花五氣丹、化疔內(nèi)消散、太乙紫金丹、山甲內(nèi)消散、黃連救苦湯等。

陳師明確指出：以上兩大類方劑用于癰疽七日以前，瘡勢(shì)未成；如過七日，形勢(shì)已成，宜用后托里消毒散類藥，托毒外出，以速其膿，禁前表下之藥，損傷元?dú)?，致生多變?/p>

1.3 蠟礬丸類 心為主宰，周身蘊(yùn)熱流會(huì)于此。此類方劑功能解毒清心護(hù)心，用于內(nèi)毒熾盛，能防毒攻心。

琥珀蠟礬丸，以白礬、黃蠟、琥珀、朱砂等散血解毒、護(hù)膜護(hù)心，治癰疽、發(fā)背已成未膿之際，毒火熾盛。內(nèi)固清心散，以雄黃、冰片等清解熱毒，朱砂、真豆粉、茯苓、人參等寧心安神、健脾護(hù)胃，治諸瘡，熱甚焮痛，煩躁飲冷。護(hù)心散，以真豆粉、乳香、朱砂護(hù)心護(hù)胃，治瘡毒內(nèi)攻，口干煩躁，惡心嘔吐。

1.4 托里消毒散類 凡瘡勢(shì)已成，不論陰證、陽證均當(dāng)透膿，忌用內(nèi)消攻伐之藥，以傷脾氣。但托法需在臟腑和平，表里透徹的情況下，才可使用。有里熱者，先清熱；有表癥者，先解表；二便不通者，先通利等。

托里消毒散，治癰疽未成者可消，已成者即潰，腐肉易去，新肉易生。排膿內(nèi)托散，用于諸瘡，已潰流膿時(shí)。透膿散，治癰疽、諸毒，內(nèi)膿已成，不穿破者。內(nèi)托千金散，治諸瘡已成不消者，服之易潰。神功內(nèi)托散，治諸瘡，至十四日仍不腐潰流膿者。內(nèi)托黃芪散用于臟毒；滋陰內(nèi)托散用于囊癰；芎歸內(nèi)托散用于龍泉疽、虎須毒；黃芪內(nèi)托散用于魚口、便毒、橫痃等。諸癥已成之時(shí)，用之可托散瘡毒。以上諸方基本結(jié)構(gòu)均為補(bǔ)益氣血藥加透膿藥。陳師常用補(bǔ)益藥有人參、黃芪、當(dāng)歸、白芍等，常用透膿藥有白芷、皂角刺、穿山甲、桔梗等。

1.5 八珍湯類 此類為補(bǔ)益劑，陳師常用以補(bǔ)益氣血、脾胃，滋補(bǔ)腎水，言：“不論首尾，不拘于日數(shù)，但見脈癥虛弱，便與滋補(bǔ)。”強(qiáng)調(diào)凡瘡潰膿之后，法大純補(bǔ)，所以此類方劑更多地用于瘡瘍潰后，言：“凡大瘡每日膿出一碗，用參必至三錢。”

八珍湯為四君子湯合四物湯加生姜、大棗而成，為治氣血俱虛之大藥。八珍湯加黃芪、肉桂即十全大補(bǔ)湯，除補(bǔ)益氣血外，還有助瘡消散、作膿腐潰、收斂生肌之功，故較為多用。十全大補(bǔ)湯去川芎加陳皮、五味子、遠(yuǎn)志即人參養(yǎng)榮湯，言：“若大瘡之后，多服之不變他癥。”十全大補(bǔ)湯去白術(shù)加麥冬、遠(yuǎn)志即內(nèi)補(bǔ)黃芪湯，功能補(bǔ)益氣血，寧心安神。

若氣血虛極，多用圣愈湯、保元大成湯、參術(shù)膏、獨(dú)參湯、生脈散。圣愈湯中藥物劑量接近陳師補(bǔ)益藥常用量的五倍。保元大成湯，贊其曰：“元?dú)馓撁?，已欲變壞之病，非此不回也?！狈泊蟑彎⒑?，必制八仙糕、參術(shù)膏，言“大膿后，氣血大虛，急宜用此”，任瘡危險(xiǎn)勢(shì)大、膿多者，也可保不生變癥。以氣虛為主，倍服人參膏；脾虛為主，倍服白術(shù)膏；血虛為主，倍服地黃膏；還有治脾崩之方胃愛丸。以上諸方臨床運(yùn)用，陳師非常強(qiáng)調(diào)道地藥材、藥物炮制及服藥法等。

此類中有一托里清中湯系列方劑，為調(diào)補(bǔ)脾胃專方。托里清中湯，治癰疽脾胃虛弱，咳嗽痰氣不清，飲食少思，方中桔梗、麥冬、半夏、陳皮等均具有止咳化痰作用，全方性平，適用于各類咳嗽。托里和中湯，治癰疽中氣虛弱，飲食少思，腫不消，潰不斂。兩方均有健脾燥濕、化痰止咳之功，但前者止咳潤(rùn)肺作用更強(qiáng)，后者溫中行氣作用更突出。托里建中湯，治癰疽元?dú)馑靥?，或寒涼傷脾胃，嘔吐泄瀉等癥。獨(dú)此方中無陳皮，而陳皮性溫，功能燥濕行氣、溫中止吐瀉，筆者認(rèn)為加之更妙。托里溫中湯，治癰疽陽弱陰寒，脈虛身冷，或瘡為寒變，嘔吐泄瀉。以上兩方均以熟附子溫陽，但前者只用八分，后者用二錢，故溫中作用由弱到強(qiáng)依次為托里清中湯、托里和中湯、托里建中湯、托里溫中湯。諸方的基本結(jié)構(gòu)可認(rèn)為是四君子湯加二陳湯，可見健脾益氣、燥濕化痰即是此處的“托里”之意。臨床上可根據(jù)氣虛所兼之癥不同加減：咳嗽明顯者加桔梗、麥門冬、五味子；寒象稍明顯者加煨姜、木香；寒象較明顯者加炮姜、熟附子、煨姜；寒象突出伴明顯嘔吐泄瀉者加干姜、熟附子、木香、丁香、益智仁、白豆蔻。

若將托里溫中湯中的肉桂易干姜、厚樸易益智仁即是神應(yīng)異功散，兩方均能治癰疽陰癥、雜癥之陽氣脫陷、寒氣逼陽于外以及傷于冷食、或外遭寒侵之變證。回陽三建湯、紅鉛造化丹、回毒銀花散也可療陰證，也能轉(zhuǎn)陰為陽?；仃柸攒蜍?、陳皮等疏土，當(dāng)歸、紅花等通脈，人參、山茱萸等助本，附子、木香等回陽。陳師認(rèn)為舊治陰疽之法，均屬“培植枝葉”，而陰疽不起如“樹木之根壞”，故首創(chuàng)內(nèi)服回陽三建湯，外用神燈照的通治陰疽大法。

用于滋補(bǔ)腎水的方劑有加減八味丸、滋腎丸、調(diào)元腎氣丸、腎氣丸、滋腎保元湯、木香補(bǔ)腎丸等。其中加減八味丸最為常用，其以六味地黃丸加肉桂、五味子而成，主治癰疽已發(fā)未發(fā)，口干作渴、舌干黃硬等癥。

其它補(bǔ)益劑有人參黃芪湯、歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯、托里定痛散、內(nèi)托安神散、參芩內(nèi)托散、香砂六君子湯、醒脾益胃湯等。

陳師指出：癰疽已潰，至于收斂、正病、雜病、變癥、壞癥，均在上述補(bǔ)益劑中選用，若不遵此，終致多變。補(bǔ)益皆不出于前方，此外無法，即是“正宗”之意。

1.6 其它類 此類方劑主要為專病專方類，或只在個(gè)別病證中常用的方劑。

滋榮散堅(jiān)湯、消腫潰堅(jiān)湯、通治瘰疬方等用于瘰疬；六軍丸、活血散癭湯、海藻玉壺湯等用于癭瘤；提肛散、粟殼散、臟連丸等用于痔瘡；胡連追毒丸、黃連閉管丸用于痔漏；辛夷清肺飲用于鼻痔；奇受藿香湯用于鼻淵；大黃湯、牡丹皮湯、薏苡仁湯用于腸癰；疔毒復(fù)生湯、七星劍、化疔內(nèi)消散等用于疔瘡；大防風(fēng)湯、三因勝駿丸用于鶴膝風(fēng)；陰陽二氣丹、解毒濟(jì)生湯用于脫疽；玉真散、鎮(zhèn)風(fēng)散用于破傷風(fēng)等。

書中其它有效內(nèi)服方劑有乳香定痛散、黍米寸金丹、金液戊土丹、芎歸二術(shù)湯、十全流氣飲、五積散、當(dāng)歸拈痛湯、四順清涼飲等。

2 外治方

2.1 如意金黃散類 此類外治方藥，功能解毒消腫、散結(jié)止痛、箍毒收束根腳。

如意金黃散，全方性平，至今仍廣泛應(yīng)用于臨床，方中天花粉、大黃、黃柏等清熱消腫，陳皮、厚樸等行氣，用于一切諸般頑惡腫毒，贊曰：“隨手用之，無不應(yīng)效?！睉?yīng)用時(shí)無寒熱偏性者，用蜜水調(diào)敷；熱癥用茶湯同蜜調(diào)敷；熱盛者用大蘭根葉搗汁；寒癥用蔥湯同蜜調(diào)敷；寒盛者用蔥酒；水火燙傷、皮膚破損用麻油調(diào)敷。加味太乙膏，性寒，外科諸癥皆宜，能消腫散結(jié)、止痛止癢，凡治瘡幾乎均可外敷太乙膏，以防風(fēng)寒侵襲，致生變證、壞證。方中鉛丹、大黃等清熱解毒消腫；肉桂、白芷等溫散氣血；當(dāng)歸、赤芍、乳香、沒藥養(yǎng)血活血行氣。真君妙貼散，性平，以硫黃、蕎面、白面箍毒消腫，治諸瘡，尤其治頑硬大惡歹瘡，走散不作膿者。鐵筒膏，性寒，以銅綠、明礬、膽礬等收束瘡毒，治發(fā)背將潰已潰時(shí)，根腳走散不收束者。

此類方還有護(hù)痔膏、敷藥方、蟾酥餅、束毒金箍散、琥珀膏、木香餅、人中白散、四虎散等。

2.2 回陽玉龍膏類 此類外治方多用于陰瘡，或陽瘡內(nèi)傷生冷、外受風(fēng)寒而致陰變之證。常先搽此膏，外再敷太乙膏，以防風(fēng)寒外襲。

回陽玉龍膏，性溫，治諸般陰癥，凡無皮紅肌熱者，一概用之，以干姜、肉桂溫陽；草烏、膽南星破惡氣、祛風(fēng)毒；赤芍、白芍散滯血。沖和膏，以獨(dú)活、石菖蒲、白芷溫散在表之氣血；紫荊皮、赤芍活血行氣。贊曰：“散風(fēng)行氣，活血消腫，祛冷軟堅(jiān)之良藥?！?/p>

2.3 化腐紫霞膏類 此類為腐蝕性藥方，多用于腐潰瘡腫。

化腐紫霞膏，用于發(fā)背已成，瘀肉不腐及不作膿，或諸瘡內(nèi)有膿而不外穿潰。至頑者，不過兩次即軟，腐爛為膿。三品一條槍，能去十八種痔、癭瘤、氣核、瘰疬等，贊曰：“大抵醫(yī)人能取痔者，皆此方也?！北嚿ⅲ务ю呷站?，堅(jiān)核不消，及服消藥不效者，用此點(diǎn)落疬核?？萘龇?，治瘤初起成形未破者，及根蒂小而不散者?？葜躺⑷ブ蹋颐赘嗳ヰ?，硇砂散去鼻息肉。該類方常用輕粉、明礬、硇砂等，均具有去腐生新的作用。如《新修本草》載硇砂：“去惡肉，生好肌?！薄侗静菥V目》載明礬：“蝕惡肉、生好肉”等。其它配伍藥如血竭、鉛丹、螺螄、樟腦、乳香、冰片等又能解毒排膿、生肌止痛。

2.4 生肌玉紅膏類 此類外治方藥，多用于瘡瘍潰后以助生肌收口。

生肌玉紅膏，專治癰疽發(fā)背，諸般潰爛，贊曰：“此乃外科收斂之神藥也。”現(xiàn)代研究表明：它具有改善瘡面微循環(huán)、促進(jìn)血管新生及潛在的抑制增生性瘢痕的作用［7-8］。珍珠散，治諸瘡皮損腐爛或新肉已滿，不能生皮，疼痛不止。銀粉散，用于下疳、楊梅瘡腐爛作痛。生肌鳳雛膏、秘傳斂瘤膏分別用于痔、癭瘤上枯藥后，以生肌收斂。花蕊石散用于跌撲損傷，乳香法紙用于臁瘡，生肌散用于多骨疽，均能生肌收口。此類方常用藥有白芷、當(dāng)歸、血竭、輕粉、乳香、沒藥、花蕊石等，均具有生肌收斂的功效，如《本經(jīng)》載白芷“長(zhǎng)肌膚”，《開寶本草》載血竭“止金瘡血，生肌肉”，《日華子本草》載乳香“止痛長(zhǎng)肉”等。此類方，至今仍在外科各類疾病中有相當(dāng)廣泛的應(yīng)用。

2.5 豬蹄湯類 此類方用于腫瘍潰后，淋洗瘡面，以助化腐生肌長(zhǎng)肉。

《本草綱目》載豬蹄：“煮清汁，洗癰疽，漬熱毒，消毒氣，去惡肉?！必i蹄湯，性溫，治諸瘡已潰流膿時(shí)。方中以羌活、白芷散風(fēng)消腫；豬蹄、黃芩、蜂房解毒去腐；赤芍、當(dāng)歸活血養(yǎng)血。又洗藥方，性溫，治背瘡輕者，以代豬蹄湯。方中以獨(dú)活、白芷、蔥頭散風(fēng)消腫；當(dāng)歸活血養(yǎng)血。此類方還有甘草湯、蔥艾湯、蔥湯。

2.6 熏發(fā)背奇方類 此類為陳師常用外治方法中的方劑。

熏發(fā)背奇方，用于神燈照法中，以雄黃、朱砂、麝香等解毒消腫散結(jié)，治發(fā)背初起，七日前后，有助消、助發(fā)、助潰、助腐之功。煮拔筒方，用在藥筒拔法中，以連須蔥、羌活、獨(dú)活等諸多走表之溫藥，溫散在表之氣血，治陰瘡十五日前后，堅(jiān)硬不潰、不膿者，贊曰：“非此法拔提，毒氣難出也?！敝缶€方，將白絲扣線同芫花、壁錢同煮，治諸痔及五癭六瘤。雷火神針，實(shí)為丁香、麝香與蘄艾柔和做成的灸條，治療風(fēng)寒濕毒襲于經(jīng)絡(luò)。雌雄霹靂火，亦為藥灸方。

2.7 其它類 此類主要為專病專方，只在個(gè)別病癥常用的方劑。

金鎖匙、銅油餞、神效吹喉散等用于喉閉；立馬回疔丹、鉛粉散、束毒金箍散用于疔瘡；喚痔散、起痔湯、洗痔腫痛方、洗痔枳殼湯等用于痔瘡；銀杏散、塌癢湯、雄黃藜蘆散用于陰瘡；追風(fēng)逐濕膏、檳蘇散用于附骨疽；金刀如圣散、桃花散用于金瘡；土大黃膏用于頑癬；雌雄四黃散用于白癜風(fēng)等。

其它有效外用方有冰硼散、大紅膏、人中白散、翠云散、諸瘡一掃光、蛇床子散、枯礬散、飛龍阿魏化堅(jiān)膏等。

3 總 結(jié)

陳師強(qiáng)調(diào)因病用方，反對(duì)執(zhí)方治病，言：“醫(yī)者貴乎多變，不可偏執(zhí)用其方”。保安萬靈丹，原為治中風(fēng)之方，但每用之發(fā)散瘡毒，其功甚捷。因本方藥性溫?zé)?，功能發(fā)散、疏通在表之氣血，故用之。對(duì)不同的疾病和患者，每方必有加減變化：痰多加半夏、橘紅、浙貝母；咳嗽加杏仁、麥冬；咽啞加玄參、桔梗；飲食無味加藿香、砂仁；食而不化加山楂、麥芽、神曲；飲食不甘加厚樸、蒼術(shù)；便秘用蜂蜜、芒硝、大黃；自汗、盜汗及膿出過多必倍人參、黃芪；病在項(xiàng)上加白芷；咽內(nèi)加桔梗；胸腹加白芍；肩背加羌活；下部加牛膝等。

《外科正宗》所載疾病的治療方藥皆不出于前方，如《脫疽治驗(yàn)》中，治一男子右足脫疽，先用艾灸、針刺后，外用蟾酥餅貼之，患周以真君妙貼散敷護(hù)良肉，內(nèi)服人參敗毒散解表，次用內(nèi)疏黃連湯通腑泄熱，又以托里消毒散透毒外出，早服八味丸，晚用蠟礬丸，后用十全大補(bǔ)湯調(diào)理月余而愈。陳師強(qiáng)調(diào)要依經(jīng)寫出藥貼，不可杜撰藥方。書中所載治法、方藥均為“正宗”之法，并多次告誡后人謹(jǐn)遵之，不可混亂妄投方藥。如在《拾遺癥》中言：“初起有表癥者便宜解表，有里癥者即與通利，潰后宜補(bǔ)托，久則宜收斂，此為一定治法?！?/p>